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【论文关键词】 连续硬膜外麻醉
【论文摘要】连续硬膜外麻醉是剖宫产手术中应用最广泛的麻醉方法，本文对我院近年采用连续硬膜外麻醉进行剖宫产手术400例的麻醉效果和存在问题进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
剖宫产产妇400例，年龄23~36岁，其中胎膜早破42例(10.50%)，臀位38例(9.50%)，前置胎盘22例(5.50%)，头盆不称58例(14.50%)，胎儿宫内窘迫52例(13.00%)，先兆子痫9例(2.25%)，骨盆狭窄畸形12例(3.00%)，再次剖宫产26例(6.50%)，其他141例(35.25%)。患者一般情况良好。
1.2 方法
术前常规肌注安定10mg，阿托品0.5mg。麻醉操作:所有患者均采用侧卧位，L2~3间隙垂直进针，向头端置入硬膜外导管4cm，麻醉药物为1.5%利多卡因与0.18%布比卡因的混合液(含1：20万肾上腺素)。首次用药10~15ml，用药后15min测得麻醉平面满意者开始手术;麻醉平面偏低者追加用药，但总量不超过20ml。切口上端疼痛者给予安定10mg和少量氯胺酮(用量25~1.0mg/kg)辅助麻醉，麻醉平面低于T10者用氯胺酮等维持麻醉(用量1.5~4mg/kg)。
2 结果
400例剖宫产中，麻醉平面上界在T4~5者17例(4.25%)、在T6~8者162例(40.50%)，均无痛，肌肉松弛良好，未辅助用药;麻醉平面上界在T9~10者100例(25.00%)，无疼痛感、肌肉松弛欠佳，未辅助用药;在T10偏下者117例(29.25%)，切口上端感觉疼痛、腹肌紧张，加用安定及少量氯胺酮;T11以下者4例(1.00%)，加用适量氯胺酮后完成手术，400例麻醉平面下界均满意。未辅助用药者共279例，占观察总数的69.75%，而辅助用药者121例，占30.25%。
400例中，182例(45.50%)剖宫产患者术中出现明显牵拉不适，94例(23.50%)出现血压下降，32例(8.00%)出现仰卧位低血压综合征等症状，经过适当处理后完成手术。
3 讨论
3.1 连续硬膜外麻醉的优点
本组400例剖宫产病例中，279例(69.75%)未用辅助药物顺利完成手术，117例仅辅以少量安定及氯胺酮，说明连续硬膜外麻醉具有止痛效果可靠，腹肌松弛良好，麻醉平面和血压较易控制等优点。同时该麻醉方法对胎儿呼吸循环无不良影响，可解除宫缩痛，对宫缩无明显抑制，肺部并发症少，术中易于观察和管理，设备要求不高，且费用低廉，因而成为产科剖宫产手术的首选麻醉方法。
3.2 存在的问题
本组400例出现较多的问题主要有麻醉不完全、血压下降、牵拉反应、仰卧位低血压综合征等，如果得不到及时处理就会给产妇带来痛苦，给手术操作带来困难，也会给胎儿带来不良影响。下面结合本文病例中观察到的主要问题加以讨论。
3.2.1 麻醉阻滞不全
常规硬膜外麻醉中95%的麻醉都可以达到完善的麻醉效果，但5%的患者可能出现阻滞不全，麻醉效果不完善[1]。阻滞不全的原因主要有：局麻药的浓度和容量不足，导管在硬膜外腔内扭曲或血块堵塞，导管前端在硬膜外腔内的位置不当，产妇侧卧抱膝困难，腰椎体屈曲不充分，麻醉师经验不足操作失误等。因此，工作中要认真操作，细心体会，不断积累经验，减少操作失误。置管顺畅无阻力，管腔内液体顺位引流畅快，通常可预测麻醉阻滞效果满意;反之则麻醉效果较差或失败[2]。
3.2.2 血压下降
本组病例中94例出现血压下降，血压下降的主要原因为：(1)交感神经节阻滞后，小动脉扩张肌松弛，毛细血管及小静脉舒张，回心血量减少;部分产妇胎儿娩出后子宫收缩不良，子宫出血较多;(3)术前患有先兆子痫，由于全身小动脉痉挛造成血压升高，当硬膜外麻醉后，血管扩张，出现血压下降。处理:对麻醉所致的外周血管扩张而引起的血压下降，主要采用扩容和血管收缩药。麻醉前首先开放上肢静脉，快速输入500ml液体，以减少血压下降，血管收缩剂选用对子宫血流量影响小的麻黄素。失血以补血为主[3]。经过这些对症处理，本组94例血压降低者均得到较好控制。
3.2.3 牵拉反应
交感干盆部由第1、2骶神经节发出，分布于盆腔和会阴脏器;副交感神经骶部副交感核发出节前纤维随骶神经2~4经行，分布于盆腔与会阴脏器[4]。当骶神经阻滞不全时，必然导致术中盆腔操作牵拉不适。连续硬膜外麻醉很难做到完善的骶神经阻滞，术中往往出现牵拉反应。本组病例中，有近半数的剖宫产患者术中有明显牵拉不适，术中辅以静脉注射度冷丁异丙嗪合剂，通过药物的镇静和抑制内脏牵拉反射作用，使反应减轻。
3.2.4 仰卧位低血压综合征
仰卧位低血压综合征也是本组病例中的常见症状，由于子宫(胎儿、羊水、胎盘)在仰卧位容易压迫孕妇下腔静脉，阻碍血流回心，使血压降低。本组仰卧低压综合征发生率为8.00%，多数人症状发生在仰卧后1~10min，有些患者术前已有症状，易于及时发现和处理，但更多的患者并无明显症状，只能在麻醉中根据患者出现的相应症状进行诊断和处理。其症状主要表现为头晕、面色苍白、恶心、呕吐、胸闷、出冷汗、打哈欠，检查血压降低、脉率加快等。因为孕妇增大的子宫大部分是呈右旋，而下腔静脉在脊柱前右侧，立即将右臀部垫高，使子宫左移，解除下腔静脉压迫，快速输液，综合处理，症状即可好转。笔者注意到，在手术麻醉穿刺成功注药后，常规将手术台左侧倾斜15°左右，对减少仰卧位低血压综合征的发生能有较好的预防效果。
【参考文献】
1 刘娟娟.小剂量氯胺酮在剖宫产中的应用.河南外科学杂志，2005，11：59-60.
2 李守莉，廖一陶.影响硬膜外麻醉效果的两个因素探讨.四川省卫生管理干部学院学报，2002，21(3)：174.
3 张兰梅，戴顺芳，潘丽莹.腰硬联合麻醉剖宫产术中低血压的预防和护理.现代医院，2005，5(8)：95.
4 魏绪庚，田素杰，石宝瑞.麻醉治疗学.北京：科学技术文献出版社，1998，170.
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