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肺癌放射治疗
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肺癌放射治疗【1】
【摘要】目的：探讨肺癌患者放射治疗方法效果。
方法：对60例肺癌患者放射治疗的方法资料进行分析。
结果：经治疗显著改善46例，部分改善13例，无改善1例，改善率98.3%。
结论：肿瘤局部控制率高、放射反应小等优点。
【关键词】放射治疗;肺癌
原发于支气管黏膜和肺泡的恶性肿瘤称原发性支气管肿瘤简称肺癌。
不包括气管癌及转移性肺癌。
治疗前积极治疗患者的并发症，放疗期间应加强支持治疗措施，积极处理放射反应，以帮助患者顺利完成放疗[1]。
我院2012～2013年对肺癌病放射疗效显著，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料 本组收治的肺癌病60例，男46例、女12例，年龄40～76岁，平均年龄65岁。
经临床影像和组织细胞学检查确诊为肺癌。
病理分类：鳞癌26例，腺癌 13例，小细胞未分化癌14例，大细胞未分化癌7例。
1.2 方法
1.2.1治疗前准备 治疗前应有完整的诊断、分期、患者一般状况的资料，并及时处理相应的合并症，如糖尿病、肺炎、肝肾功能异常、高血压等。
1.2.2放射剂量 非小细胞肺癌，根治剂量通常为：鳞癌55～65 Gy/6～7周;腺癌60～70 Gy/6～8周、术前放疗或亚临床处治疗剂量可控制在35～45 Gy/3～4周。
肺野内实质性肿瘤实际受照剂量比软组织中的肿瘤照射剂量大10%～20%(因射线经过的肺组织厚度不同而变)，临床上应特别注意。
近年来也有采用48 Gy/4次/4天治疗早期非小细胞肺癌的报道。
小细胞肺癌，以往认为小细胞肺癌的合适剂量为45～50 Gy，超分割放疗或高剂量常规分割放疗，1.5 Gy，每天2次的超分割放疗同步化疗的5年生存率为26%。
CALGB 8837的研究发现常规分割70 Gy合并化疗的6年生存率高于30%。
1.2.3射线选择 适合的射线选择应根据肿瘤的大小及其在肺内的位置而定，对巨大且贴近胸壁的肿瘤，用相对斜野照射时，15 MV以下X射线，因其70%剂量区可大于野间距的1/2，故剂量分布明显优于10 MV以下的X射线。
对位于肺内位置深、体积小的肿瘤，射线能量则不宜选择太高，以免在肿瘤表面形成二次剂量建成区会影响肿瘤的受照剂量。
1.2.4三维适形和调强放射治疗 定位CT的扫描范围上界为环甲膜，下界为肝下缘。
GTV应在肺窗勾画，包括肺癌原发灶、短径大于1.0厘米的淋巴结。
鳞癌CTV为GTV外放6毫米，腺癌需外放8毫米。
并发肺不张患者应事先进行葡萄糖代谢显像，以准确确定GTV的范围、减少正常肺体积的受照射剂量。
2 结果
显著改善46例，部分改善13例，无改善1例，改善率98.3%。
3 讨论
肺癌的早期症状不明显，无特异性，早期诊断率低，各种不同病理类型肺癌的生物学行为相差颇大，近年来的疗效有所提高。
非小细胞肺癌的治疗原则接受50～60 Gy/5～10次/1～2周立体定向放疗，其中18例在立体定向放疗之前接受常规放疗40～60 Gy/20～23次/4～6周的常规放疗。
术前化疗能够提高患者生存率。
多项随机研究标明手术切净的仅有肺门淋巴结转移的患者不需要术后放疗、术后放化疗，术后放疗会使2年生存率由55%降至48%;但纵隔淋巴结转移的患者可以考虑术后放疗。
Ⅳ期病例都有转移[2]。
对于有症状的脑转移、骨转移患者应首选放疗，尽快缓解患者症状，然后化疗;对于无症状的患者应首选化疗，适当辅以小范围的姑息放疗。
小细胞肺癌的治疗原则，局限期20世纪70年代的随机研究证明局限期小细胞肺癌的放疗疗效优于手术，放疗的5年生存率为4%，手术组为1%(并且这一例也是起初选择手术，后来改为放疗);局限期小细胞肺癌的治疗原则是：首选放化综合治疗，其疗效优于单纯放疗，也优于单纯化疗。
局限期小细胞肺癌患者能耐受该方案足量化疗和同步50～60 Gy放疗;化疗期间早加放疗优于晚加放疗;化疗后放疗的照射范围以化疗后的病变范围为主;放化疗后胸部完全缓解的患者应接受全脑预防性照射，荟萃分析表明脑预防照射把3年生存率提高5.4%。
广泛期以化疗为主，配合放疗可以较快缓解症状，提高患者生活质量。
数十年来最基本的照射方法是每周治疗5天，每天照射1次，每次照射1.8～2 Gy。
对非小细胞肺癌的局部有效率大约30 %～40%。
近年来基于对肺组织属于放射迟反应组织的认识，有的单位采用减少每次照射剂量，增加照射次数，总疗程时间不变，总剂量增加的超分割射照方法，旨在保护肺组织免受过分损伤的前提下，提高肿瘤受照剂量。
通常采用每周治疗5天，每天照射2～3次，间隔4～6小时，每次照射1.1～1.2 Gy，该方法早期放射反应比常规分割重[3]。
加速超分割照射主要是期望通过缩短疗程时间，克服分割放疗期间肿瘤细胞的再增殖，而又不增加正常组织的后期反应。
方法是减少每次照射剂量，增加照射次数，并缩短疗程时间，增加总剂量，称为加速超分割照射。
例如采用每周治疗5 d，每天大野照射2次，间隔8小时，其间针对肿瘤灶局部补充小野照射1次，每次各1.1 Gy。
分段照射在疗程中休息一段时间，一般为2～3周;意在便于减轻前一阶段的急性放射反应或中间插入化疗。
但若仍按常规分割，则疗程时间延长，故放疗进度或总量应作适当调整，才不致降低生物效应。
大剂量少分割照射对旨在缓解症状、减轻痛苦的姑息治疗病例，可采用每次照射3～5 Gy，每周2～3次，个别情况下可1次给予10 Gy，每周1次，2～3次结束，以减少往返搬动病人的负担。
也可用于术前放疗。
【参考文献】
[1] 殷蔚伯，谷铣之主编.肿瘤放射治疗学.第3版.北京：中国协和医科大学出版社，2002.1107-1111.
[2] 马胜林.早期非小细胞肺癌的单纯放射治疗.中国癌症杂志，2005，15：224-227.
[3] 殷蔚伯，谷铣之.肿瘤放射治疗学.北京：中国协和医科大学出版社，2002，1092-1095.
局部晚期肺癌患者的放射治疗进展【2】
摘要：目的：探讨近年来放射手段应用于局部晚期肺癌的治疗进展，局部晚期非小细胞肺癌包括正电子发射断层扫描(PET)在勾画靶区和分期中的应用、调强适形放射治疗(IMRT)、三维适形放射治疗(3D-CRT)、超高放射线(HLET)及呼吸门控技术放射治疗;局部小细胞肺癌包括掌握治疗的时机，放射治疗的分割方式和剂量、预防性脑照射、照射靶区方法，使局部晚期肺癌治疗取得了一定成果，提高了患者生命质量。
关键词：局部晚期肺癌 放射治疗 进展
肺癌为在世界范围内严重对人类健康造成威胁的最常见的恶性肿瘤，据统计显示，2003年在美国癌症死亡的总人数中，肺癌分别占女性(25%)与男性(31%)。
在癌症死亡人数之首[1]。
因患者在就诊时大部分已属于肺癌晚期，治疗效果不佳，1998年Naruke等报道采用外科治疗局部晚期肺癌5年的生存率仅为5%[2]，主要认为局部晚期肺癌侵及邻近的器官不适合采用手术治疗，且扩大切除会导致较高的死亡率和并发症的发生，使实施完全性切除的可能性不大。
对于不能进行手术治疗的局部晚期肺癌，一般已发展到肺癌Ⅲ期[3]，其中大多数为非小细胞肺癌(NSCLC)，约为总数的75%-80%，小细胞肺癌(SCLC)约占16%-20%，在诊断明确时往往已有远处转移，近年来，小细胞肺癌与非小细胞肺癌在全身化疗消除远处转移灶后，采用放射治疗已取得了综合性的进展，延长了患者的生存时间，降低了复发率，故针对患者具体病情选用放射方法，选对放疗进行的时间，剂量和顺序，对预后和治疗效果有着重要的意义。
1非小细胞肺癌的放射治疗进展
有报道显示，约64.3%非小细胞肺癌的患者在治疗时需要接受放疗[4]。
近年来放射治疗也取得了巨大的进步，采用正电子发射断层扫描(PET)进行对治疗靶区的勾画、分期及诊断，调强适形放疗(IMRT)、三维适形放疗(3D-CRT)及超高能射线放疗(HLET)使放射治疗的增效比有明显提高，其中可以加强对呼吸运动的跟踪及控制，对治疗效果有一定的改善作用，现就具体方法综述如下。
1.1 PET-CT所发挥的指导作用
正电子发射断层扫描(PET)确定肿瘤的原理主要是根据正常与恶性细胞间糖代谢的不同，利用放射性核素标记来进行显像，可反映出体内的代谢状况，提供的功能图像一般质量较高，但在空间结构的分辨能力上效果并不十分理想。
所采用的PET-CT是借助CT提供的高质量解剖，再结合PET的显示作用，可具备高度特异性和敏感性，来识别肿瘤病灶，是一种复合性成像的装置。
在非小细胞肺癌治疗的过程中，PET-CT能发现较多的肿瘤远处转移和外部侵犯，对肿瘤的边界和体积更能准确的定位和评估，对肺不张和肿瘤可以做到正确区分，能把计划靶区更为准确的勾画出来，并可对转移性淋巴结做出精确判定。
可通过合理的具有根治性的放疗、化疗后，提高患者的生存率，对放射治疗的效果也能做出检测，有学者研究发现，22%的患者发现有转移淋巴癌，范围在距离原发灶5cm处，55%的患者需对放射治疗的计划进行改 变，23%的患者由根治性转为姑息性放疗。
有报道还指出，采用PET-CT对计划靶区检查和CT对计划靶区的检查存在差异，有患者PET-CT计划靶区大于CT的计划靶区，其原因是患者远出处出转移淋巴结，有患者出现PET-CT的计划靶区小于CT的计划靶区，其原因是因为脊髓或心脏超过耐受力或是肺不张。
因放疗后组织一般会形成瘢痕组织、坏死或是纤维化，在预后和疗效的判断上，CT、MRI等都很难对肿瘤的复发和残存在形态学上做出鉴别，而PET-CT可利用坏死纤维化组织代谢低和肿瘤组织代谢旺盛等特点，做出比较明确的鉴别诊断。
1.2 3D-CRT与IMRT的应用
医学影像学与计算机技术在科技发展迅速的现代正在广泛开展和应用，其中调强适形(IMRT)和三维适形(3D-CRT)具备了适形放疗技术的特点便衍生出来，其优越分布的方式为正常组织是低剂量，肿瘤区域是高剂量的特点，3D-CRT技术在非小细胞肺癌的治疗中已经得到重视和应用，可以预防和预测放射性肺炎的发生。
Rosenzweig[5]等研究表明局部晚期小细胞肺癌在术后IMRT的治疗与3D-CRT和二维的技术剂量结果做对比，IMRT可使肺组织与心脏的体积剂量显著降低，可显著降低平均剂量，并且能对靶区的剂量进行更好的分布，有学者研究在用IMRT治疗的非小细胞肺癌的59例患者中，因患者本身受是否有过放疗史和肺功能自身的原因，或者受肿瘤紧邻的重要结构与肿瘤的范围影响，合剂量因体积的限制及其它相关的因素，造成不能使用常规的技术。
采用中位剂量63Gy，其中6个月的局部控制率和总生存率分别为82%和47%，按计划使冶疗得已完成的患者有84.8%例，研究表明，对于局部晚期肺癌治疗难度在较高水平的人群，应优先选用IMRT，虽远期的效果还在进一步的验证，但仍可用于非小细胞肺癌的临床试验。
IMRT虽然对一部分非小细胞肺癌的患者在剂量上能够体现出一些优势，在进行冶疗的过程中有不确定的因素存在，临床上，要做好对病例的选择，IMRT对肿瘤靶区贴进食管和有纵隔淋巴结肿大的患者能起到作用，IMRT使正常肺组织可以接受低剂量的放疗体积增加，在应用时通过采用射线的高利用率和减少照射野的LMRT技术来完成。
1.3 HLET在临床工作中的应用
近20年来，放射治疗的技术和设备在不断的飞速发展，采用放射线对肿瘤进行治疗的方法已经有100多年的历史了，从60Co到电子兆伏级的加速器，提高了放射治疗肿瘤的可操作性和精确度，虽然设计在不断改进，但仍有不完美之处。
兆伏级的电子和光子射线在射入机体组织时，肿瘤获得的剂量要低于肿瘤前方组织的受量，但在肿瘤的后方组织受到的剂量还很高，在避开肿瘤周围正常的器官组织中，有难达到满意的效果，如器官、肾、脑、腮腺、脑干、膀胱和直肠等重要器官，对肿瘤靶区所需的照射剂量无法提高，会引起远期和近期的后遗症和并发症。
但质子射线的研究进展把上述的问题得以解决，侧向散射小、能量较大是质子的物理学特点，其特点还包括在人体组织进入质子束时，会有一个急剧上升的Bragg峰在一定深度产生，而在峰形成之前，峰后面的能量可骤降为零，是一个低平坦段。
因此，使不同深度和大小的肿瘤正好包绕在高量区内，其方法为扩大峰的宽度和对能量进行不同的调节[6]。
用质子对非小细胞肺癌冶疗产生效果的机理为质子可以降低对肺和纵隔的放射性损伤，并能安全提高照射的剂量，但因HLET设备较为昂贵，还未普及应用。
1.4 追踪技术和呼吸运动的控制
近年来精确放疗实施还表现在定位、计划和治疗上的精确精度控制，因对各阶段随机误差要求较高，在肺癌的放疗中，应对呼吸运动做好控制，可通过呼吸门控技术与呼吸同步追踪技术与控制呼吸运动等来解决。
呼吸门控的具体实施需要呼吸门控的相关软、硬件和呼吸监控系统。
有试验显示，将金属的标志置于患者体表或植入肿瘤内部，让患者自由呼吸在治疗的过程中，同时用呼吸探测装置从多个方向进行对标记物监测，在出现相同的呼吸振幅或相同的呼吸时相时，呼吸运度越过了其限定的范围，照射便会自动停止。
呼吸控制包括深吸气时呼吸控制和主动呼吸控制技术。
主动呼吸控制技术的装置是两对流出量的活瓣和监视器组成，肺活量的变化经计算机处理后可显示。
有学者认为应用电子射野摄像系统观察患者后发现，患者在经过呼吸训练冶疗后，头脚、前后、左右肿瘤平均的最大位移是2.4mm,.1.4mm和1.3mm，低于自由呼吸时的肿瘤位移，但此种方法患者耐受度一般不高。
呼吸同步追踪技术有较好的依从性，治疗更准确，其中，采用四维放疗的技术属于其中一种，四维放疗可对正常器官和肿瘤的位移做出侧量，并进行追踪修正，可在冶疗的过程中使呼吸周期的信号获得同步的数据，并能获得肿瘤影像。
2非小细胞肺癌的放射治疗进展
小细胞肺癌约占新发肺癌的16-20%，是一种具有较高恶性程度的肿瘤，特点为倍增的时间短，生长的分数高，在病情得以诊断时往往已发生转移，非小细胞肺癌对放、化疗都有高度敏感性，但在临床试验中并没有治愈的有效方法，患者会有转移或复发的情形，在一次一线治疗后，中位的生存期为16-24个月。
小细胞肺部的局限期是指病变位于纵隔及锁骨上淋巴结和一侧的胸腔内，并且可以在放射治疗中被纳入，并没有明显的声带麻痹、深静脉压迫和胸腔积液。
小细胞肺癌的患者中有30%的患者属于局限期，先用全身化疗把远处的小转移灶消灭，联合局部的放射治疗，使患者的生命时间得以延长，局部的复发率有明显降低。
故在对局限性小细胞肺癌的治疗中，积极的把放疗参于的时机，剂量，顺序和照射靶区，分割方式等把计划制定出最优良的措施，对局部小细胞肺癌还是比较安全的，预后和治疗效果都获得满意。
3讨论
对于局部晚期肺癌的患者，放射治疗为传统的治疗手段，2年的生存率为10%-15%，50%的患者在1年内死亡，远处转移和复发为其治疗失败的原因，近年来，应用放射治疗使转多率和复发率将低，对局部晚期肺癌的患者提高了其生存率[7]，特别是适形放射具备的一定优点，包括对靶区的照射总剂量明显提高，减少了对周围正常器官和组织的照射，使正常组织的后期和近期并发症降低，在使肿瘤剂量增加的同时使正常组织接受的照射剂量减少，可迅速缓解患者的症状，使肿瘤细胞有效消除。
综上，放射治疗应用于非小细胞癌的治疗取得了很大的进展，可做到精确放疗的IMRT和3D-CRT技术，并能对呼吸控制和跟踪，保证了治疗的精确度。
但目前，非小细胞肺癌的IMRT、HLET射线应用和呼吸门控技术在发挥作用的同时，仍需进一步的研究。
在小细胞肺癌的放射治疗中，Ⅲ期临床试验结果为，采取化放疗同步治疗的方法，对患者的愈后有一定的重要性，但仍要对患者进行随机对照，患者的年龄，身体状况都和肿瘤的生存率和复发率有一定关系，针对不同的患者做出个体化的治疗方案，掌握治疗的时机，放射治疗的分割方式和剂量、预防性脑照射、照射靶区方法，使局部晚期肺癌治疗取得了一定成果，提高了患者的生存质量和生存率，降低了死亡率，不良反应小，并发症少，为局部晚期肺癌的有效治疗方法。
参考文献：
[1] Jemal A.Murray T , Samuels A , et al . Cancer statistics 2003[J].CA Cancer J Clin,2003,53:5.
[2] NaRUKE T ,Goya T, Tsuchiya R,et al .Prognosis and survival in resected lung carcinoma based on the new international staging system[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1998,96:440.
[3] 唐劲天，朱京丽，洛小林.局部晚期肺癌非手术治疗的进展[J].中华放射肿瘤学杂志，2009,12.9(4)：277-288.
[4] Tyldesley S , Boyd C ,Schiclzek,et al . Estimating the need for radiotherapy for lung cancer:an evidence-based, epidemiologic approach [J]. Int J radiat Oncol Biol Phys,2001,49(4):973-985.
[5] Rosenzweig K , Gupta V, Jackson A, et al. Intensity modulated post-operative radiation therapy for locally advanced non-small cell lung cancer[J]. Lung Cancer,2005.49(Suppl 2):S52(0-152).
[6] 胡逸民.质子放射治疗的物理学基础[A].唐劲天，蔡伟明，曾逖闻.肿瘤质子放射治疗学[M].北京：中国医药科技出版社，2004.24-26.
[7] 高东.40例局部晚期肺癌同期放化疗与化疗疗效对比[J].临床肺科杂志，2010，3.15(3)：417-418.
肺癌放射治疗并发急性放射性肺炎临床【3】
关键词:肺癌;放射治疗;急性放射性肺炎;临床分析
由于肺癌、乳腺癌、食道癌等疾病进行大剂量照射导致的肺部损伤称为放射性肺炎。
放射线照射导致的急性肺部损伤主要表现为：透明膜形成，肺泡腔内有浆液纤维性渗出，肺泡和细支气管上皮脱落以及肺泡壁水肿增厚等。
因肺泡表明的活性物质减少，导致肺萎陷[1]。
放射性肺炎的肺内病变经过6-12个月的变化，逐渐变为纤维结缔组织。
不论是急性放射性肺损伤还是慢性放射性肺损伤都会对肿瘤治疗效果产生影响，同时也会降低患者的生产质量，严重时甚至危及生命[2]。
我院选择2010年7月-2012年7月间进行诊治的64例放射治疗后出现急性放射性肺炎的患者，对其临床资料进行分析，现总结如下。
1资料与方法
1.1基本资料
我院选择2010年7月-2012年7月间进行诊治的292例肺癌患者，其中178例为男性，114例为女性;年龄在30-79岁之间，平均为51.6岁;其中152例为鳞癌，84例为腺癌，56例为小细胞未分化癌，所有患者均经手术病理证实。
1.2诊断标准
依照1995年RTOG/EORTC制定的放射性肺纤维化的诊断标准，根据患者实施放疗前、放疗中以及放疗后1年内，每隔1-2个月进行一次CT检查，有3名以上专业影像科医生共同作出诊断[3]。
1.3方法
每周放疗五次，每天1次，每次剂量为2Gy，总剂量在50-70Gy之间。
82例患者放射剂量不超过55Gy，连续照射5周;120例患者照射剂量在55-65Gy之间，连续照射5-6周;90例患者照射剂量超过130Gy，连续照射超过6周。
患有放射性肺炎的64例患者中，常规的照射面积为：24例患者照射面积不超过120cm2，40例患者超过120cm2，实施放疗的过程中，每隔两周拍摄X线胸片一次，放疗完成后，每隔3周拍摄胸片一次，治疗后进行3-6个月的随访观察。
2结果
所选的292例肺癌患者经过放疗后有64例患者出现急性放射性肺炎，发生率约为21.9%，照射剂量不超过55Gy的患者出现急性放射性肺炎的机率为12.2%，剂量在55-65Gy之间的发生机率为20%，剂量超过65Gy的发生机率为33.3%。
3讨论
骨髓移植预处理以及胸部肿瘤放疗中最常见的并发症就包括放射性肺炎，其严重损伤肺实质，经过疾病的演变，最终变为放射性肺纤维化，一些特殊情况下，甚至是导致患者死亡的主要原因。
急性放射性肺炎堆在开始放疗后的1-3个月出现临床症状。
早期患者临床上主要表现为干咳、低热及胸闷等症状，严重时特别是合并了感染者，临床上可表现为胸痛、高热、气急、咳痰，偶有痰中带血。
肺部听诊可闻及�音，肺部有实变的现象[4]。
一些患者可有胸水及胸膜摩擦音。
放射性肺炎应早期发展、早期用药以及进行相关的护理措施，这样可有效的控制患者的临床症状以及降低肺损伤的程度，对于损伤较重的患者，放射性肺炎会使其他疾病的临床症状加重，同时出现呼吸衰竭、肺源性心脏病、右心衰竭以及肺动脉高压。
放射性损伤的程度与放射也大小、放射剂量等息息相关，此外还与肺组织对放射线的敏感性有关。
本文所选的患者中，出现放射性肺炎的几率为21.91%，当放射剂量及放射面积增加时，出现放射性肺炎的几率也随之增加。
年龄较大的患者，在实施放疗时同时辅以营养支持治疗。
同时患有肺心病、气管炎的患者在进行放疗时要进行对症处理。
如果患者出现急性放射性肺炎，应立即进行有效治疗，具体方法为：吸氧、大剂量激素、解痉平喘、大剂量抗生素、支气管扩张剂以及止咳化痰等一系列治疗措施[5]。
如果患者在放疗过程中出现放射性肺炎应立即停止放疗。
有效预防时降低放射性肺炎发生率的最根本方法。
在对患者实施放疗前，应仔细研究每个患者的特点，制定适合的放疗计划，在不影响放疗效果的基础上，最大限度的降低放疗剂量及放疗照射野。
由于化疗会增加放射性肺炎的发生率，因此对于曾经做过化疗的患者要更加小心。
4结语
综上所述，临床医生应高度重视急性放射治疗导致的放射损伤，放射性肺炎的发生率随着照射面积及照射剂量的增加而呈正比例增长。
参考文献
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[4]王刚,吕长俊,陈绍水,王晓芝,张晓荣,李洪波.血浆中TGF-β1、TNF-α及IL-6动态变化与非小细胞肺癌患者放射性肺炎发生的相关研究[J].滨州医学院学报.2011(02):456-457.
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