临床医学中的药物警戒-临床医学论文
摘要：药物警戒已越来越引起国际社会的重视。在目前药物使用不规范现象严重、临床合理用药水平较低的状况下，在临床开展药物警戒工作，对提高临床用药水平、保障公众的用药安全有着十分重要的作用。本文从药物警戒的概念和目的出发，总结了在临床医学中开展药物警戒的主要方法，阐述了药物警戒在临床医学中的主要作用。
关键词：药物警戒;药物不良反应;合理用药;临床医学
药物警戒(pbarmacovigilance)是药物流行病学的分支学科，它已被描述为一门对有效临床实践和公众健康有关键作用的科学。近年来，随着医药科技的快速发展，大量的“新药”品种不断涌现，不仅使整个医药市场混乱，而且给临床医师增加了药物选择难度。在传统的治疗模式中，药物治疗决策的任务几乎完全由医生来承担。然而，研究显示，医生在治疗决策中经常会出现错误。尽管相当部分的错误并没有造成损害或及时地被阻截，仍有一部分错误最终造成药物不良事件，给病人、医院及社会带来巨大的损害、损失和影响。国外研究表明，临床开展药物警戒能够减少药物不良事件(ADEs)的发生。因此，在药品使用终端一临床开展药物警戒显得尤为重要，它在科学合理的用药、防范药物不良事件的发生、降低药品费用等方面有着重要作用。
1 、药物警戒的概念与目的
随着全球药害的日益严重，使得药物警戒受到WHO的关注而在全球迅速推广。药物警戒(Pharmacovigilance PVG)的概念最早是由法国科学家提出的(1974年)。2002年，世界卫生组织(WHO)在其出版的《药物警戒的重要性：药品安全性监测》一书中明确将药物警戒(Pharmacovigilance)描述为：“药物警戒是发现、评价、认识和预防药品不良作用或其他任何与药物相关问题的科学和活动。”
“药物警戒”对于大多数人还比较生疏，常被理解为监测药物的安全性及提供药物的安全信息。但随着药物警戒的概念已扩展，它不仅包括药品不良反应的监测，还包括着对上市后药品的再评价和药品不良反应的预警。因此，药物警戒的目的是：
①提高医疗质量及与药品应用相关的安全性;
②提高公众的健康及与药品应用相关的安全性;
③有利于与药品的收益、危害、效果及风险的评估，鼓励新药安全、合理和更有效地使用;
④促进对药物警戒的理解、教育和临床培训以及与公众的有效交流。药物警戒的最终目的是帮助制定决策。
2 、临床开展药物警戒的方法
2.1 信息收集与记录 临床药物警戒信息主要来源于院内、院外两个方面。院外药物警戒信息一是来源于国内外其他医务工作者、其他专业人员或消费者志愿地向国家或地区的药物警戒中心、国家管理机构或制药企业报告的药物不良事件或反应的综合信息，即志愿报告(Spontaneous reports);二是专业刊物发表的病例报道;三是来源于制药企业提交的安全性资料。院内药物警戒信息主要通过3个渠道来获得：
(1)在医生查房时听取ADEs的信息，其判断有些直接来源于医生，有些则为药师的独自发现;
(2)查房后翻阅，研究病史也可以发现一些问题和信息;
(3)查阅医生交班记录也可以发现少量信息。
2.2 检验方法与判别 药物警戒信号的检验主要使用四类研究方法，一是传统的流行病学方法(如病例对照研究)，即通过比照来自人群的数据说明问题;二是临床前药理学和毒理学的再验证。三是Meta分析(Meta-analysis)等方法;四是随着计算机技术的发展和大型数据库的建立，记录链接(record linkage)技术的广泛应用，使检验方法更加迅速和多样化。在药物不良事件的评价中，传统的流行病学方法起着关键性的作用。药物流行病学(pharmacoepidemidogy)是用流行病学的基本原理、方法来研究药物在人群中的应用及其效应的一门学科。这门学科主要基于观察性数据而非实验性数据，研究者对治疗不加“控制”，而仅是观察与评价正在进行中的医疗的转归。研究中常遇到的问题是如何处理数据的偏倚和混杂。主要研究方法有：横断面研究(Cross-sectionalstudy)、病例对照研究(Case-control study)以及队列研究(Cohort study)(包括回顾性的与前瞻性的)等。有时在新药临床试验中发现了药物风险问题，需要进一步研究评价其不良反应的作用机理。如有时可能要深入进行药动学和药效学研究，测定是否某一剂量用法会使患者发生不良事件的风险增大。有时为了研究哪类患者更易发生不良反应，可能要测试患者基因。而有时根据药理学性质及预期的l临床应用，也可能需要进行调查可能的药物相互作用和药物～食物相互作用，以及进行群体药动学的研究及对患者和一般志愿者的药物浓度监测。
面对大量的医学信息，Meta分析(Meta-analysis)作为一种资料再分析的方法已成为药物警戒信号检验的一个有用工具。Meta分析通过对一系列的独立研究结果进行合并分析，产生综合效应大小的定量估计以及效应估计的同质性检验结果。随着计算机科学技术的快速发展，数据库挖掘技术得到了越来越广泛的应用。许多大型医药卫生数据库逐步建立，利用这些数据库所包含的巨大数据资源进行数据库挖掘，即应用传统的流行病学和统计学知识，描述和分析在一定时间内，用药人群中可疑药物使用和效应的分布(不良反应发生)情况，进而探索两者之间可能存在的关联。目前较为常用的是处方监测软件系统(prescription automatic screening sys-tem，PASS)，进行数据处理及分析。
3、 临床药物警戒的作用
3.1 药物警戒能够促进临床合理科学用药 推动合理用药，减少药源性危害，已成为政府和社会关注的一个重要问题。临床实践中，造成对患者的药源性损害的因素十分复杂。既有已知的可预期的药物不良反应，亦有临床用药错误、药品质量缺陷、不合理的`合并用药以及药物用于特殊人群产生的非预期不良反应，甚至还有假药、劣药造成的临床伤害。其中药物已知的可预期的不良反应(如与剂量有相关的ADR)、用药错误、药品质量问题所致损害等，均属临床可预防的药物不良事件(preventable adverse events)。据统计，世界上30%的患者死亡与不合理用药有关。药物警戒积极参与到临床药疗医嘱的即时性监测，对处方、医嘱中可能存在的药物相互作用、药物过敏史、药物剂量和注射液的体外配伍等方面潜在不合理用药情况进行监测，并将信息提供给医生或药师，及时对临床上存在的传统的不合理用药观念和用药现象进行纠正，改进药品的使用，提高合理用药水平，为药品的安全使用提供实时警戒，能够减少可防范的药物不良事件的发生率。
3.2 药物警戒能够及时发现和处理药品不良反应 药品不良反应(ADR)是指合格药品在正常的用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的反应。药物警戒在药品不良反应报告监测体系基础上建立和发展起来，其首要目标是发现、评价、理解和预防药品不良反应。药物警戒通过对药品使用中出现的不良事件进行收集和分析，检出和确认不良反应，并通过相关措施防范不良反应的重复发生。药物警戒是药品不良反应报告监测理论和实践的发展和深化。临床是药品使用最集中的地方，同时也是药品不良反应发生率最高的地方。这是由于在临床上应用的药物，由于受医学科学发展的限制，绝大多数在具有治病功能的同时还存在着或多或少、或严重或轻微的不良反应。同时，很多疾病的临床治疗需要使用合并用药和辅助性支持治疗，造成因药物治疗或合并用药而引起的ADR很难避免。因此，在临床开展药物警戒不仅可以及时发现临床病人出现的药品不良反应，而且对医嘱中潜在的ADR进行处理，帮助临床医生，及时修正“问题医嘱”，并作出有效的防范措施，如更换品种、调整剂量、调整给药方案或进行特殊提示(如对于药物配伍或联合用药可能引起的ADR，提示对病人进行特殊检查，或密切观察临床指征)等等，有效地减少药品不良反应的发生率，为患者提供安全有效的治疗。
4 、小结
在目前，临床药物使用不规范现象严重、合理用药水平较低的状况下，加强药物警戒的检测有着十分重要的意义。在开展药物警戒过程中，药物警戒信号的搜集主要包括两大方面，即院内药物警戒信号和院外药物警戒信号;药物警戒信号的检验方法主要包括传统的流行病学方法、临床前药理学和毒理学的再验证、Meta分析以及计算机分析等。药物警戒在临床医学上的应用不仅能够促进临床合理科学用药，而且能够及时发现和处理药品不良反应，在帮助医生科学合理的用药、防范药物不良事件的发生、降低药品费用等方面起到了重要作用。
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