如何加强病案复印工作
如何加强病案复印工作
摘要：通过本文的研究使医院的病案复印工作能够做到快速、到位、准确，能够为患者服务，为医疗服务，从而减少不必要的纠纷，使此项工作能够在医院管理中发挥更大的作用。
关键词：病案复印;加强学习;病案在医院管理中的作用
1 什么是病案?病案的作用
1.1病案是医院在诊治病人时医生对其自诉病史、体格检查、疾病演变、诊断思路、治疗措施、疾病转归的如实记载，是医疗、教学、科研的原始资料[1]。
1.2病案的作用 病案是证明医疗活动存在的依据，不仅能为科、教、研提供数据[2]，而且在司法中的作用更是是不可替代的，病案中记录的就是在司法中起决定作用的证据，施行了正确的医疗活动但是在病案中没有记录或者记录不准确，在医疗纠纷中都会被认为是存在过错的医疗行为。
病案还能成为医院管理者制定管理措施和规章制度的重要依据，通过统计方法从病案中提炼出来的统计数据能直接反应医院的医疗水平和管理水平。
还能为患者提供医疗保险、工伤鉴定等需要的病案复印件且患者如需查阅病案只能通过审批后复印病案，允许患者复印病案不仅充分体现了患者的权利，同时促进了医师书写病历的质量和所有参与医疗工作的相关人员的法律意识。
2 复印病案的一般程序及复印内容
2.1我国现在复印病历的程序一般有三种，①是患者直接到病案室复印，②是患者到医务科审批再到病案室复印，③是患者到医务科直接办理审批和复印。
本人倾向于第二种，因为此方法科室职能分工明确，医务科对各种政策把握和对患者沟通要强于病案室，医务科审批能保证资料的准确性和患者身份的真实性，病案室的病案专业工作人员对病历更为熟悉，查找和复印更能节省时间，同时也能减轻医务科作为职能科室的工作强度，此方法的弊端是增加了患者复印病案的时间，但是如果每个科室认真负责增加工作效率，一定会最大限度的节省患者时间。
2.2 2002年9月1日施行的《医疗事故处理条例》第十条规定：“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院表、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料，明确规定病人通过合法手续可复印病案相关资料内容[3]。
3 影响复印病案工作的因素
3.1病案书写问题 因司法鉴定需复印病历的'情况在逐渐增加[4]。
随着患者法律意识和自我保护的意识逐渐增强，病案中的各项资料已成为司法中的重要证据，对医疗人员书写病案的要求也在逐渐提高。
医师往往只注重病程记录的书写忽略了其他如首页等处的填写，比如在主要诊断的选择上不准确(主要诊断是指本次医疗活动中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病[5])。
和在填写其他项时存在缺项漏项情况，直接导致了病案质量的下降，在司法诉讼中处于被动地位。
现在的病案多是打印出来，一些以往没有的情况经常会发生，比如在医生开出遗嘱后，在电脑里打印时由于输入错误造成实际和打印出来的遗嘱单不符，患者会对此产生疑义从而引起不必要的纠纷。
医技科室和临床交接发生错误，医技科室的化验、检查报告单不会及时回到临床科室，有些在患者出院以后还会回到临床科室，如果患者这时来复印病案就会出现复印资料不全的情况。
3.2管理制度缺陷 其中重要的是质量控制，病案质量控制的方法不当[6]通常是病案管理的环节出了问题。
病案管理的环节应做到简化环节，加强监督，提高检查人员在病案管理以及临床医学知识的学习，病案指控员要对出院病历份份把关[7]同时还应该有相应的奖惩制度。
有的质量控制检查的时间比较晚，在病案回到病案室以后7 d还能检查病案，有的时间会更长。
有的患者已经把病案复印走或者和医院有医疗纠纷的患者已经直接封存了病案，这个时候医院会处于非常被动的地位。
3.3我们的工作人员没有很好的了解复印流程和规章制度，从而在和患者沟通的时候出现了不正确的地方，使患者出现歧义，对正常的工作造成影响。
3.4不能及时的查找到病案 由于缺乏有效的管理或其他意外因素导致不能在第一时间提供所需病案。
4 如何更好的完成复印病案工作
4.1严格复印病案的审批和复印制度
4.1.1患者来复印时要严格审查要求复印病案人的资格是否符合复印病案的要求，和患者的身份证明材料是否齐全，如果手续不齐一律不予审批通过，同时要求患者填写复印病案申请单并复印患者或委托人的身份证明材料。
杜绝本院职工复印与本人无关的患者病案，这是从保护患者隐私的角度出发，保护患者在医院的隐私权是患者的基本权利和医院的基本义务之一。
在复印时严格按照规定复印，包括其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料[8]。
在复印时如患者提出其他复印内容和医务科审批的不符时需立即和医务科进行沟通，得到医务科允许后方能复印。
4.1.2 复印完成以后做好登记工作。
登记内容包括患者的病案号、姓名、出院科室、出院日期、复印日期等。
4.2病案室负责复印人员应加强各种知识的学习
4.2.1复印工作人员要是病案管理专业人员，而且还要学习各种知识做一个复合型人才，复合型人才是当代病案管理的需要[9]。
随着医学技术的高速发展病案中经常能出现新的检查和新的治疗方法，在《医疗事故处理条例》中没有明确的列出那些是可以复印那些是不可以复印的，只是笼统的列出客观可以复印的部分。
这时候就需要我们在平时工作中积累的知识来判断哪些是客观部分哪些是主观部分，从而决定哪些可以复印。
此外还需要学习如何和患者进行沟通，当患者对复印提出异议的时候，通过我们耐心的解释让患者能够理解。
病案管理人员还要加强法律意识，学习法律知识，随着全社会法律意识的增强和病案越来越重要的作用，作为病案直接的管理者更要掌握和病案有关的法律知识，只有这样我们才能更好的胜任自己的工作，避免不必要的纠纷。
4.3加强病案管理意识，改进病案管理方法
4.3.1建立科学的病案管理制度 管理部门不能从简单的管理者的角度制定规章制度，要从管理和服务者的角度制定规章制度，使病案成为医院医疗管理、科研管理、战略管理、经营管理、行政管理的基础[10]。
规章制度的制定还应充分考虑患者，复印病案的目的是满足患者的需求。
病案管理在各个医院都有自己的管理方法，全国没有一个标准化管理规范，这使一些医院的病案管理工作做的不到位，或者是没有考虑本单位的实际情况盲目追求大型医院的病案管理模式，导致投入大量的人力物力以后还不能达到预期目标。
4.3.2加强临床医师在复印病案中的意识 临床医师往往忽略病案的重要性，通过医院的继续教育学习，使医师认识到病案对医院管理的重要性。
复印病案必须通过病案室，临床医师不能直接把病案交到患者手里。
在工作中出现过有的临床医师为了患者能够最快的复印病历就把病历交给患者直接去复印，患者自己去外面复印完以后缺少医院的公章，这个复印件是没有任何作用的，这个时候患者往往会把责任推给临床医师，不仅增加了患者的负担和时间还使医院处于被动的地位。
通过对临床医师的培训 ，使他们认识到遵守复印病历的规章制度，不仅是为了保护医院的利益同时也是为患者提供优质的服务。
加强临床医师病案书写的培训，一份优质的病案是做好复印工作的基础条件。
病案书写现在一般是手写和打印。
两种方式都存在字迹不清的问题，字迹不清直接影响复印病案。
建议在病案质控的时候发现字迹不清可能影响复印质量的病案即时通知主管医生重新书写或打印，并对问题突出的科室进行一定程度的惩罚措施。
参考文献：
[1]沈晓军，王卫兵，胡进秋.关于病案管理的几点思考[J].中华现代医院管理杂志，2004.2(4)：30-31.
[2]卢光明，范贞.复印病历的法律基础探讨[J].解放军医院管理杂志，2006，13(3)：254-255.
[3]医疗事故处理条例及配套文件汇编[M].北京：中国法制出版社.2002：4-5.
[4]梁绍鸣，张圣林，王瑞华.复印病案的情况调查与分析[J].中国病案，2007，8(6)：10-11.
[5]卫生部医政司.卫生部卫生统计信息中心关于《医院使用统一的病案首页的通知》[S].卫医司字[90]第15号.
[6]王砾，王士爱.病案室在病案首页管理中的质控功能刍议[J].中国医院管理，2002，(10)：52.
[7]董先云.病案首页信息对统计的影响[J].中国病案，2005，6(10)：18-19.
[8]医疗事故处理条例及配套文件汇编[M].北京：中国法制出版社，2002：4-5.
[9]谢玉英. 复合型人才是当代病案管理的迫切需要[J].中国病案， 2008，9(10)：4.
[10]赵银兰.试论病案管理在医院管理中的作用[J].中国病案，2006，7(6)：6-8.
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