循证医学在骨科教学与临床的应用
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【摘要】循证医学是一种全新的医学模式，旨在临床实践中通过科学的方法获得最充分的证据，并对患者做出最佳的诊疗决策。在骨科临床教学中应该引入循证医学，能够使医生与医学生认识经验医学的缺点和循证医学的价值。本文介绍循证医学的相关背景，总结循证医学在骨科教学与临床实践中的应用现状，以期为循证医学在骨科临床教学与临床实践中提供借鉴与指导。
【关键词】循证医学;骨科;教学;临床;应用
循证医学是近年来国际临床医学领域迅速兴起的一门新学科。它的出现使临床医学研究和临床实践发生了巨大的变化，由经验医学向循证医学的转变是21世纪临床医学的一场深刻革命，也是临床医学发展的必然趋势。它以翔实的临床科学研究资料为最佳的临床依据，从而负责、明确、明智地利用现有最好证据来决定每个患者的治疗[1]。目前循证医学在我国临床领域中广泛兴起，它在骨科领域的应用也随着骨科的发展有着广阔的发展空间[2]。
1、循证医学应用于骨科医学的背景
循证医学的物理结构是Cochrane协作网，协作网是一个国际性、非赢利的学术团体，旨在通过制作、保存、传播和更新系统评价，提高医疗保健干预措施的效率帮助人们制定遵循证据的医疗决策;为循证医学提供研究依据，使循证医学变成现实[3]。
循证医学以解决临床问题为出发点、寻找并评价所有的临床证据、综合分析得出结果以指导疾病的诊断、治疗和预后，从而使临床医疗决策更加科学化。牛津大学骨科专家提出了典型的循证医学模式的4个步骤，包括：a、根据临床处理病人时遇到的情况提出明确的临床问题;b、检索含有相关临床资料的文献;c、准确评价证据的合理性和实用性;d、将有用的成果应用于临床实践。
2、循证医学应用于骨科临床实践的应用
循证医学应用于骨科学的目的是为了解决骨科医疗实践中的'难题，从而促进骨科学的发展。大致归纳为以下几个方面：a、弄清疾病的病因及发病的危险因素;b、提高疾病早期的正确诊断率;c、帮助临床医生为病人选择最真实、可靠、实用的治疗措施，同时指导合理用药，避免药物的不良反应;d、充分利用对病人预后有利的因素， 改善患者预后和提高生存质量;e、 应用最佳的研究证据于卫生管理，促进管理决策的科学化[4]。
3、在骨科临床教学中的作用
在循证医学指导下的临床教学强调对一个问题的综合思考和决策，这种教学模式的出发点是提出问题，并需要寻找一个有指导意义的答案。循证医学的基本步骤如下：提出问题→查寻证据→分级评价证据→筛选证据→应用证据。首先根据一个病例提出诊断或治疗方面需要解决的具体问题，让学生去查找和回顾问题的历史记录，综合教科书和文献得出结论，按照循证医学的原则将结论进行分级， 分析结论的可靠性和参考价值，建议采用最好的有循证医学根据的结论来指导该病例的诊断和治疗。在资料收集过程中，可以发现对某一问题的不同看法，从而使学生认识到存在的问题，有利于激发他们探索的兴趣，培养创新性思维和工作能力。在骨科临床教学中，与其他学科一样，新知识新技术是医学生和年轻医生十分关心的内容，但是如何学习和掌握新知识新技术成为教和学面临的突出问题[5]。
循证医学的出现推动了医学的科学化进程，为现代医学教育提供了一种新的教学模式。在骨科临床教学中应该引入循证医学，使医学生和年轻医生认识经验医学的缺点和循证医学的价值，通过应用循证医学的原理和方法指导临床教学和工作，才能帮助学生不断发现新问题，为培养科学严谨的工作态度和创新性能力奠定基础。
4、循证医学在骨科临床实践的应用
循证医学已广泛应用于医疗卫生各个方面，包括外科、儿科、妇产科、临床护理等，同样的，循证医学也应用于骨科临床实践。为更好地指导骨关节疾患临床康复干预方法的选择，美国物理治疗学会会组建了“费城专门小组”对下背痛、膝痛、颈痛和肩痛等常见骨关节疼痛性疾患的康复干预方法进行了专门的循证医学研究，以建立循证医学临床实践指南。其间，无论是研究方法、还是研究结果，均对国内相关医务工作者有所借鉴和提高。有研究发现，骨科康复医学与循证医学相结合，有助于骨科康复的决策指南，有助于指导骨科康复临床，有助于指导骨科康复科学研究，有助于骨科康复医学教育。有学者还对类风湿性关节炎的康复用药进行循证医学综述，并根据循证医学的相关思路，提出了临床用药方案，对于骨科康复的临床治疗有一定的指导作用。
英国使用Cochrane评价制定骨质疏松处理方法的国家指南。在荷兰，Cochrane协作网已协助制定了有关处理踝关节扭伤的多学科指南。因此骨科康复应以Cochrane协作网为依据，建立有关骨折术后康复、退行性骨关节病康复、运动创伤康复等一系列临床行之有效的骨科康复决策。循证医学对骨科康复临床具有十分重要的现实指导意义。全髋关节置换术是一个高成本效益手术，但全国各地术后后果差别各异，有关病人是否适于接受全髋关节置换术的标准、手术方法、何种价格的髋关节假肢、术后康复训练方法、购买者和供应商应该促进哪些术后长期随访表现最佳的假肢的应用等问题国内学者各说不一。如果我们依据循证医学的原理，整理、收集全世界有关临床研究，那么这些问题就迎刃而解了。我们应把循证医学作为指导骨科临床与康复科研究中有关正确选题、确定正确研究方法、评估方式的重要依据[6]。
5、小结
循证医学的兴起预示着临床医学发展到了一个新的历史时期。在循证医学这一新的医学模式提出以后，我国骨科同仁应遵循循证医学的思维方法，搜集、整理证据，并进行系统评价，调整临床诊疗原则以指导临床实践。循证医学在中国发展的短短10多年就显示出其强大的生命力，它的出现为临床的研究和实践提供了更广阔的视野。循证医学是临床医学发展的必然趋势，其在骨科临床的应用同样具有广阔的发展空间，前景良好。
循证医学强调以现有最好研究依据来确定患者的治疗措施。最好的研究依据不单指已获得的研究结果，而且亦应包括如何利用新技术、新方法、新概念来研究更有价值的依据。这就要求我们必须随时掌握骨科康复最新研究动态，开展新的有意义的研究工作，也是对循证医学的不断补充和完善。
参考文献
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