仲裁申请书「20107最新版」
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仲裁申请书【一】
申请人： 恩，男，56岁，汉族，山西省芮城县西 陌镇夹沟村早园第九组人，系山西省晋中市彩虹劳务 派遣有限责任公司派驻晋中路桥公司忻保高速第九 标段项目部电工。 电话：
被申请人：山西省晋中市彩虹劳动派遣有限责任公司 地 址：晋中市愉次区
法人代表： 联系电话：
被申请人：忻保高速晋中路桥公司第九标段项目部 法人代表： 职务：经理 电话：
请求事项
1、依法裁决被申请人赔偿申请人一次性伤残补助金、医疗补助金、失业补助金共107100元。
2、依法裁决被申请人支付申请人陪护费1500元。
3、伤残鉴定费、仲裁费用由被申请人负担。
事实与理由
2009年7月5日，申请人在晋中路桥公司忻保高速第九标段按照项目部试验室的指派对锯石机漏电进行检修，不料右
手指被电机皮带绞入当场受伤。事故发生后，被申请人被项目部送到忻州市66016部队医院做了显微创伤手术，右手食指、中指做了切除手术，住院1个多月后回单位休养。2010年元月，静乐县劳动仲裁委认定申请人为工伤。同年10月20日忻州市劳动鉴定委员会鉴定申请人的伤残等级为七级。就工伤赔偿事宜，申请人找被申请人进行解决，但被申请人只是口头答应，赔偿问题一直拖延至今。
为此，为维护申请人的合法权益，请求贵委根据《工伤保险条例》的有关规定，做出公正裁决。
此致
静乐县劳动仲裁委员会
申请人：董青恩
仲裁申请书【二】
申请人： ，男，汉族， 年 月 日出生。
身份证号： .
工作单位： 地质矿产勘查开发局第一地质工程院。 住址; 。
电话：.
被申请人： 地质矿产勘查开发局第一地质工程院。 住址： 。
法定代表人：
仲裁请求：
裁决被申请人支付工伤待遇共计 元，工伤鉴定结果申请人为伤残一级，完全护理依赖。平均工资 元/月，申请人住院共 次，住院 天，停工留薪12个月， 年 月 日入职至 年 月 日受伤，故具体工伤赔偿数额
1.工伤鉴定费：
2.一次性伤残补助金为：27*本人工资
3.伤残津贴：(至退休年龄办理退休手续停发)本人月工资90%
4.伙食补助费：
5.交通费
6.经济补偿金
逐项列举
事实与理由：
年 月 日下午13点40分左右， 省地质矿产勘查开发局第一地质工程院职工 在 省张北县施工工地用拖拉机装运钢筋运输途中，因拖拉机翻倒而被甩出致其头部受创。患者送医被诊断为创伤性硬膜外血肿，脑挫裂伤，脑疝。
年 月 日 被 人力资源和社会保障局认定为工伤。见( 人社)工伤认字【2011】 号工伤认定书。
年 月 日， 经 劳动能力鉴定委员会专家组鉴定，鉴定结论为：伤残一级，完全护理依赖。该鉴定结论为最终结论，其后自2015年1月至今单位停发工伤相应补助费用，后每月只给 元，不能满足一家人的开销和治疗费用、护理费用等。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受相应的工伤待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。
此致
市劳动争议仲裁委员会
申请人： 年 月 日
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