宜昌市老年人骨质疏松症的患病率及影响因素研究

宜昌市老年人骨质疏松症的患病率及影响因素研究

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　　摘要：目的：研究同的腹腔镜胆道探查术式治疗肝外胆管结石的手术方法及意义。方法：回顾分析2009年4月至2011年4月我科收治的54例肝外胆管结石患者临床资料。结果：52例患者完成腹腔镜胆总管探查术，2例中转开腹;52例患者中胆道镜胆囊管取石12例，胆总管一期缝合25例，胆总管切开取石“T”管引流术15例。所有患者住院时间3-7d，均治愈。结论：应依据不同手术适应症选择不同腹腔镜胆道探查术，该方法减少患者痛苦，缩短住院时间，安全有效，值得在临床推广。

　　关键词：肝外胆管结石 腹腔镜检查 胆道镜检查

　　与传统胆囊切除加胆总管切开取石“T”管引流术治疗肝外胆管结石相比，腹腔镜胆道探查具有患者创伤小、切口感染率低、术后康复快、住院时间短、并发症少等诸多优点，因而在临床上逐渐推广应用。本文通过总结2007 年8 月至2010 年10 月我院收治的32 例腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆管结石患者的临床资料，探讨不同的腹腔镜胆道探查术式治疗肝外胆管结石的手术方法及意义。现报道如下。

　　1. 资料与方法

　　1.1 一般资料 收集2009年4月至2011年4月我科收治的54例肝外胆管结石患者，男28例，女26例，年龄19-71岁，平均42.3岁。术前均经B 超、CT 及MRCP 检查确诊，其中42例胆囊结石继发胆总管结石，8例单纯胆总管结石，4例胆囊结石合并左、右肝管结石。梗阻性黄疸8 例，有胆源性胰腺炎病史4例。所有入选患者均为择期手术，术前排除肝内胆管结石、胆总管远端狭窄及急性梗阻性化脓性胆管炎患者，胆总管内径> 8mm，结石直径≤2cm，结石数量≤5个。所有患者均能耐受气腹，无手术禁忌。

　　1.2 方法 常规卧位麻醉。采用四孔法建立人工气腹。先清理胆总管前壁组织，游离胆囊管和胆囊动脉，辨认三管关系，用可吸收夹夹闭胆囊动脉并电凝切断。胆囊管明显增粗( 直径> 5mm) ，结石位于胆总管上段( 胆囊管开口下方) ，且结石直径及数量较少者，先剥离胆囊，切断胆囊管，残端长约5mm，用胆道钳扩张胆囊管或切开胆囊管，自胆囊管开口进胆道镜探查取石，术毕用可吸收夹夹闭胆囊管残端; 结石数量多，直径大，位于胆总管下端或肝管结石，先不切除胆囊，提起胆囊管以作牵引，用弯剪刀或电凝钩在胆总管上段前壁做1.0 ～ 2.0cm 纵行切口，用分离钳直接取出开口附近的结石，然后用胆道镜探查胆总管上下方，经胆道镜置入取石网，套取左右肝管、肝总管及胆总管残余结石，细小结石及泥沙样结石注水冲洗，直至探查胆道通畅，见到十二指肠乳头开闭。如胆管结石取石顺利，数量少，胆管粘膜无出血，创伤小，胆总管无明显炎性水肿，下端通畅，直径大于1cm 者，用5-0 可吸收线行胆总管一期缝合而不放置“T”管;不适合上述术式者放置“T”管，用5-0 可吸收线间断缝合胆总管，并自“T”管注水冲洗检查有无渗漏，然后切除胆囊。所有患者均常规于温氏孔置多孔引流管。结石嵌顿手术困难者应果断中转开腹。

　　2. 结果

　　52例患者完成腹腔镜胆总管探查术，2例因结石嵌顿取出困难而中转开腹。中转开腹;52例患者中胆道镜胆囊管取石12例，胆总管一期缝合25例，胆总管切开取石“T”管引流术15例。手术时间95-200min，平均125min;术中出血20 -250ml，平均85 ml;术后肛门排气时间12-72h，平均24h;术后腹腔引流管留置1 -7d，其中4 例并发胆漏，引流量50～ 300ml，经腹腔引流3 ～ 7d 痊愈。无切口感染及术后出血发生。“T”管引流者术后第10 天造影并实验夹管，无不适者带“T”管出院，于第8 周经“T”管窦道用胆道镜取出，未见异常者拔除“T”管。所有患者均治愈，住院5 -14d，平均7d。术后随访2个月-3年，无切口疝、粘连性肠梗阻、胆管狭窄等并发症发生。

　　3 讨论

　　腹腔镜胆道探查术，是指在腹腔镜下联合应用胆道镜施行胆道探查、胆总管取石、胆道肿瘤活检、放置T形管胆道引流等技术，目前已成为腹腔镜下处理胆囊结石合并胆管结石的重要治疗手段。目前有两种入路：一是经胆囊管胆总管探查; 二是腹腔镜胆总管切开取石“T”管引流或胆管一期缝合。根据本组入选患者不同手术指征，我们选择不同方式进行探测。腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术可避免对胆总管的充分解剖、胆总管的缝合和留置“T”管引流等问题，手术指征应遵循：(1)胆囊管的解剖情况。粗、短、直的胆囊管以及胆囊管从右侧面进入胆总管者较易成功;(2)胆总管结石的部位和大小。应小于5枚，直径小于1cm且无嵌顿。(3)禁忌症为胆囊管细小、闭塞及纤维化; 合并肝内胆管结石; 原发性肝外胆管结石; 泥沙样多发结石; 胆总管下端狭窄等。腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术完全达到了开腹胆囊切除加胆总管切开取石术的效果，既保存了Oddi 括约肌的完整性，避免了逆行感染，又能预防放置“T”管带来的并发症，有望成为治疗胆囊、胆总管结石的常规标准术式。该术式手术指征为：( 1) 胆总管直径≥1cm，下端无狭窄; ( 2) 结石数量≤5 枚; ( 3) 胆总管结石直径< 2cm; ( 4) 胆总管无明显急性炎症; ( 5) 结石取出顺利，手术时间不长，胆总管粘膜无明显撕裂伤、出血、水肿; ( 6) 胆总管下端确保通畅，结石确保取尽者。但该方法还不能完全代替传统的“T”管引流术合并梗阻性黄疸、有胆源性胰腺炎病史者及泥沙样结石、取石时间长，胆管粘膜水肿、无法确定结石是否取尽者应放置“T”管引流。

　　随着腹腔镜联合胆道镜等微创方法的管饭应用，腹腔镜联合胆道镜下切开取石已成为治疗肝胆管结石的主要术式。腹腔镜下胆道镜探查可以准确判断结石的大小、数量、部位, 及胆管内有无狭窄，为手术探查、引流的选择提供有效地依据，能有效减少术中出血、缩短患者住院时间，值得在临床推广应用。

　　参考文献：

　　[1] 郑民华，张卓. 腹腔镜胆道探查的技术要点[J]. 肝胆外科杂志，2008，16( 3) : 165-166.[2] 刘健，魏耕富，郑康，等. 腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术的临床体会[J]. 腹腔镜外科杂志，2010，15( 3) : 196-198.