医疗质量考评标准

时间：2022-10-05 18:58:50 常识大全我要投稿

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医疗质量考评标准

　　医疗质量考评标准，每个医疗单位都会有考评标准，下面是小编带来的医疗质量考评标准，欢迎阅读!

　　医疗质量考评标准

　　为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，了解医院贯彻落实医疗质量管理有关要求、规范、标准情况，帮助医院查找工作中存在的问题及薄弱环节并提出改进意见，根据卫生部及省卫生厅《转发卫生部关于做好2010年医疗质量万里行活动督导检查工作及开展2010年全国三级综合医院病历质量评比活动的通知》(浙卫办医[2010)29号)要求，浙江省医疗质量控制与评价办公室(省质评办)接受省卫生厅委托，组织开展了全省“医疗质量万里行”督导检查活动，总体情况如下：

　　一、基本情况

　　2010年10月18 - 30日，省质评办组织医疗、护理、院感管理等九个方面的44名专家，分三组对全省31家医疗机构进行了督导检查。各督导检查组根据卫生部《2010年医疗质量万里行活动检查表》，采取听取汇报、查看资料和实地检查相结合的方式，对医院的医疗管理、临床(外科、内科)、护理质量、院感控制、药事管理、院务公开、实验室管理、后勤管理各重点环节和部门进行了检查。

　　检查结束，由各专家对检查项目分头进行评分，提交书面意见，同时向当地卫生行政部门和被查医疗机构现场反馈检查结果，包括工作亮点、存在问题和整改建议，达到了很好的效果。

　　经省质评办对三组的检查情况综合评定，结果如下：

　　医院类别被查医院名单结果较好的医院

医院类别

被查医院名单

结果较好的医院

　　三级综合医院

　　乐清市人民医院、绍兴第二医院、诸暨市人民医院、温岭市第一人民医院、东阳市人民医院、义乌市中心医院；

　　东阳市人民医院、诸暨市人民医院、温岭市第一人民医院、义乌市中心医院

　　三级专科医院

　　浙江大学医学院附属口腔医院、杭州市第六人民医院、宁波眼科医院、绍兴第七人民医院

　　绍兴第七人民医院、杭州市第六人民医院

　　二级医院

　　富阳市人民医院、北仑区人民医院、象山县人民医院、平阳县人民医院、苍南县人民医院、桐乡市人民医院、长兴县人民医院、德清县人民医院、台州恩泽医疗中心路桥医院、永康市人民医院、浙江衢化医院、龙游县人民医院、遂昌县人民医院、松阳县人民医院、普陀区人民医院；

　　象山县人民医院、永康市人民医院、桐乡市人民医院、龙游县人民医院、长兴县人民医院、富阳市人民医院

　　民营医院

　　萧山医院、杭州万事利医院、宁波明州医院、温州康宁医院(专科)、温州手足外科医院(专科)、嘉兴新安国际医院。

　　萧山医院、嘉兴新安国际医院

　　二、成效与问题

　　各地认真贯彻卫生部及我厅关于“医疗质量万里行”活动的各项工作要求，突出“持续改进医疗质量，保障医疗安全”这一主题，坚持内涵建设与社会宣传相结合、全面梳理与集中整治相结合、医院自查与行政督察相结合，加强组织领导，完善工作措施，更加注重基础质量的提高，更加注重病人安全目标的落实，采取多种切实可行的措施积极推进医院管理，取得了明显成效：

　　(1)重视院务公开及医院文化建设，重视核心制度的贯彻落实。各单位普遍注重广泛开展多层次多形式的医院文化活动、医疗安全宣传教育，增强员工凝聚力，强化医务人员的医疗质量和医疗安全意识。绝大多数医院建立了院务公开制度，利用多种形式向社会、患者和内部职工公开相关信息。

　　(2)护理工作认真，病人对护理工作满意度高。各单位认真贯彻《护士条例》，落实护理相关法律规章，健全护理质量管理体系，落实护理安全核心制度提高护理质量，很多医院能运用管理工具开展护理质量持续改进，病人对护理工作的满意度普遍较高。

　　(3)规范医疗技术临床应用，促进医疗安全和质量控制。此次检查的多数医疗机构建立了技术准入制度、手术分级管理制度，以及医疗技术风险预警机制;二、三类医疗技术均按卫生厅及卫生部相关要求进行了审核和审批。部分医院对已经开展的医疗技术进行了梳理。

　　(4)加强临床药事管理，促进临床合理用药。多数医院严格执行《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《药品管理法》等文件规定，处方书写规范、用药基本合理;均建立抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测，建立预警管理机制;麻醉药品、精神药品的购置、保管、处方管理严格。

　　(5)重视安全生产责任制管理，提高医疗安全水平。多数医院安全生产责任制度健全，保障措施有利，安全生产实施了责任制，且有领导和安全管理部门的定期安全检查;有应急救援预案，并进行了应急预案演练;有独立的安全保卫部门，人员配备合理，且定期巡逻，监控设备运转情况良好。部分医院认真贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》，建立生物安全管理制度及风险评估和风险控制程序，配备了相应的个人防护用品，建立了完善的核心制度，质量管理体系文件和标准操作程序健全。

　　同时，也存在着许多亟待改进的问题：

　　(1)部分医院手术风险评估制度、会诊制度执行及记录不到位;疑难病例、死亡病例讨论和术前讨论原始记录过于简单，没有建立紧急情况下口头医嘱制度与执行流程以及围手术期管理的规范和制度文件;部分医院技术管理档案需进一步规范，医务人员对核心制度知晓程度不平衡。大多数医院临床路径工作开展尚不足，需合理制定，切实落实。部分医院院务公开内容不够全面、形式过于简单，没有充分发挥党、政、工、团的作用。员工的胸牌佩戴情况不良也是各医院的共性问题。

　　(2)人员编制不足在多科室多方面均有体现，床护比不足是普遍现象，多数医院院感科、药剂科等存在专职人员不足情况。很多医院实际床位与护士比达不到国家要求，部分医院聘用制护士同工同酬待遇得不到贯彻落实，影响了护理队伍的稳定性。部分医院没有建立患者坠床与跌倒报告制度、伤情认定制度、护理不良事件主动报告制度和重点安全指标监测、分析、反馈制度。部分护士对分级护理制度、专科护理知识掌握不够熟练。

　　(3)临床医生处方书写不规范。很多医院存在打印处方无医师签名情况，干预的措施有待进一步加强。个别医院麻醉药品、违禁品存放和管理还存在一些安全隐患，亟待整改。

　　(4)对感染管理重视不足，工作开展不到位。部分医院组织管理体系职责不够明确，重点部门目标性监测工作开展较晚，医院感染主动性干预措施落实不够。部分医院血液透析室和胃镜室布局流程不合理，乙肝、丙肝病人没有分区，内毒素、化学污染物监测不规范，新生儿科设置不合理，医疗废物分类存放、内镜室消毒不规范。

　　(5)实验室生物安全重视程度有待提高。部分医院实验室硬件及人员结构不合理。实验室设备不能满足医院发展和临床需要，生物安全柜、紫外线灯、非手触式水龙头等生物安全设施不全。需加大医院实验室硬件投入及专业人员培训。

　　(6)后勤保障工作不到位。部分医院安全应急预案不健全，相关记录不够统一规范;部分医院楼房消防设施及预警系统配置不合理，应急照明、角灯、安全通道标示等应急设施不齐全或者已需更换。特种设备管理不够严格。

　　三、下一步工作建议

　　“医疗质量万里行”活动重在宣传教育和制度建设，以查促建、纠建并举。通过此次督查活动发现了医院质量的改进及医院管理工作中的安全隐患和薄弱环节。下一阶段，希望各单位根据反馈意见，查缺补漏，督查更改，进一步提高医疗质量、保障医疗安全。

　　1、加强法律法规学习。医院领导和医务人员应进一步加强对《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《医疗废弃物处理条例》等医疗法律法规的学习，了解并掌握其核心制度，严格依法执业。

　　2、严格执行医疗质量、安全核心制度和诊疗规范，加强三基三严训练。重视和加强对住院病人的管理，避免临床隐患的发生。要进一步细化医疗质量和安全等核心制度的具体工作要求，对病历书写、三级查房、疑难病例讨论、危重病例讨论、死亡病例讨论要加强执行和内部检查力度。要进一步完善独立的院内感染管理部门设置，加强人员配置。重视和加强对住院医师和主治医师的培养和合理培训，包括书写病历、病情分析、抗菌素应用等方面;要进一步严格基础医疗和护理质量管理，建立健全医务人员的考核和评价制度。

　　3、加强重点环节管理，保证医疗服务的安全性和有效性。

　　各级各类医疗机构要突出重点科室、重点环节和重点人员，有针对性地加强科室日常管理和监督检查。

　　对重症医学科、新生儿室、血液透析室、高压氧治疗室、手术室、供应室等医疗风险较高的科室和部门要加大规范管理力度，主动查找安全隐患，不断整改提高。

　　重视临床路径工作的实施推广;突出围手术期安全管理、手术分级管理、医疗技术准入、关键流程的患者识别措施、危急值报告、实验室安全管理、辅助科室病人抢救、抗菌药物合理应用和突发事件应急处置等重点环节，加强质量检查和考核奖惩。

　　4、加强护理队伍建设。落实临床一线护士人员配置，使其达到卫生部及我厅基本配置要求;落实合同制护士同工同酬，保证护理队伍的稳定性。

　　5、加强重点环节院内感染的防控。认真贯彻落实供应室、手术室、血透室、内镜室等医院感染管理规范，重点加强对医院感染重点部门、重点环节的监控、管理和检查，针对发现的问题采取积极有效的干预措施。严格执行消毒隔离制度，加强手卫生各项措施的落实，最大限度地减少医院感染的发生。

　　6、加强合理用药管理。进一步健全药事管理制度和药事管理组织，完善处方点评制度，规范临床应用行为，推动药物的临床合理应用。要加强对药品和医疗器械临床应用的监管，加强不良事件等安全信息监测，做好药品和医疗器械不良事件的报告和处置工作。

　　7、加强医疗安全信息化建设。建立使用便捷、实时监管的医疗管理信息系统，落实医疗安全事件报告制度，提高预测预警和分析报告能力。重视医患沟通，积极构建和谐医患关系。

　　8、加强安全防范。重视实验室生物安全建设。加强特殊岗位人员的培训和持证上岗，强化应急演练。

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