胎盘早剥的高危因素及围产儿结局
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【摘要】 目的探讨胎盘早剥的诱因、围产儿结局及早期诊治与预防。 方法本院1995年1月—2010年12月共收治孕妇分娩17726例，其中发生胎盘早剥125例，探讨各型胎盘早剥对围产儿的影响。结果妊娠期高血压疾病是导致胎盘早剥的主要诱因，占33.6%，与其他诱因比较，差异有显著性(P<0.05)。Ⅲ度胎盘早剥患者发生新生儿窒息25例，死胎6例，新生儿死亡3例，围产儿病死率占25%，与Ⅰ度及Ⅱ度胎盘早剥患者比较，差异有显著性(P<0.05)。 结论胎盘早剥的主要诱因是妊娠期高血压疾病，它对母婴危害极大，特别是重度胎盘早剥，应尽早诊断，尽快处理，以降低孕产妇的并发症及围产儿病死率。
【关键词】 胎盘早剥;新生儿窒息;新生儿死亡
胎盘早剥是妊娠晚期的严重并发症，具有起病急、发展快的特点，若处理不及时可威胁母儿生命，胎盘早剥的并发症及围生儿病死率随着病情加重而明显增加。
1资料与方法
1.1一般资料自1995年1月—2010年12月，共收治孕妇分娩17726例，其中发生胎盘早剥125例，发生率0.7%，初产妇91例，经产妇34例;孕妇年龄20~43岁;孕28周~36+6周40例，孕37周~42周85例。
1.2诊断及分类标准胎盘早剥的诊断及分类标准[1]：产前依据发病诱因、临床表现和超声诊断结果确诊，产后依据母体面发现血凝块及压迹等确诊。Ⅰ度：多见于分娩期,胎盘早剥面积小，患者常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。Ⅱ度：胎盘剥离面为胎盘面积的1/3左右，持续性腹痛、腰酸或腰背痛，无阴道流血或流血量不多。Ⅲ度：胎盘剥离面积超过胎盘面积1/2左右，患者出现恶心、面色苍白、呕吐、脉搏细数、四肢湿冷和血压下降等临床症状。若患者无凝血功能障碍属Ⅲa，有凝血功能障碍属Ⅲb。
1.3统计学处理采用SPSS10.0统计学软件，计数资料用卡方检验，以P<0.05为差异有显著性。
2结果
2.1胎盘早剥与诱因见表1。由表1 中可以看出，妊娠期高血压疾病是胎盘早剥发生的主要原因，占33.6%，与其他诱因比较，差异有显著性(P<0.05)。其次是各种引产，创伤占第三位。
2.2胎盘早剥产前B超诊断情况见表2。患者产前B超检查提示胎盘早剥72例，诊断阳性率为57.6%(72/125)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度胎盘早剥产前B超诊断阳性率比较差异有显著性(F=1.28，P<0.05)。
2.3胎盘早剥与围产儿结局见表3。根据胎盘早剥面积分类，比较围产儿病死率，胎盘早剥Ⅲ度围产儿病死率明显高于Ⅰ度、Ⅱ度胎盘早剥，三者差异有显著性(F=1.162， P<0.05)。表1125例胎盘早剥患者发病诱因调查结果表2125例胎盘早剥患者产前B超阳性诊断率的比较表3不同程度胎盘早剥与围产儿结局
3讨论
3.1胎盘早剥的病因近年来，胎盘早剥发生率国内平均为0.46%~2.1%[1]，国外报道为1%~2%[2]，可导致20%~60%围产儿死亡[3]，本组研究中胎盘早剥发生率占0.7%，围生儿死亡率为9.6%，与国内外文献报道相符。该病病因尚未阐明，可能病因包括孕妇血管病变、机械因素、宫内压力骤减和子宫动脉压突然升高等，迄今有遗传、易感、免疫反应不良、胎盘缺血、氧化应激等学说[4]。对该病比较公认的两种机制，一种是急性过程，因机械性因素[5],本文有38例外伤或羊水过多孕妇破膜时羊水流出过快，使宫内压骤减、子宫突然收缩，胎盘与子宫错位而剥离;另一种机制由慢性病变导致，如妊娠期高血压疾病时子宫血管发生痉挛，子宫蜕膜和子宫肌层血管发生急性动脉粥样硬化，管腔变窄，导致子宫螺旋小动脉、远端毛细血管缺血缺氧而发生梗死。在痉挛暂时松弛时。毛细血管又骤然充血导致底蜕膜出血，形成胎盘后血肿，引起胎盘早剥发生。本组由妊娠期高血压疾病导致的胎盘早剥占首位。妊娠期血管病变，必须警惕胎盘早剥[6]。
3.2胎盘早剥的早期诊断 早期诊断胎盘早剥是改善母婴预后的关键，胎盘早剥的典型症状和体征是持续腹痛及阴道流血，腹肌紧张或板状腹，宫缩无间歇，子宫压痛明显。若症状典型临床诊断不难，但对无明显诱因及症状者却容易漏诊。本文无诱因、无症状的胎盘早剥57例，为自然分娩后或剖宫产术中检查胎盘时才发现的，胎盘剥离面全部<1/3。另一原因就是胎盘附着于子宫后壁，剥离面小，使得症状不典型。B超检查是诊断胎盘早剥的'有效方法之一，但也存在一定的局限性[7]。本文125例行B超检查，仅72例提示胎盘早剥，漏诊率42.4%(53/125)。因此，不能过分依赖B超检查，还应结合临床及胎心监护。动态观察血红蛋白，持续胎心监护，可发现易漏诊的后壁大面积胎盘早剥。本文有68例胎盘早剥在胎心监护中发现胎心基线上升，较平直，无加速，甚至有晚期减速。
3.3胎盘早剥与围产儿结局本组资料中新生儿早产40例(32%)，新生儿窒息59例(47.2%)，死胎7例(5.6%)，新生儿死亡5例(4%)，围产儿病死率占9.6%。上述指标均显著高于同期住院分娩的发病率，且胎盘早剥时间越长、面积越大，围产儿结局越差，本资料显示胎盘早剥Ⅲ度围产儿病死率达25.0%，明显高于Ⅰ度、Ⅱ度胎盘早剥。及时正确处理胎盘早剥对改善围产儿结局至关重要。胎儿未娩出前，胎盘可能继续剥离，难以控制出血，持续时间越长病情越严重，并发凝血功能障碍等合并症的可能性越大。因此，一旦确诊，必须及时终止妊娠。(1)有胎儿宫内窘迫征象，需抢救胎儿者;(2)胎儿已死，产妇病情恶化，不能立即分娩者;(3)特别对Ⅱ、Ⅲ度胎盘早剥，估计不能在短时间内结束分娩者。均需立即行剖宫产结束分娩。
3.4胎盘早剥的预防定期正规产前检查是预防胎盘早剥的重要手段之一，存在高危因素的孕妇应及时治疗，必要时提前入院待产，严密观察产程与持续胎心监护，掌握缩宫素的使用指征，减少医源性胎盘早剥的发生，及时诊治重症胎盘早剥患者，以减少母儿死亡率，减少新生儿的严重后遗症。
【参考文献】
1乐杰.妇产科学.北京：人民卫生出版社，2008：114-116.
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