慢性心力衰竭的临床表现与治疗
慢性心力衰竭的临床表现与治疗【1】
【摘要】心力衰竭指在有适量静脉血回流的情况下，由于心脏收缩和舒张功能障碍、心排血量不足维持组织代谢需要的一种病理状态。
临床上以心排血量不足，组织的血液灌注不足，以及肺循环和体循环淤血为特征。
慢性心力衰竭是各种心脏疾病的严重阶段，其发病率高，5年生存率与恶性肿瘤相仿。
【关键词】慢性;心力衰竭;治疗
1 临床表现
主要为左心衰竭，表现为肺部淤血和肺水肿、胸闷或呼吸困难、不能平卧、端坐呼吸，这时两肺布满干湿性哕音，咯白色或粉红色泡沫样痰。
同时也表现心、脑、肾脏器缺血和(或)淤血的表现，如头晕或意识淡漠、极度疲乏、肾功能不全少尿等。
若在慢性左心衰竭的基础上发生右心衰竭，即为全心衰竭，则表现静脉系统淤血和全身液体潴留的表现，如颈静脉怒张、肝肿大、腹水、胸水、全身低垂部位水肿。
2治疗常规
治疗原则为首先控制液体潴留，然后病因治疗、逆转心室重构和拮抗神经内分泌治疗并用。
2.1一般治疗
①.去除诱发因素控制感染，治疗心律失常特别是控制心房颤动并发快速心室率，纠正贫血、电解质紊乱。
②.改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性戒烟、戒酒，肥胖患者应减轻体重。
控制高血压、高血脂、糖尿病。
饮食低脂和低盐，重度心力衰竭患者应限制入水量，应每日称体重以早期发现液体潴留，应鼓励心力衰竭患者做动态运动，以避免去适应状态;重度心力衰竭患者，可在床边小坐，其他不同程度的心力衰竭患者，可每日多次步行，每次3-5分钟;心力衰竭稳定，心功能尚可者，可在专业人员监护下进行症状限制性运动，如步行每周3-5次，每次20-30分钟;在呼吸道疾病流行或冬春季节，可给予流感、肺炎球菌疫苗等，以预防感染。
2.2用药常规
⑴.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI全部心力衰竭患者，包括NYHAI级、无症状性心力衰竭，除非有禁忌证或不能耐受，均需应用ACE抑制剂，而且需终身应用;治疗宜从小剂量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量为：依那普利5-10mg，每日2次，口服;或用培哚普利4mg，每日1次，口服;或用卡托普利25-50mg，每日3次，口服。
不良反应有咳嗽、高血钾、尿素氮增高、肌酐增高、蛋白尿、血管神经性水肿、血细胞减少等，注意儿童、孕妇、哺乳妇女及对本品过敏者禁止使用;用药前及使用过程中应监测肾功能，肾功能不全和手术麻醉间患者慎用。
⑵.利尿剂适用于所有有症状的心力衰竭患者。
NYHAI级、无症状心力衰竭患者不必应用，以免血容量降低致心输出量减少，通常从小剂量开始，如呋塞米(速尿)20mg，每日1次，口服;或用氢x噻嗪25mg，每日1次，口服，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5-1kg;仅有轻度液体潴留，而肾功能正常的心力衰竭患者，可选用噻嗪类尤其适用于伴有高血压的心力衰竭患者;有明显液体潴留，特别当伴有肾功能损害时宜选用袢利尿剂，如呋塞米。
呋塞米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。
注意利尿剂可引起低血钾、低血镁而诱发心律失常的不良反应。
⑶.β-受体阻滞剂除非有禁忌证，所有NYHAIⅡ级、Ⅲ级病情稳定者均必须应用β受体阻滞剂。
临床上需从极小剂量开始，如美托洛尔每日12.5mg，口服;或用比索洛尔每日1.25mg，口服;或用卡维地洛3.125mg，每日2次，口服。
每2-4周剂量加倍，达最大耐用量或目标剂量后则可长期维持。
β受体阻滞剂应用的禁忌证有：支气管痉挛性疾病;心动过缓(心率<60次/min); Ⅱ度及以上虏室传导阻滞(除非已安装搏器);有明显液体潴留，需大量利尿者。
⑷.洋地黄地高辛被推荐应用于发作心力衰竭患者的临床状况，应与利尿剂、ACE抑制剂和β受体阻滞剂联合应用;对于已开始ACE抑制剂或B受体阻滞剂治疗，但症状改善欠佳者，应及早使用地高辛，地高辛目前多采用自开始即用固定维持量的给药方法，即以每日0. 125-0.25mg为维持量;对于70岁以上或肾功能损害者，宜用小剂量地高辛0.125mg，每日1次或隔日1次，口服;为了控制心房颤动的心室率，可应用较大剂量地高辛，每日0.375-0.50mg，口服，但不宜作为窦性心律心力衰竭患者的治疗剂量，而且在同时应用β受体阻滞剂的情况下一般并不需要;地高辛不能用于窦房阻滞、II度或高度房室传导阻滞无永久起搏器保护的患者。
地高辛的不良反应主要包括：①心律失常(期前收缩、折返性心律失常和传导阻滞);②胃肠道症状(厌食、恶心和呕吐);③神经精神症状(视觉异常、定向力障碍、昏睡及精经错乱)。
目前，临床上不推荐地高辛用于无症状的左室收缩功能障碍(NYHAI级)的治疗，因为治疗这类患者的惟一理由预防心力衰竭发展，然而尚无证据表明地高辛对这类患者有益。