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椎体成形术治疗高龄骨质疏松性脊柱骨折
随着社会的老龄化，高龄骨质疏松性脊柱骨折的发生率明显增多。
椎体成形术治疗高龄骨质疏松性脊柱骨折【1】
【摘要】 目的探讨经皮椎体成形术(PVP)治疗高龄骨质疏松性脊柱骨折的疗效和安全性。
方法对42例55椎76岁以上高龄骨质疏松性胸部或腰部脊柱压缩性骨折患者，在C型臂X线机引导下，采用经皮椎弓根穿刺方法注入骨水泥平均4.1 ml。
结果42例患者手术均顺利完成，无严重并发症。
随访3~6个月，腰背疼痛明显缓解，视觉模拟评分(VAS)评分由术前(8.4±1.8)分降至术后(2.3±1.2)分(P<0.05)，手术前后椎体前缘高度差异无统计学意义〔(18.3±2.1) mm vs. (19.8±1.8) mm,P>0.05〕。
结论PVP治疗高龄骨质疏松性脊柱骨折是安全有效的。
【关键词】 脊柱骨折;胸椎;腰椎;骨质疏松;经皮椎体成形术
经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty, PVP)和后凸成形术(percutaneous kyphoplasty, PKP)近年来被临床广泛应用于治疗骨质疏松性脊柱骨折、椎体血管瘤、转移瘤等疼痛性疾患[1-2]。
随着社会的老龄化，高龄骨质疏松性脊柱骨折的发生率明显增多[3]。
自2006年1月—2009年12月，我院采用PVP治疗76岁以上高龄骨质疏松性脊柱压缩性骨折42例55椎，取得良好疗效，报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料骨质疏松性脊柱压缩性骨折共42例，男17例，女25例。
年龄76~89岁，平均79.5岁。
均表现为顽固性腰背疼痛，不能负重行走，且保守治疗效果不佳。
跌倒或轻微外力作用12例，其余无明确的致伤原因。
疼痛持续时间0.5~9个月，平均3.2个月。
本组中单椎体骨折31例，两椎体骨折9例，三椎体骨折2例。
累及节段T9 1椎，T10 2椎，T11 4椎，T12 14椎，L1 19椎，L2 8椎，L3 5椎，L4 2椎。
X线检查示椎体楔形改变，CT、MRI确定伤椎后缘壁无缺损，6例行发射单光子计算机断层扫描仪(ECT)进一步确诊。
体格检查无相关神经系统阳性体征。
1.2材料采用凯利泰医疗科技有限公司提供的椎体成形器械包及含钡骨水泥。
1.3治疗方法全部病例均在局麻下进行手术。
俯卧位，腹部悬空。
C型臂X线机引导下经皮穿刺经椎弓根进入伤椎，在导针引导下置入直径约4.5 mm的中空工作套管，并通过C型臂X线机观察确保其位置及深度正确。
经工作套管将精细钻缓慢钻入达椎体1/2 处，取出精细钻，将适量的处于拉丝期的骨水泥注入椎体。
术毕抽出工作套管。
本组单个椎体注入骨水泥3.6~6.2 ml，平均4.1 ml。
术后平卧6 h，第2天腰围保护下下床活动。
1.4统计学处理用SPSS 12.0统计学软件进行数据分析,计量数据用±s表示，手术前后数据比较采用t检验，P<0.05认为差异有统计学意义。
2结果
42例患者手术均顺利完成，手术时间30~65 min，平均41 min。
出血量5~30 ml，平均11 ml。
术后24 h腰背疼痛明显缓解，36例疼痛即刻消失。
随访3~6个月，平均4.5个月,腰背疼痛情况采用视觉模拟评分(VAS)，由术前平均(8.4±1.8)分降至术后(2.3±1.2)分，手术前后差异有统计学意义(P<0.05)。
椎体前缘高度术前(18.3±2.1)mm，术后(19.8±1.8) mm，手术前后差异无统计学意义(P>0.05)。
本组42例未发生严重并发症。
1例穿刺时穿破椎弓根内壁，触及神经根，术中因局麻即刻发现，而纠正穿刺方向，术后2周神经根刺激症状缓解。
骨水泥少量渗漏至椎体前方及椎间隙各1例，无明显症状。
2例患者术中血压一过性降低。
无肺栓塞及死亡病例。
3讨论
骨质疏松的高龄患者，由于骨骼骨量丢失、骨显微结构异常，使椎体脆性增加，椎体的机械力学强度下降，在轻微的外伤或无明显诱因的情况下便可诱发椎体的压缩性骨折。
高龄患者常合并多种基础疾病，保守治疗容易导致肌肉萎缩，骨量进一步丢失，并诱发原有基础疾病发作或出现各种致命的并发症。
大量的临床研究证实，通过对椎体经皮穿刺灌注骨水泥加强椎体强度能达到迅速止痛、早期功能锻炼的目的[4-5] ，从而改善患者的生活质量，降低病死率。
经皮椎体成形术所以能迅速止痛，骨水泥除对骨折的椎体起固定作用外，在其聚合反应过程中释放的热量可以暂时达到70°C，并引起周围神经末梢的破坏[5]。
早期文献报道单椎体骨水泥注射量达到8~12 ml，近年来减少为3~6 ml。
Cotton等[4]应用椎体成形术治疗椎体压缩性骨折发现，充填程度小于50%的患者也能确切止痛，证实止痛效果与椎体充填程度无相关性。
Bouza等[5] 的近期研究证实，小剂量的骨水泥如腰段4.4 ml,胸腰段3.1 ml即可使受损的椎体恢复到骨折前的强度。
陈建宇等[1]分析了22例骨质疏松性压缩骨折，认为骨水泥注入量为3~8 ml,平均为6 ml,可取得良好疗效，其中以3~4 ml组的疗效最佳。
由于过量的骨水泥易引起渗漏而导致并发症的发生，因此在手术时应尽量使用小剂量骨水泥，且应使骨水泥分布均匀。
本组平均注入骨水泥4.1 ml,疗效满意。
高龄骨质疏松性脊柱骨折常为多发性，患者往往难以说清疼痛部位，有时棘突局部压痛点比较弥散，单靠压痛点确定病变部位显然不够。
此外，新鲜骨折与陈旧性骨折是以骨折后时间长短来界定的，但是相当一部分患者在就诊时很难确定骨折发生的准确时间，或者对于多发性椎体压缩骨折，也很难确定各个椎体骨折的具体时间，这样就对手术责任椎的选择造成一定困难。
事实上X线片上的骨折椎体不一定是惟一的致痛椎，如果单纯根据X线片上的骨折椎体进行穿刺，则有可能会遗漏其他责任椎，从而导致症状不缓解[6]。
MRI对椎体骨髓信号变化敏感，不仅能有效地鉴别椎体骨折的新鲜与陈旧，还能发现X线上无骨折征象的骨挫伤，从而进一步明确责任椎。
因此，MRI应作为高龄骨质疏松性脊柱骨折术前的常规检查。
并发症的防治除了术中仔细定位、准确穿刺外，骨水泥的灌注方法应用得当亦能减少骨水泥的渗漏。
骨质疏松性脊柱压缩性骨折，椎体多呈楔形改变，椎体后缘常是完整的;相反，椎体前缘骨皮质因压缩常有破损，骨水泥易在破损处漏出。
术中采用分次灌注方法，先将少量中晚期骨水泥先行灌注以堵塞缺损，使其凝固后再灌注拉丝期骨水泥，大大减少骨水泥的渗漏率。
与PKP相比，PVP治疗骨质疏松性脊柱压缩性骨折，椎体高度恢复有限，Cobb角改善较少，但其良好的止痛效果同样能满足高龄患者缓解疼痛、早期活动的愿望。
PVP治疗骨质疏松性脊柱压缩性骨折有一定渗漏率，但只要术前认真评估，术中仔细操作并采取相应的预防措施，防止骨水泥的渗漏也是可行的。
PVP手术时间比PKP缩短，对高龄患者来说，缩短了手术时间，也就增加了患者对手术的耐受能力，同时增加了手术的安全性。
总之，只要严格掌握手术指征，熟练手术操作程序，全程监测骨水泥注入时的分布情况，PVP治疗高龄骨质疏松性脊柱骨折仍是安全有效的。
【参考文献】
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[4]Cotton A, Dewatre F, Cortet B, et al. Percutaneous vertebroplasty for osteolytic metastases and myeloma: effects of the percentage of lesion filling and the leakage of methyl methacrylate at clinical follow-up [J]. Adiology, 1996, 200(2):525-529.
[5]Bouza C, López T, Magro A, et al. Efficacy and safety of balloon kyphoplasty in the treatment of vertebral compression fractures: a systematic review [J]. Eur Spine J, 2006, 15(7):1050-1067.
[6]申勇，任虎，张英泽，等.MRI对经皮椎体后凸成形术靶椎体的评估作用[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24(11):978-981.
椎体后凸成形术治疗骨质疏松性脊柱骨折的临床分析【2】
[摘要] 目的 探讨椎体后凸成形术治疗骨质疏松性脊柱骨折的临床效果。
方法 回顾性分析本院2010年2月～2013年2月收治的90例骨质疏松性脊柱骨折患者使用椎体后凸成形术治疗的临床资料。
结果 90例患者治疗的总有效率为96.7%;治疗前后的疼痛视觉模拟数字评分比较，差异有统计学意义(P<0.05);术后没有出现脊髓神经根受压以及并发症。
结论 椎体后凸成形术治疗骨质疏松性脊柱骨折临床效果显著，能够显著缓解患者的疼痛，值得广泛推广和使用。
[关键词] 椎体后凸成形术;骨质疏松性;脊柱骨折;临床疗效
骨质疏松性脊柱骨折是临床上较为常见的一种骨折类型，主要的发病人群为老年人，老年患者由于年龄较大，容易合并多种疾病，往往对于内固定手术治疗的耐受力较差[1]。
骨质疏松性脊柱骨折患者如果得不到及时有效的治疗，会增加临床致残率以及死亡率，对患者的身体健康和生活质量造成严重影响[2]。
本研究对本院收治的90例骨质疏松性脊柱骨折患者使用椎体后凸成形术治疗的临床资料进行回顾性分析，探讨椎体后凸成形术治疗骨质疏松性脊柱骨折的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2010年2月～2013年2月收治的90例骨质疏松性脊柱骨折患者，其中男性30例，女性60例，年龄55～78岁。
所有患者均经过X线片、MRI等检查确诊为骨质疏松性脊柱骨折，患者脊柱局部出现疼痛伴有活动受限制，排除有明显神经损伤症状的患者。
脊柱1椎体患者35例，脊柱2椎体患者40例，脊柱3椎体患者15例。
术前均经过X线片对后凸Cobb角和椎体的高度进行测定，使用疼痛视觉模拟数字评分方法对患者的疼痛程度进行评估。
1.2 方法
所有患者均给予椎体后凸成形术治疗，让患者在局部麻醉下接受手术治疗，取仰卧位，在左侧经过椎弓根入路，在C型臂X线机透视下经过正位和侧位确定伤椎的穿刺点，在椎弓根影的1/2位置定位，把椎弓根影外上缘定位为正位像，沿着椎弓根的方向进穿刺针直到椎体的后缘，保证针尖在正位像椎弓根影上壁中。
抽出内芯之后置入导针，指向近椎体的前缘1/3处，沿着导针置入扩张和工作套管，扩大导针针道，放置有内芯装置的骨水泥推注管，对骨道进行反复夯压，把锐利的骨折夯平。
再次把导针插入，根据椎体内导针的深度对可扩张球囊进行选择并置入，使侧位球囊在椎体的前下方，从后上往前下进行倾斜。
注入碘海醇注射液到球囊内，直到椎体复位满意，压力通常<300 psi(1 psi=6.895 kPa)。
把球囊取出，在持续X线的监视下把在团状期的骨水泥从工作通道往椎体内推注，骨水泥的推注量为1.5～7.5 ml，使用骨水泥推注管对骨水泥进行夯压直到其完全固化，避免出现工作通道逆流现象[3]。
操作完成后，针对多发性脊柱骨折患者使用C型臂X线机进行平移，对其他伤椎继续完成操作。
1.3 观察指标
临床疗效、不良反应;治疗前后疼痛视觉模拟数字评分、后凸Cobb角。
1.4 疗效评定
显效：临床症状和体征均显著改善，病变椎体恢复正常功能;有效：临床症状和体征有所缓解，病变的椎体功能有所改善;无效：临床症状和体征以及病变的椎体功能都没有改善[4]。
1.5 统计学方法
数据采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗的总有效率
显效48例，有效39例，无效3例，总有效率为96.7%。
2.2 患者治疗前后疼痛视觉模拟数字评分以及后凸Cobb角的比较
治疗后，疼痛视觉模拟数字评分以及后凸Cobb角与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。
表1 患者治疗前后疼痛视觉模拟数字评分以及后凸Cobb角的比较
与治疗前比较，*P<0.05
2.3 并发症发生情况
术后没有出现脊髓神经根受压以及严重并发症，通过X线片复查显示没有强化椎体高度丢失情况，未出现后凸Cobb角增大和相邻椎体骨折现象。
3 讨论
骨质疏松性脊柱骨折主要的发病人群为老年人，随着人口老龄化趋势的加剧，骨质疏松性脊柱的骨折率也随之升高[5]。
由于骨强度出现进行性下降状态，骨量丢失，患者的伤椎容易出现再次骨折以及其他椎体骨折现象，加重了患者的临床症状[6-7]。
骨质疏松性脊柱骨折对于内固定置入物很难进行握持，加上老年患者的耐受性较低，不适合给予手术治疗。
给予骨质疏松性脊柱骨折患者药物对症治疗以及卧床休息等治疗均达不到最佳的治疗效果，及时有效的治疗方案能够改善患者的预后，也是提高其临床治疗效果的关键。
随着医疗技术的不断发展，以椎体成形术为基础的椎体后凸成形术被广泛应用于临床治疗，其临床疗效显著。
椎体后凸成形术能够经过皮椎弓根的穿刺在塌陷终板的下方置入可扩张球囊，抬升终板能够恢复椎体的高度，矫正后凸畸形，在监测下注入骨水泥用于强化椎体，早期进行功能锻炼，缓解患者疼痛的症状[8]。
椎体在扩张的过程中因为球囊作用产生的空腔给骨水泥的注入提供了条件，能够减少渗漏，降低肺栓塞、脊髓损伤以及静脉栓塞等并发症发生，降低了手术风险性，弥补了椎体成形的缺点，提高了临床治疗效果。
骨质疏松性脊柱骨折有单个或者多个椎体，骨折发生的时期不同，选择的治疗方法也不同，并不是所有患者均使用椎体后凸成形术治疗，针对性地给予相应治疗才能达到理想的效果。
椎体后凸成形术对于单个椎体产生的矫正作用有限，对于邻椎间隙的高度和伤椎高度具有确切的效果，能够在不同程度上对脊柱的后凸畸形进行矫正。
骨水泥注入椎体中，能够锚固微小骨折，稳定椎体，诱导产生热量，破坏椎体感觉神经末梢，从而缓解疼痛。
椎体后凸成形术是经皮对病椎进行操作，通过注入含钡低黏度的骨水泥，促进病椎恢复到原来正常的生理高度，能够对患者病理性症状和体征起到显著的改善作用。
临床操作治疗的过程中对患者造成的创伤较小，减少了术中出血量，在C型臂X线机的透视下进行手术操作，提高了安全性。
本研究结果显示，90例骨质疏松性脊柱骨折患者经过治疗，总有效率为96.7%;治疗后，患者的疼痛视觉模拟数字评分以及后凸Cobb角与治疗前比较，差异有统计学意义;术后没有出现脊髓神经根受压以及严重并发症，通过X线片复查显示没有强化椎体高度丢失情况，没有出现后凸角增加和相邻椎体骨折现象，说明椎体后凸成形术治疗骨质疏松性脊柱骨折临床效果显著，能够显著缓解患者疼痛症状，降低不良反应的发生率，能够显著提高患者的生活质量，值得广泛推广和使用。
[参考文献]
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椎体成形术和后凸成形术治疗骨质疏松性脊柱骨折临床研究【3】
摘要：目的：探讨椎体成形术和后凸成形术治疗骨质疏松性脊柱骨折的临床疗效。
方法：选择来我院治疗的80例骨质疏松性脊柱骨折患者，随机均分成2组(n=40)，分别采用椎体成形术和后凸成形术治疗，进行回顾性对比分析。
结果： 2组患者治疗后均康复，没有术后并发症的发生。
利用后凸成形术治疗患者前柱高度(81.2±12.3)mm、中柱高度(83.5±12.6)mm以及活动能力评分(1.3±0.23)分等方面的疗效显著优于采用椎体成形术治疗的患者的(74.2±11.3)mm、(76.3±11.8)mm、(1.5±0.4)分，(P<0.05)。
结论：椎体成形术和后凸成形术治疗骨质疏松性脊柱骨折的临床效果均令人满意，但是后凸成形术有更显著的疗效。
关键词：椎体成形术;后凸成形术;骨质疏松性脊柱骨折
骨质疏松性脊柱骨折是临床骨科一种常见的疾病，主要的发病人群是老年人[1]。
老年人的骨质比较疏松，容易受到外界的撞击造成骨折[2]。
目前，临床上主要治疗骨质疏松性脊柱骨折的手段有椎体成形术和后凸成形术，这2种方法与传统的药物治疗比较有着较好的临床疗效。
本研究选取2012年6月～2013年6月到我院治疗骨质疏松性脊柱骨折的80例患者，观察椎体成形术和后凸成形术治疗骨质疏松性脊柱骨折的临床疗效。
现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年6月～2013年6月到我院治疗骨质疏松性脊柱骨折的80例患者，所有患者均经CT以及常规化检查被确诊为骨质疏松性脊柱骨折病症。
其中单椎体压缩骨折的有50例，双椎体压缩骨折的有23例，三椎体压缩骨折的有7例。
将患者随机均分成2组(n=40)，研究组和对照组。
研究组的40例患者中男23例，女17例，年龄为52～84岁，平均(64±3.30)岁，病程为25～122d;观察组的40例患者中男19例，女21例，年龄为50～85岁，平均(65±4.21)岁，病程大约为20～140d。
2组患者的患病症状均为在脊柱部位有疼痛感，不能碰触。
2组对象在性别、年龄、病程和病情上都没有显著差异，具有可对照性。
1.2 方法
对照组的患者采用椎体成形术治疗。
手术方案为首先对患者进行局部麻醉，在透视下确定双侧的进针的位置，做下标记。
然后在椎体的前1/3处进行穿刺，将空心的导管插入到穿刺的部位，并且在导管内注入造影剂，最后在确保没有造影剂外渗的情况下把经过特定比例混合的骨水泥粉末注入到损伤的椎体内，要根据椎体的部位调整注入的骨水泥的量[3-4]。
研究组的患者采用后凸成形术治疗，主要是运用球囊推入到建立好了的中空的通道里，然后在外界使用压力表，将造影剂注入到球囊里，球囊就会不断的扩张，对周围部位的骨质进行挤压，恢复到原先的高度。
在记录好压力和容量的数值后，将球囊和造影剂取出[5]。
2组患者治疗后均需进行术后的常规化的处理，避免产生感染和一些术后并发症。
1.3 观察指标
患者的前柱和中柱的高度需进行监测和记录，同时记录研究组和对照组患者使用疼痛药物的天数、患者的疼痛程度以及患者在术后的活动能力进行比较[6]。
患者的疼痛能力和活动能力均使用评分机制。
1.4 统计学方法
对本组研究的数据采用SPSS12.0统计软件进行分析。
正态计量资料采用“X±s ”表示，2 组正态计量数据的组间比较采用t检验;计数资料用例数(n)表示，计数资料组间率(%)的比较采用χ2检验;以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
研究组和对照组患者的术后疗效均令人满意。
2组患者椎体的高度恢复正常，并且没有发现有术后的副作用产生。
研究组和对照组患者的前柱和中柱高度的情况、疼痛药的使用天数和患者的疼痛程度等情况见表1。
可以看出，研究组患者在前柱高度、中柱高度以及活动能力评分等方面的疗效显著优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。
表1 2组患者术后治疗前后情况比较
3 讨论
骨质疏松性脊柱骨折是临床上常见的发生于老年患者的一种骨科疾病。
骨质疏松性脊柱骨折的临床症状主要是患者腰部和背部出现严重的疼痛，并且疼痛的程度不断加重同时脊柱出现部分的畸形[7]。
传统的治疗方法是让老年患者在卧病的情况下辅助药物进行治疗，但是临床疗效不明显，而且长期卧床缺少必要的锻炼导致老年人的骨质更加疏松，手足感到无力，并且心理积郁，影响了治疗效果[8]。
随着微创手术在临床上被广泛的运用，椎体成形术和后凸成形术也越来越多地运用到医学临床上治疗骨质疏松性脊柱骨折。
这2种手术方案均具有一般微创手术共同的优点，在治疗患者的过程中能够减轻患者的疼痛，避免产生不必要的副作用，提高患者的生活质量。
椎体成形术是在患者椎体的前1/3处进行穿刺。
然后利用空心导管注入造影剂和骨水泥粉末，有一定的临床疗效，但有研究显示[8]，后凸成形术的疗效要显著高于椎体成形术，主要是因为后凸成形术能够精准的透视并且定位，而且使用的是球囊灌注骨水泥粉末，不会造成外渗以及患者身体的不适，实际应用比较符合患者的需求。
总之，在医学临床上，运用椎体成形术和后凸成形术均能够使患者康复，但是后凸成形术的疗效更显著，适合推广使用。
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