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癫痫病患者的药物治疗
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【摘要】虽然有过一次非诱发性癫痫发作的患者中，80%可能会再次发作(多数在一个月内，通常在一年之内)，但总的预后较好。仅有20%的人有连续性的终生残疾，10%的患者在以后的数年内可有偶尔的癫痫发作，50%的人通过治疗或甚至不用治疗就可进入长期的缓解。
【关键词】 抗癫痫药物 治疗 继发性癫痫
一 处方选择
1.单纯及复杂部分性发作、部分性发作继发全身性发作 一线药物用卡马西平，苯妥英钠，苯巴比妥/扑痫酮;二线药物选用地西泮，氯硝西泮和丙戊酸钠。
2.全身性发作 一线药物选用卡马西平，苯妥英钠，苯巴比妥/扑痫酮，丙戊酸钠;二线药物乙酰唑胺，氯硝西泮。
3.失神发作 一线药物选用乙琥胺和丙戊酸钠;二线药物乙酰唑胺，氯硝西泮。
4.强直性发作 一线药物选用卡马西平，苯妥英钠，苯巴比妥;二线药物选用氯硝西泮和丙戊酸钠。
5.失张力性和非典型失神发作 一线药物选用氯硝西泮和丙戊酸钠;二线药物用卡马西平，苯妥英钠，苯巴比妥/扑痫酮。
6.肌阵挛性发作 一线药物选用乙琥胺和丙戊酸钠，氯硝西泮;二线药物乙酰唑胺，硝西泮，苯妥英钠。
7.婴儿痉挛症 促肾上腺皮质激素(ACTH)，氯硝西泮。
二 抗惊厥药治疗的一般指导原则
1.保持简单化：癫痫通常是一种慢性病症。不能仅根据抗惊厥药的血液水平，不听患者的主诉，倾向于同时使用几种药物，从而引起治疗上的混乱。
2.大多数患者可用单一药物治疗而得到控制，抗惊厥药联合使用不会更有效，并常增加药物的毒性，产生意想不到且无法解释的抗惊厥药相互作用，必须对协同用药持谨慎态度，禁用同时使用多种抗癫痫药物。
3.除非在癫痫持续状态或非常频繁发作的紧急治疗，一般开始时应使用该药的较低剂量，在数周内缓慢增加至标准剂量。如果发作停止，不再增加剂量。如果仍旧存在，在数周或数月内继续缓慢增加用药直至发作停止或出现副作用，或剂量已达到安全极限。如果患者遵守医嘱(并检查了药物的血液浓度)，但癫痫发作仍然持续存在时，特别是出现了副作用，则在几周内减药和停止这种效果不佳的药物，而同时慢慢增加服用另一种抗惊厥药。必要时，在采用协同治疗前，可重复试用每一种一线抗惊厥药，以选用一种理想的药物。一般剂量改变后要稳定1～2周后再增加。在临床中部分性癫痫发作比原发性或继发性泛化发作更难控制。
4.不必在每次癫痫发作后增加剂量，而应长期注意与考虑其诱发因素，例如：精神紧张，不能连续遵医嘱用药等。
5.尽可能使用那些服用次数较少的药物，尤其是日间服药易被忘记或因为窘迫而不方便服药。最好使用晚间服用的药物。
6.避免用药剂量过大，尤其在联合用药时，因为它易于引起毒性作用并可能增加发作频率。
7.强调规律性用药的重要性，以估计药物效果和实际的副作用，提高药效，避免由于突然停药引起的撤药性癫痫发作。偶尔漏服不会有很大后果。
8.特殊药物的效果和副作用，对副作用的耐受程度，特殊剂量药物的血液水平，与剂量相关的副作用出现时的血药浓度以及癫痫控制时的血液水平，均有明显的个体差异。但部分可由于对血药浓度的不同测量和解释而引起。很低的血药浓度也可发生与剂量有关的副作用，但并不肯定必须有连续的癫痫发作。
9.对于联合用药或多年高剂量使用单一药物治疗的患者，尽可能每年检查一次血红蛋白(叶酸缺乏性贫血，如正常不会减弱对于癫痫发作的控制)、血钙和碱性磷酸酶(骨软化)。
10.儿童比成人用药剂量应相对较高，但老年人应用较低剂量。
11.要求患者保存记有癫痫发作和抗惊厥药剂量改变的记录，并记录每一次看病时医生要求用药及实际所用剂量。
12.如果出现无法解释的药物毒性，可考虑以下因素：
(1)剂量使用混乱。
(2)停止用药后重新遵医嘱服用。
(3)药物的相互作用(抗惊厥药代谢分解的抑制)。
(4)体重降低。
(5)药物使用的公式改变。
(6)肝肾功能或血浆蛋白改变。
13.药物副作用增加时，要详细了解患者的主诉，并根据临床状况确定用药，而不能完全仅依据血药浓度确定，有些人在很低的剂量和血药浓度时即可发生副作用。
14.联合用药时，如果两种或两种以上的抗惊厥药均无效，应重新考虑癫痫的诊断问题，患者是否为癔病发作而不是癫痫，或考虑手术，并尽可能慢地减少不使癫痫发作加重的药物。
15.如果癫痫发作持续存在或出现无法解释的频繁发作，应考虑以下因素：
(1)未严格遵医嘱或误解医嘱。
(2)吸收障碍(腹泻，胃切除术等)。
(3)体重增加。
(4)肝肾功能改变或血清蛋白改变。
(5)降低癫痫发作阈值的其他药物(如吩噻嗪)。
(6)药物的相互作用(如撤除了原来有抑制抗惊厥药代谢的药物)。
(7)改变药物公式。
(8)怀孕。
(9)进行性神经系统疾病。
(10)社会心理问题。
(11)触发因素(如紧张，酒精等)。
(12)癔症发作。
(13)癫痫诊断有错误。
(14)一过性黑蒙的其他原因，如晕厥(可能是卡马西平引起的)，偶尔为抗惊厥药毒性所致。
16.增加抗惊厥药之前，应重复检查治疗方案，药物公式，患者是否理解和遵从医嘱。
17.如患者健康状况不好，应考虑是否影响抗惊厥药的效果(如腹泻)，或其病情是否由于药物毒性而引起。
18.谨慎使用血药浓度，当癫痫发作已经控制时，不要强迫患者达到所谓的治疗范围或作为常规检查，它并不能代替其他有用指标，血药水平是血液中的药物总浓度，而有效的治疗部分，即未与血浆蛋白结合的部分，常占很小比例。因此，可以影响血浆蛋白浓度或结合力的因素，如药物(一些抗惊厥药)、怀孕或疾病均可以降低作为毒性指标的全血浓度的适用性。
药物的血浆水平可能有助于：
(1)证实患者已使用某种药物但未达到最佳剂量。
(2)证实药物毒性的临床印象，如果不只服用一种药品，可能说明哪一种药品是毒性根源。
(3)控制难治性癫痫发作。
(4)决定是否对已经高剂量使用的药物增加剂量。
(5)对于服用苯妥英钠的患者，药物的血浆水平更有意义。唾液中抗惊厥药水平可以最好地估计血液中游离的活性药物含量，但难以准确测量，不能广泛使用。
19.癫痫发作停止2年或2年以上，可考虑在几个月内慢慢撤除抗惊厥药，复发率在儿童为20%，成人为40%，是连续服药者的2倍。再次发作通常在撤药几个月内发生，它是决定治疗是否仍然必要以及副作用是否存在的唯一确切途径。撤药或复发后开始用药应取决于患者的感觉、工作等。在以下情况下很少复发。
(1)儿童期起病的癫痫(1岁以后)。
(2)短时间内少量的广泛性癫痫发作。
(3)非神经性的精神障碍。
(4)仅有失神性发作。
(5)撤药时脑电图正常。
(6)缓解时间延长。
(7)没有原发性脑损害。
参 考 文 献
[1]解学孔.癫痫病学.北京：人民卫生出版社，1995，469.
[2]温晓妮.109癫痫停药患者的用药分析.中华神经病学杂志，2005,(6):608-609.
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