人民调解协议书

时间：2022-10-05 18:55:32 协议书我要投稿

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关于人民调解协议书模板

　　调解协议书是双方当事人的经过协商，自愿处分其实体权利和诉讼权利的一种文书形式。以下是小编整理的关于人民调解协议书模板，欢迎阅读。

关于人民调解协议书模板

　　1人民调解协议书模板

　　申请人姓名：____ 性别：____ 出生年月：____民族：住址：________ 联系方式：________

　　被申请人姓名：____ 性别：____ 出生年月：____ 民族：住址：________ 联系方式：________

　　纠纷的主要事实和争议的.事项：________________________

　　申请人____ 与被申请人________ 纠纷一案，各方当事人自愿申请________人民调解委员会的调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理调解，在人民调解委员会的调解下双方自愿达成如下的协议：

　　1、___________________________

　　2、___________________________

　　3、___________________________

　　4、___________________________

　　…………………………………………

　　本协议具有民事合同性质，受法律保护，各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律后果。

　　本协议一式____份，由双方当事人、调委会各持一份，具有同等效力。

　　申请人（签名）__________被申请人（签名）________

　　____年____月____日 ____年____月____日

　　调解员：________________记录员：____________

　　________人民调解委员会

　　____年____ 月____ 日

　　2人民调解协议书模板（工伤）

　　当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

　　________（男，________岁，户籍地址：________________，身份证号：___________________ ）联系电话：__________________

　　________（男，________ 岁，身份证号：____________，户址：__________________），联系电话：__________________

　　________，女，_____ 族，____年____月____日，身份证：________________，______省______ 县______________，联系电话：_____________

　　纠纷简要情况：

　　20_____年____ 月____ 日，________镇__________剪刀厂工人____（男，____________岁，_____ 省_______县____________，身份证号：______________）在该厂抛光剪刀时意外受伤，____发生工伤事故后，经____市人民医院抢救无效死亡，后____遗体暂存于____殡仪馆保存。目前____的家属代表____、____就____工伤死亡事故经济补赔偿向____市____镇人民调解委员会提出申请要求调解。

　　经调解，双方在平等自愿的情况下达成如下协议：

　　1、____一次性赔偿____家属一次性工亡补偿金、直系亲属供养金、丧葬费等各种费用共计人民币______________万元整（￥____________ 元，含相关的保险赔偿费），相关的火葬费、殡仪馆费、抢救费（含治疗费）由____负责。

　　2、____家属的其他损失由其亲属代表自行承担。____亲属代表已表示对此所造成的法律含义及法律后果已充分理解。另____的亲属应得的相关赔偿的分配事宜由____亲属代表与相关利害关系人自行分配处理，与____无涉。

　　3、____家属代表应无条件配合提供甲方用于保险理赔所需的相关手续、证明资料。保险公司赔偿给家属（受益人）的赔偿金已包含在______万元赔偿金之内，并直接由保险公司打入受益人帐户，该笔赔偿金由____从总的赔偿费用中扣除。

　　4、____的担保的优先责任人为____、____，并因此承担相应的优先担保赔偿义务。

　　____亲属的'担保的优先责任人为____、____，如因____家属内部分配因此所造成的相关纠纷由他们俩人负责协调解决，与____方无关。

　　5、本协议属一次性调解终结，今后双方就此再无任何纠葛，否则责任自负，双方所约定的违约金为未付金额的________________%，并同时追索相关的同期贷款利率。

　　6、本协议一式四份，签字生效。双方当事人、____派出所、____镇人民调解委员会各执一份。

　　履行协议的时间、地点和方式：①甲方于20____ 年____月____日付乙方人民币____ 万元整（￥______元）；②甲方于20____ 年____ 月____ 日付乙方人民币____ 万元整（￥______元）；③甲方于________________年____ 月____ 日、________ 年____ 月____ 日、________年____月________日、________年____ 月____ 日，每年分别给予乙方人民币____________万元整（￥____________ 元）。注：上述相关费用已包含相关的保险赔偿费用，实际支付中应予在最后一笔赔偿费用（￥______元）中扣除保险公司已实际支付的赔偿金。

　　当事人（签名或盖章）：________________

　　调解员（签名）：______________________

　　见证人（签名）：_________

　　_____________

　　________镇人民调解委员会

　　____年____月____日

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