原发性肝癌介入术后栓塞综合征的中西医结合护理进展
【论文关键词】 原发性肝癌;介入治疗;术后栓塞综合征;护理
【论文摘要】经肝动脉灌注化疗栓塞术(transcatheter arterial chemo-embolization，TACE)是通过栓塞肿瘤供血动脉、局部缓慢释放抗肿瘤药物以达到肿瘤缺血坏死及局部化疗的双重作用，从而达到治疗肝癌的目的，是临床不能手术治疗的中晚期肝癌的首选方法。特别是随着微导管的应用，超选择性节段性肝动脉栓塞可达到动脉与门静脉双重栓塞作用，使部分肝癌治愈。但大多数患者单次治疗后往往肿瘤坏死不完全，这与多支动脉供血、栓塞不完全及术后侧支循环形成等因素有关，常需要反复多次进行治疗。TACE术后常出现恶心、呕吐、发热、疼痛等栓塞后综合征，给患者带来很大痛苦[3，4]，对患者造成身心伤害，降低生存质量，甚至导致一些患者因无法耐受其反应而拒绝接受再次治疗贻误病情。因此做好介入术后的护理、预防和减少并发症的发生，是当前肝癌临床护理亟待解决的问题。
1 化疗栓塞术后综合征
TACE术产生治疗作用的同时，可以导致患者出现不同程度的发热、肝区疼痛、腹胀、恶心呕吐、黄疸、转氨酶升高等症状，称为栓塞综合征。付玉萍等报道4 841例中晚期肝癌患者行TACE术后出现发热1 241例，疼痛592例，顽固性呃逆26例，恶心、呕吐798例，尿潴留和便秘131例。常启佳报道128例中晚期肝癌患者TACE术后并发症的发生率为：发热100%，疼痛75.8%，恶心呕吐72.7%，呃逆32.8%，尿潴留6.3%。
1.1 发热 介入治疗后的发热一般认为与术中注入大剂量化疗药及用碘油栓塞供血动脉后，局部肿瘤组织缺血坏死、短期内肝组织水肿、炎症及对栓塞剂的反应等有关，其持续时间多与肿瘤大小相关。发热一般可达38.0 ℃～39.5 ℃，常在午后发热，1周后逐渐恢复正常。
1.2 恶心、呕吐 主要是由于化疗药物对胃肠道黏膜的直接毒性损害所致，也可因化疗药或栓塞剂反流入胃十二指肠供血动脉导致。恶心呕吐多发生于术后第一天，24h后逐渐减轻，2～3天后可缓解或消失。反复呕吐会导致患者摄入不足，甚至水电解质紊乱，同时加重患者的恐惧、焦虑心理，而这种心理反之又能刺激恶心呕吐的发生，使患者体质下降，术后恢复期延长，抗病康复能力下降。
1.3 疼痛 TACE术后疼痛部位多在肝区，也有部分可反射至右侧肩背部，主要是由于肝动脉栓塞导致肝血供减少，造成肝脏组织细胞缺氧坏死，局部组织炎性水肿，肝包膜紧张度增加所引起，一般持续2～5天后缓解。尤其是中晚期肝癌患者由于体质弱、机体耐受性低，在介入术后一般都有肝区持续性鼓胀感及疼痛等症状，极大影响其生活质量[8，9]。
1.4 呃逆 呃逆主要为化疗药物刺激膈肌所致。多见于一些邻近膈面的肿瘤，部分或全部由膈动脉供血，或肿瘤经数次栓塞以后原不参与供血的膈动脉参与肿瘤供血，对此进行栓塞后因膈动脉供血不足致使膈肌缺血性痉挛，引起顽固性呃逆。此外操作过程中的.血管痉挛、局部暂时性缺血、刺激膈神经、迷走神经分支、术后胃肠功能紊乱、精神焦虑、紧张等均可诱发或加重呃逆的发生。
1.5 其他并发症 介入术中由于使用肝素抗凝或术毕拔管时按压不当、患者过胖无法充分加压包扎、术后过早活动等原因，还会导致伤口出血或皮下血肿。栓塞化疗后还可引起肝细胞进一步受损破坏而致肝功能一过性异常。大量化疗药物不良反应和大量癌细胞坏死由肾脏排出又会致肾功能受损[11]。
2 化疗栓塞术后综合征的中西医结合护理
目前临床在控制TACE术后不良反应方面的措施集中于术后针对单个症状的对症处理，采用药物起到改善症状的作用。近年来中医药措施在参与TACE术后栓塞综合征防治中发挥着越来越重要的作用。临床护理工作者也在西医护理的基础上，结合中医护理简、便、廉、效的特点，充分发挥中西医结合护理独特的优势，缩短了病程或缓解了西医治疗的副作用，具有一定的经济价值。
2.1 发热的护理 发热一般在38.5℃以下，持续5～7天，嘱患者多饮水，也可给予静脉补液。体温高于38.5℃，可行物理降温或药物降温，如遵医嘱给予吲哚美辛栓塞肛缓解症状。如持续高热，应检查有无感染，检查白细胞计数，并行血培养和药敏试验。确诊为术后感染者，应用抗生素控制感染。
2.2 恶心呕吐的护理 恶心、呕吐者可使用5-羟色胺拮抗剂甲氧氯普胺、盐酸恩丹西酮等药物止吐。临床中医护理有时采用穴位按压、中药口服外敷等方法辅助治疗，陈梅花等[12]在术前30 min指压患者的内关、合谷、足三里穴位，术后继续指压穴位3次/d，连续1周，对介入后恶心呕吐的治疗有效率达93.55%。董惠娟等[13]采用干姜、半夏、菖蒲、麦冬研粉用水调成糊状，用代温灸膏固定敷贴合谷、内关、足三里处用于防治TACE引起的恶心呕吐，其疗效优于单纯的格兰西隆组。陈喆等[14]四生汤口服液用于减轻TACE术后不良反应，发现其可明显改善消化道反应。
2.3 疼痛的护理 疼痛常可根据疼痛的不同程度采用药物止痛，重度疼痛时可使用*片类镇痛药。中药外敷止痛是中医护理特色之一，黄安乐[15]对102例术后肝区疼痛的患者单纯采用蟾乌巴布膏外敷，对轻度疼痛的有效率为100%，中度疼痛89.6%，重度疼痛为64.3%，总有效率为84.6%。
2.4 呃逆的护理 呃逆时可予肌肉注射氯丙嗪或利*林等。针灸止呃在中医临床护理中较为常用，石跃采用针刺太冲、内关、足三里、公孙穴，联合服用柴胡莪术汤治疗呃逆，有效率达到87.10%。孙丽华[16]等运用足三里穴位注射氯丙嗪治疗介入后呃逆的有效率达98.3%。
2.5 其他 中医认为人体任何局部的病变都是整体功能失调的体现，因此针对整体采用中西医综合方案护理介入术后患者也较为常见。叶安娜等[17]以小柴胡汤治疗介入术后出现的呕吐、肝区疼痛、消化道出血150例，症状改善率明显高于西药对照组。封颖璐等应用地*米松联合人参皂苷预防患者TACE术后栓塞综合征，结果显示可显著降低恶心、呕吐、发热等症状的发生率和症状持续的中位时间，并具有缓解骨髓抑制的作用。全小明等[18]将72例中晚期肝癌介入治疗后的患者随机分为对照组(采用西医常规护理)和观察组(在西医常规护理的基础上，采用中药外敷、电针、情志疏导等一系列的中医护理措施)，结果发现观察组的并发症发生率明显低于对照组，得出采用中西医结合护理方法可降低介入治疗术后并发症发生率的结论。