安全事故调查报告

调查报告 时间:2018-03-06 我要投稿

  调查报告是对某一情况、某一事件、某一经验或问题,经过在实践中对其客观实际情况的调查了解。下面是小编整理的几篇关于事故的调查报告范文,希望对你有帮助。

  安全生产事故调查报告一

  一、事故经过

  2013年6月8日下午2点半左右,在二厂圆锥破检修时,发生一起安全事故,检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤,事故经过如下:13:30上班,加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子,经过水冷却,起吊部位为圆锥破挡料斗圈,此部件的重量约1.5T,其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点,周边只有5mm的间隙。

  钢丝绳无法插进,只能用钩子作为起吊工具,现场工作人员有:王见(现场指挥)、马振海、王海林(现场具体操作维修工),袁文仓、孟召青(现场检修辅助人员)。

  下午14:15,王见、马振海、王海林上到圆锥破上部,做好一切吊装准备,并开始起吊。

  王见拉手拉葫芦,马振海、王海林稳着物件。

  随着物件慢慢升高,由于挡料斗圈已经磨损,在起吊过程当中物件不平衡,出现了一边高一边低的现象,当提升高度达到0.6m时,挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm,然后,王海林(站在王见的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离,看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳,由于物件不平衡,插入木板的间隙不好确定。

  王海林将高端往下压,由于突然用力造成物件晃动过大,吊钩变形,挡料斗圈滑落。

  将王海林左手除拇指外的四个手指挤断,事故发生后,王见立即向公司领导打电话汇报情况,公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院,因伤势过重,骨

  科医院建议转承德266医院,并联系266医院修院长做好手术准备,患者到达后做了检查和妥善处理后,医院建议转北京积水潭医院,马上送王海林赶往北京,李华云总经理在积水潭医院等候,患者到后由于医院将手术安排在下半夜,李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术,到6月9日上午8:00手术完成。

  二、安全生产事故分析:

  2013年6月8日下午2点30分,在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故,根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过,事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落,将王海林四个手指剪断。

  事故发生后,王见立即上报叫车,伤者及时送往医院治疗。

  事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解情况。

  还原现场情况同王见所写经过一样,王见站在靠近门口位置,马振海在其左手边,王海林在其右手边位置,档料斗圈起吊时,未水平吊起,马振海这端低,王海林这端已经超过短头上沿有150毫米,王海林拇指在上四个手指在下双手往下压,由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙,在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子,档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切,结果出现这一起安全事故。

  事故分析如下:

  1、现场指挥人员在拉手拉葫芦,没有起到指挥作用和观察协调作用。

  2、对挡料斗圈磨损情况判断不准,没有充分考虑到起重过程的偏重问题,致使部件起吊后偏斜严重,为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。

  3、由于对起吊部件按压晃动,瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。

  4、检修前没有进行详细的方案论证。

  5、王海林为新招职工,对大型设备检修经验不足,虽然参加了县安监局组织的安全培训,但现场培训不足。

  6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。

  7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的责任。

  三、教训

  本次事故的教训是惨痛的,通过对本次事故的详细分析和研究,举一反三,得到以下教训:

  1、不管项目大小,都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。

  2、在安全三级教育过程当中,一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。

  3、现场指挥和安全监督不能流于形式,要真正起到作用。

  4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品,自制的工具、器具要经过检验方可使用。

  5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。

  6、施工过程中,相互提醒和相互保护严重不足。

  四、整改措施

  1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证,无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。

  录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。

  录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。

  培训后通过考试和技能测试合格后,方可上岗。

  现有人员每月安全培训不低于8课时。

  2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划,安全措施,保护措施,形成文字材料上报领导批准后,传达到每一个参与施工的人,所有人严格执行。

  每班工作必须进行班前班后会,要求参与施工的全体人员参加。

  3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察,对有可能发生的事故进行预测,制定出相关的预案和规避办法。

  4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查,合格后方可使用,材料、物资、工具按规定摆放,施工现场不得放置与施工无关的杂物,防止紧急情况时阻碍人员撤离。

  起重工具的采购必须有安检标志、合格证。

  5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员,严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作,严禁多人指挥和违章指挥。

  6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。

  施工过程中,安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

  7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患,制定整改措施,限期完成。

  8、施工现场要准备急救医药箱,矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆,以便紧急使用。

  9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。

  平泉县金宝矿业有限公司

  xx年x月x日

  安全生产事故调查报告二

  一、XX年—2012年全县煤矿事故情况

  XX年至2012年全县共发生各类煤矿生产安全事故25起,死亡31人,百万吨死亡率达8.86%,直接经济损失138.45万元。

  二、当前煤矿安全生产存在的主要问题

  当前煤矿安全生产存在的主要问题表现在以下几个方面:

  1、从事故类别分析,3年中共发生顶板事故23起,死亡了24人,分别占3年事故总数的 92%和77.4%;其中瓦斯事故是自1994年我县官沟煤矿发生瓦斯爆炸,12年后又一起重大的瓦斯爆炸。

  顶板事故突出,瓦斯事故再次发生,说明全县煤矿安全生产工作重点没有抓到位,预防顶板事故和瓦斯事故的措施没有到位。

  2、从事故的性质分析,3年25起事故均是责任事故,事故的发生都是由于企业人员“三违”造成的,说明我县煤矿行业从业人员安全教育滞后,安全素质普遍较低,自我防护意识较差,遵守安全生产法律法规的自觉性不强。

  3、从事故发生的原因分析,顶板事故发生的主要原因客观上由于全县煤矿基础条件差,井巷布局不合理,安全投入不够。

  主观上是由于工人在工作中支护不到位、或者是支护不及时造成的;有的是处理危岩时,措施、方法不合理造成的;有的是支护材料不合要求造成的。

  在瓦斯事故中存在的主要问题是瓦检员配备不足,责任心不强,检查不及时,没有及时跟班作业,井下电器有失爆现象;煤矿树枝状开采还未根本杜绝,通风状况还不是非常良好,瓦斯很容易产生突然集聚,造成瓦斯事故的发生。

  从分析来看,事故归根到底均是由于直接操作者不按照煤矿安全生产操作规程或者是企业没有制定切合实际的、详细的、科学的操作规程,致使从业人员有章不循或无章不循,企业的管理人员又严重不负责,加之本身基础条件差,致使事故多发。

  4、从事故发生的时间分析,25起事故当中,在上午10:30(含10:30)以前发生的仅有3起,而10:30以后发生的占22起,也就是说在企业现场管理人员要下班、或者已经下班、或者现场管理人员没有跟班作业致使安全生产事故发生。

  说明了企业的现场管理责任不落实,监督不到位,工人乘机违章操作。

  这也是我们总结、分析事故以前所忽视的。

  5、从事故发生的年度分析, 3年中以20

  XX年发生的事故最多,也就是在煤矿行业效益明显、抢生产、争利益的时候容易发生安全事故,说明了企业老板仍然存在着重生产、轻安全的老问题。

  三、对策措施

  1、进一步提高煤矿安全生产的认识,牢固树立安全第一的思想。

  煤矿安全生产关系到人民群众的生命财产安全,关系改革发展和社会稳定大局。

  搞好煤矿安全生产工作,切实保障人民群众的生命财产安全,体现了最广大人民群众的根本利益,反映了先进生产力的发展要求和先进文化的前进方向。

  做好安全生产工作是全面建设小康社会、统筹经济社会全面发展的重要内容,是实施可持续发展战略的组成部分,是政府履行社会管理职能的基本要求。

  全县各级各部门一定要把安全生产作为一项长期艰巨的任务,警钟长鸣,常抓不懈,克服厌战、麻痹、侥幸心理,从全面贯彻落实“xxxx”重要思想,维护人民群众生命财产安全的高度,从全面贯彻落实县的党的十一次会议精神和政府工作报告的高度,充分认识加强煤矿安全生产工作的重要意义和现实紧迫性,动员全社会力量,齐抓共管,全力推进。

  特别是各煤矿企业要牢固树立安全第一的思想,从安全生产的投入、教育培训、现场管理等各个方面入手,努力提高企业安全管理水平和员工素质,真正做到生产安全,减少伤亡事故的发生。

  2、坚决贯彻国家安监局5号令,努力提高煤矿安全生产水平。

  国家安监局5号令对煤矿安全生产基本条件做了明确的规定。

  我县煤矿由于大多开采的是极薄的煤层,井巷布局多数不合理,提升运输、开采、通风设备设施较为落后,虽通过去年停产整顿,但企业改变不大。

  为此,县煤炭、安监部门和产煤乡镇进一步加强煤矿安全监督管理,促进煤矿企业按照国家安监局5号令要求,进一步加大投入,全面改善企业的软、硬件设施,特别是在提升运输、通风、排水设备设施等方面要进一步加大投入,同时要坚决克服地方保护主义,对不符合条件的要坚决关停,从而努力改变企业安全生产的条件。

  3、狠抓安全培训,努力提高企业管理人员和从业人员的安全意识。

  当前从煤矿安全生产存在的问题来看,主要表现为企业的

  管理人员安全知识溃乏,在具体的安全生产管理中失误较多,不能够根据煤矿的实际情况做出具体的、科学的安排部署,而从业人员自身素质较低,自我防护意识较差,“三违”现象严重,为此做好企业管理人员和从业人员的安全培训显得尤为重要。

  一是县煤矿行业主管部门和安全生产综合监督管理部门要依法强化对生产经营单位的主要负责人和安全管理人员及特种作业人员的培训工作,强化对《安全生产法》等法律法规和煤矿安全生产规程的宣传教育,使取得资格和实际管理水平形成统一,真正提高煤矿管理人员的安全管理水平;二是煤矿企业自身要加强对从业人员的培训、教育,特别是要针对各自煤矿的实际情况按照操作规程逐条逐款培训到位,真正使工人既熟悉井下开拓布局情况,又真正能够做到遵章守纪,不违规操作,确保生产安全。

  从而降低伤亡事故的发生。

  4、严格各项制度的落实,降低伤亡事故的发生。

  安全生产责任重于泰山,要全力降低伤亡事故的发生,必须做到严格管理。

  我们既要认真总结近年来煤矿安全生产上取得成功经验,更要看到我们薄弱环节,特别是在制度的落实上还存在着差距,为此要抓好(1)企业要进一步针对煤矿的实际制定和完善煤矿采掘作业规程,并且按照规程要求切实加强有关管理人员的责任,真正按照规程操作。

  (2)每一个生产企业都要按照有关的法律法规制定和落实各项规章制度,真正做到“日监测、周报告、月分析”,即“日监测”:每天企业现场管理人员对每一个生产环节、每一时段生产过程都要做到监测管理,及时发现和纠正各种违章行为,同时保证做到工人不出井、管理人员不下班。

  改变以前管理人员只上半天班,或者不跟班作业的问题。

  同时对每天的工作情况都要做到有书面记载,并报告有关矿领导。

  “周报告”:主管安全生产的副矿长要将每一周的工作情况及时梳理、总结,并报告给矿长以及有关的主管部门和乡镇人民政府。

  “月分析”:就是企业矿长每月要召集有关的人员对当月安全生产情况进行认真的分析,对存在的问题提出整改的意见,并安排下月工作,真正做到安全生产胸中有数。

  (3)建立严格安全检查制度,全力整改安全隐患。

  一方面企业自身要重视安全生产,不仅要加强安全生产的硬件设备投入,更要抓好日常安全生产的检查,特别是对井下采掘碛头、盲巷、废巷的通风瓦斯管理,对井下运输大巷、工作面的支护管理危岩的处理对水灾的预兆等都要严格的进行检查,制定好严密防范措施,确保生产安全。

  另一方面县级有关部门,特别是煤炭局片区负责人和产煤乡镇人民政府要加强对煤矿的日常安全检查,重点检查企业的采掘作业规程是否合理、通风设备设施是否完善、井下现场管理人员是否到位、特种作业人员是否配齐配足、各项规章制度是否建立和完善、安全生产预案是否制定、井下的开采布局是否合理,发现问题及时纠正,对重大隐患制定专人负责的预案,确保隐患整改及时,从而促进煤矿安全生产水平的提高。

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  (一) 工程名称、建设规模、建设地点、工期,项目法人、主管部门及负责人电话;

  (二) 事故发生的时间、地点、工程部位以及相应的参建单位名称;

  (三) 事故发生的简要经过、伤亡人数和直接经济损失的初步估计;

  (四) 事故发生原因初步分析;

  (五) 事故发生后采取的措施及事故控制情况;

  (六) 事故报告单位、负责人及联系方式。

  建设主管部门接到报告后,应会同相关部门组成事故调查组,首先应听取建设、勘察,设计、监理单位的汇报和分析。

  由于各参建单位的相互制约作用,可以更加有利于揭示事故真相。

  在此基础上,再进行全面的调查取证。

  这种调查决不应就事论事,而要从全局整体出发,逐项调查。

  主要有以下几个方面:

  一,程序方面:从立项,规划,设计,报建,招标,施工图审查,地质灾害评估,环境影响评估,消防安全评估,开工报告,施工组织设计审查,等等,在各道程序关卡上是否办理了相关手续?手续是否合法齐全?

  二,组织方面:各参建单位是否具有相应的资质资格?相关人员是否有相应的资质证书和上岗证书?证书是否合法有效?现场相关人员是否齐全在岗?是否有相应的管理制度?制度是否得到有效贯彻执行?

  三,实体方面:所采用的是什么设计、施工、监理规范?结构设计,施工组织设计,监理大纲所采用的参数是否齐全适当?是否与实际情况相符?实施过程中是否严格按照规范和方案、计划执行?是否按期进行各项观测?是否发现异常并发出警报?

  四, 其他方面:包括气象异常和其他外部干扰情况。

  在全面了解情况之后,才能发现问题。

  在这个基础上才能分析出事故的直接原因,间接原因,主观原因,客观原因,以及事故隐患和管理漏洞。

  对事故性质(责任事故或非责任事故)应做出判定;对事故工程应做出报废,返工,修理,补强等处理意见,同时分清各单位和相关人员的责任。

  如果发现有刑事犯罪,应立即移送司法机关。

  调查报告出台前还应当由建设单位,勘察单位,施工单位,监理单位讨论,如有不同意见,应当加以说明。

  这样写出来的调查报告才能有根有据,有理合法。

  事故调查报告的主要内容有:

  一、背景信息,包括:事故单位的基本情况、事故发生的时间与地点、涉及到的人员及其他情况、职工伤亡事故登记表、操作人员及证人、事故应急救援情况;二、事故描述,包括:事故发生的顺序,破坏的程度、人员伤亡及经济损失情况、事故的类型、事故的性质、承载物或能量;三、事故原因,包括直接原因和间接原因;四、事故教训和预防同类事故重复发生的建议,包括立即采取的措施以及长期的行动规划;五、对事故责任人的处理建议;六、事故调查组的成员名单;七、其他需要说明的事项。

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