“小病大医”的形成原因与解决之策
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摘 要：“小病大医”现象的形成源于市民的认知、利益的驱动、基层医疗机构技术水平的低下、落后的医保付费方式及医生自我保护心理。
要扭转“小病大医”局面，确保医疗保险事业持续健康发展，我们应该通过政策倾斜的方式引导参保人员尽可能到社区看病、加强对社区卫生服务中心的指导和管理、鼓励相互转诊、调整医保付费机制。
关键词：小病大医;医疗资源;相互转诊;医保付费机制
通过新医改，我国实现了全民医保的改革目标。
老百姓从医保制度改革中享受了很多实惠，对医保制度改革大加称赞。
但是我们也应看到近年来医保基金虽实现了高额积累，但在支付实践中，医保基金却面对诸多博弈：社保部门想让参保人多看病少花钱，医院则认为看好病，该花的钱就得花;患者可能认为花自己医保账户的钱理所当然，大病小病都要往大医院跑;大夫可能认为，反正病人有医保，可做可不做的检查都做做吧。
多方博弈的结果往往导致“小病大医”，最终造成医疗资源“过度使用”与“严重浪费”并存的现象。
因此，扭转“小病大医”局面，合理配置医疗资源，提高医疗保险基金的使用效率势在必行。
一、“小病大医”现象的主要表现
(一)无论病情轻重，病人就医主要流向大城市和大医院
患者总是愿意到大医院就诊，以致造成大医院内“人山人海”，而面向社区的中小医院及基层医疗机构却门可罗雀。
卫生部统计显示，2011年我国公立医院病床使用率为93.5%，其中三级医院105.2%，二级医院91.1%。
在农村三级医疗卫生服务网中，县医院病床使用率为87.1%;乡镇卫生院病床使用率为57.8%;社区卫生服务中心病床使用率为54.3%。
根据我们抽样调查，2012年1—10月份，某市三级医院门急诊386252人次，同比增长46.3%;住院人数28094人，同比增长24.7%;病床使用率达到125%。
但一些乡镇卫生院病床使用率却只有30%至40%。
(二)完全可以在门诊解决的一些小病患者却进行住院治疗，占着床位
我们在调查中发现，一些患大病想住院的患者排长队等候，而一些完全可以在门诊解决的小病患者却长期占着床位。
有些科室一大早每个病房都是满满当当，但到了上午11点以后，一些床位就已经空空荡荡，一些小病患者挂完水就回家了。
(三)一些医务人员提供过度医疗服务
如在医疗检查方面，用费用昂贵的高精尖技术取代简单方便的检查技术;在治疗过程中，用高档药品取代普通药品，用高级昂贵的技术材料取代普通安全的技术材料。
二、“小病大医”现象形成的主要理由
造成“小病大医”现象的理由主要来自以下方面。
(一)市民的认知理由
很多市民总是相信大医院的实力。
大家在看病的时候总是持有这样一个信念：“看病一定要看最好的医生，好医生都在大医院里”。
部分市民对基层医疗机构的认知度不足，对基层医疗机构的认同度也不够。
在对社区医院信任度理由的调查中，80%的受调查者都知道离家最近的社区医院的`位置，并认为社区医院服务意识不错，但是只有45%的人表示只会在感冒发烧等常见病的时候，选择到社区医院看病;30%的人觉得社区医院只适合去配药。
(二)经济利益的驱动
根据现有的医保制度，医保人员看门诊只能用个人账户部分，其余全部自费。
如果住院，则在自付一定的门槛费后，费用报销80%以上。
如果看病费用超过门槛费，一些人就要想方设法住院，这样才能减轻负担。
如，在调查中有1/3享受医保的患者表示在就诊时会考虑医保，并因此增加医疗开支。
当然，如果医务人员不提供方便，没有利益驱动，也不会放任小病大医。
另外，医务人员多开检查多开药，皆是为了获得更多的经济利益。
近七成的患者认为诊疗费用高居不下的理由在于医生有意要求做大量检查、有意开高价药、有意开大剂量的药。
(三)基层医疗机构技术水平相对低下
我国的优质医疗资源分配不均，80%以上的医疗资源集中在城市，其中优质医疗资源又都集中在城市的大医院里。
城乡之间的基本医疗服务差距也很大。
从医疗设施上看，全国仍有近10%的行政村没有卫生室，全社会每千人口医疗机构床位数为3.31张，而每千农业人口乡镇卫生院床位数仅为1.06张;从医师数量上看，城镇社区卫生服务中心平均拥有3.2个执业医师，而在村卫生室仅为0.12。
基层医院的设备相对落后、医生的技术力量较弱，药品种类相对较少。
(四)医保付费方式落后
我国的医保付费主要是按服务项目进行。
这是一种落后的医保付费方式。
即，医生做一个项目，医保就付一次费。
医生做得越多，获利就越多。
这种医保付费机制实质上是一种“浪费型医疗制度”，其弊端就是多用药多获利，多检查多获利，这必定导致过度医疗、小病大医等乱象，医疗费用不断攀升。
(五)医生自我保护心理作祟
通过普法教育和接受宣传，广大民众的法律意识增强，对医疗过程提出异议和由此产生的医疗纠纷也在明显增加[1]。
为了防止因工作过失而出现纠纷，医生往往采取各种方式在医疗过程中保护自己，这也是医生多开药多开检查，提供过度医疗服务的理由所在。
三、“小病大医”的负面效应
“小病大医”会造成以下不良后果。
(一)增加了患者看病的费用
病人不分疾病的轻重缓急，舍近求远去大医院看急诊，不仅延长了就诊时间，而且增加了看病的费用。
因为同样的病症，大医院的收费标准往往大大高于社区医疗机构。
如，急性阑尾炎住院治疗，一级医院费用不到3000元，三级医院却要5000多元。
(二)增加了医保基金的开支，加大了医保基金的支付压力
对于一些常规疾病，在三级医院住院治疗比一级医院住院治疗花费要大得多，这无形中增加了医保基金开支。
(三)更容易造成优质医疗资源的短缺
大病小病皆到大医院诊治，大医院疲于应付，医疗资源紧张，重症病人的救治将受到影响。
(四)社区医疗机构没有发挥应有的作用，浪费了医疗资源
社区医疗机构的设备利用率病床使用率长期低于60%，有的甚至低于30%，医疗资源没有得到充分合理利用。
而基层医疗机构留不住病人，医护人员实践经验就少，医术水平长期得不到提高，患者就更不信任基层，如此必定形成恶性循环。
四、消除“小病大医”现象的策略措施
为了提高医疗保险基金的使用效率，扭转“小病大医”局面，确保医疗保险事业持续健康发展，我们应采取以下措施。
(一)通过政策倾斜的方式引导参保人员尽可能到社区看病
可以采取提高社区医院看病报销比例，社区医院平价销售药品，提高三级医院的起付标准等措施。
如，安庆城镇职工医疗保险实施办法规定了一级及以下定点医疗机构、二级定点医疗机构、三级定点医疗机构、异地急诊转诊转院的起付标准分别为300、500、800和800元，“范围内费用”医疗保险支付比例，在职职工分别为93%、88%、86%和75%，退休人员为96%、91%、89%、80%。
其政策思路正是越到基层医疗机构，起付标准越低，医保报销比例越大，这些规定有利于引导参保人员尽可能到社区看病。
为了合理分流病人，可以考虑进一步拉开各级各类医院医保支付比例的差距。
(二)加强对社区卫生服务中心的指导和管理
社区卫生服务中心具有大医院无法比拟的优势，如贴近老百姓、诊疗方便快捷、可提供综合服务、价格便宜，所以，应尽量将符合政策的社区卫生服务中心列为城镇职工基本医疗保险定点机构。
另外，可以针对社区卫生服务中心工作人员学历较低、素质偏低、医疗技术水平不高等理由，进一步加强对他们的指导和培训。
具体措施为：一是建立公立医院与城乡基层医疗卫生机构之间纵向合作机制，引导一般诊疗下沉到基层。
通过采取签订长期合作协议等多种形式，鼓励大医院医生到基层出诊。
二是可以发挥大型医院的优势，在基层医院建立广泛的远程网络医疗培训服务平台。
三是积极鼓励基层医生到大医院进修、培训，提升基层医生的能力。
(三)实行相互转诊制度
政府可制定相关政策鼓励并引导一级医院与三级医院相互转诊，以合理分流病人。
如果经过一级医院的诊治后，由于一级医院技术水平较低、条件不足而转到上级医院诊治的住院病人，起付线与个人分段自付比例应按一级医院标准执行;而那些没有经过一级医院诊治，自行直接到三级医院诊治的病人，其起付线与个人分段自付比例应该按三级医院标准执行[2]。
医保机构与医院应协商确定平均住院天数的制约指标，并实行超标拒付政策，从而实现缩短病人在三级医院住院时间的目的，以促使病人在病情缓解后及时转一级医院康复或辅助治疗。
同时，对于部分诊疗项目特别是康复诊疗项目，不同级别医院个人自付比例应有区别，如一级医院个人自付比例可制定为20%，三级医院比例应确定的高些，可制定为90%，从而鼓励患者在病情缓解后及时转一级医院康复或辅助治疗。
(四)调整医保付费机制
转变按服务项目付费的方式，可参考北京市的做法，采取按病种付费方式。
也就是，某一种病，医保机构和医院谈判出一个价格，今后，凡是这种病，医保就以这个价格为基础，加权病人年龄、并发症的因素，来进行支付。
这种支付方式最大的好处是，能有效制约诊疗费用，因为过度诊疗的费用必须由医院来扛。
参考文献：
[1]郝进.过度医疗与医疗风险[J].当代医学，2005，(3)：46-47.
[2]周鹏翔，孙兆泉，石珊.小病大养导致医疗费用攀升[J].中国社会保障，2004，(11)：54-55.
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