慢性心力衰竭患者尿白蛋白与肌酐比值测定的临床意义
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摘要：目的 探讨慢性心力衰竭(CHF)患者尿白蛋白与尿肌酐比值(UACR)测定的临床价值。方法 96例CHF患者作为CHF组，其中心功能Ⅱ级39例，Ⅲ级31例，Ⅳ级26例。同期33例健康体检者作为对照组。分别检测两组血清肌酐(Scr)、UACR、N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)、左室舒张末内径(LVDd)和左室射血分数(LVEF)并进行比较分析。 结果 CHF组Scr、UACR、NT-proBNP及LVDd均显著高于对照组，LVEF显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级间Scr、UACR、NT-proBNP及LVDd比较差异均有统计学意义(Ⅱ级<Ⅲ级<Ⅳ级，P<0.01或P<0.05)，三级间LVEF比较差异有统计学意义(Ⅱ级>Ⅲ级>Ⅳ级，P<0.01)。UACR与NT-proBNP及LVDd呈正相关(P<0.05)，与LVEF呈负相关(P<0.05)。结论 CHF患者UACR明显升高，与心功能分级相关，临床上可用于评估心力衰竭的严重程度。
关键词：慢性心力衰竭;肌酐;心功能分级;尿白蛋白
心力衰竭(heart failure，HF)是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组综合征，是各种心脏病的严重阶段。根据我国2003年抽样调查结果[1]，成人HF患病率为0.9%;发达国家HF患病率为1%～2%，每年发病率为0.5%～1.0%。随着年龄的增加，HF患病率迅速增加，70岁以上人群患病率达10%以上。慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)患者常常伴有蛋白尿，蛋白尿的增多会增加60%～80% HF的住院和30%～70%心血管疾病的死亡风险，并导致HF伴有蛋白尿患者的射血分数更低及心功能更差[2，3]。因此，尿白蛋白作为肾脏损伤的早期诊断指标越来越受到重视。通常认为24 h尿白蛋白定量是评价肾脏尿白蛋白排泄水平的金标准，但由于尿白蛋白与尿肌酐比值(urinary albumin creatinine ratio，UACR)的测定操作简便、快速而敏感，且与24 h尿白蛋白定量密切相关[4]，因此，临床上多采用UACR作为尿蛋白排泄水平的观察指标。本研究对CHF患者检测UACR及其他相关指标，探讨其在评价HF严重程度方面的临床价值。现报告如下。
一、资料与方法
1. 1 一般资料 选取96例2013 年1月～2015 年4月本院内科收治的CHF患者作为CHF组，符合美国心脏学会和美国心脏协会《2005年成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南》中的CHF 诊断标准[5]，美国纽约心功能分级(NYHA)为Ⅱ～Ⅳ级。排除标准：①有双侧肾动脉狭窄、严重肝肾功能不全、肾病综合征及肾炎等肝肾疾病者;②高钾血症;③器官移植;④恶性肿瘤;⑤甲状腺功能亢进症。其中，心功能Ⅱ级39例，Ⅲ级31例，Ⅳ级26例;男59例，女37例，平均年龄(64.9±16.3)岁。另选取同期在本院做健康体检者33例作为对照组，其中男21例，女12例，平均年龄(63.5±15.8)岁，均无心血管病、糖尿病及肝肾等疾病史。两组在性别、年龄等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1. 2 方法 所有入选者均取清晨空腹静脉血3 ml，经离心后分离血清待检。血清Scr测定采用苦味酸尿素法。N末端B型利钠肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)测定采用免疫荧光法，试剂盒由北京利德曼生物科技有限公司提供。采用仪器为LX-20全自动生化分析仪，由专人按说明书严格进行操作。另取过夜晨尿测定UACR。彩色多普勒超声诊断仪测量LVDd和LVEF以评价心脏功能。
1. 3 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验;计数资料以率(%)表示，采用χ2检验;两变量之间的相关性采用直线相关关系分析。P<0.05表示差异有统计学意义。
二、结果
2. 1 两组Scr及UACR比较 CHF组Scr水平及UACR均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。从心功能Ⅱ级到Ⅳ级，随着心功能的恶化，患者Scr水平及UACR依次递增(NYHAⅡ级<Ⅲ级<Ⅳ级)，两两比较差异均有统计学意义(P<0.01或P<0.05)。见表1。
2. 2 两组NT-proBNP、LVDd及LVEF比较 CHF组NT-proBNP水平及LVDd显著高于对照组，LVEF显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。从心功能Ⅱ级到Ⅳ级，随着心功能的恶化，患者血NT-proBNP水平和LVDd依次递增(NYHAⅡ级<Ⅲ级<Ⅳ级)，LVEF依次递减(NYHAⅡ级>Ⅲ级>Ⅳ级)，两两比较差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。
2. 3 UACR与NT-proBNP、LVDd、LVEF的相关性分析 UACR与NT-proBNP呈正相关(r=0.739，P<0.05)，与LVDd呈正相关(r=0.653，P<0.05)，与LVEF呈负相关(r=-0.485，P<0.05)。
三、讨论
CHF是一种严重的临床综合征，它不仅表现为心泵功能的衰退，往往还同时伴有肾脏、肺脏、肝脏等其他器官的功能异常，影响HF的病程和预后。因此，早期发现及处理与HF相伴随的其他器官损害，是治疗HF患者过程中与改善心功能同等重要的措施。HF伴有蛋白尿非常普遍，且蛋白尿的出现往往早于肾功能损害，蛋白尿产生的原因有[6-9]：①HF时交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)被激活，导致血流动力学的紊乱，造成肾小球内高压力、高灌注和高滤过(简称“三高”)。②HF后期肾小管受到损害，肾小球滤过率下降，肾小管重吸收白蛋白功能异常。③对HF伴有高血压、糖尿病等合并症的患者，由于血管内皮功能受损，早期出现微量蛋白尿，进而引起相应器官的功能障碍;随着病情的进展，出现肾脏病理改变则会出现大量蛋白尿，也使患者的预后更差[2，3]。因此，监测蛋白尿的变化是一种有效预测HF患者以及HF伴有蛋白尿患者预后的重要方法。
微量白蛋白尿(microalbuminuria，MAU)是全身内皮细胞受损的重要标志，也是肾脏受损的最敏感的早期预测因子。研究认为，检测UACR为目前临床上诊断MAU的最佳方法，在评估心力衰竭方面UACR比24 h尿白蛋白定量更有优势且检测方法简单易行[4，10，11]。有研究显示，采用UACR诊断的大量蛋白尿和微量蛋白尿分别使心源性死亡和HF入院风险增加75%和43%[12]。另有研究表明[6，7，13，14]，对已有心血管疾病风险的.患者，降低蛋白尿的治疗能预防HF的发生，改善患者预后。NT-proBNP是心脏内分泌活动的主要物质之一B型利钠肽(B-type natriuretic peptide，BNP)产生过程中的伴随产物，是反映心功能受损的生物标记[15]。引起BNP/NT-proBNP分泌增加的主要机制是心房壁或心室壁应力的增加，发生HF时心室壁张力增加，BNP/NT-proBNP的分泌明显增多，其升高程度与心力衰竭的严重程度呈正相关，可以作为评定心力衰竭严重程度及判定预后的有效指标[1，16]。