医患关系的非正式契约性及改进
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摘要：医患关系作为基本的社会关系之一，本质上是一种契约关系，与正式契约相比，它更多地表现为一种隐性的非正式的合意约定。从契约的角度，这种合意约定可以被看成是一种心理契约、关系契约或伦理契约。因此，医患关系在非正式契约层面具有正式契约所没有的特殊性，也正是这些特性赋予了医患契约关系特殊的改善策略。
关键词：医患关系 契约界定 特殊性分析 改善
随着人们对健康状况的重视，维权意识的增强和法律理念的提升，医疗服务需求日益增长，对医疗质量要求也越来越高，医患之间的关系也成为媒体日益关注的焦点。契约是一种合意、合同或协议，它是两人或两人以上为了相互间设立的合法义务而达成的一种协议。因此，医患关系本质上是一种契约关系。这种契约很大程度上表现为一种隐性的非正式的契约，相比于纯粹的法律契约而言，医患之间的合意约定更具特殊性。
一、医患关系的契约界定
1.心理契约
心理契约于20世纪60年代初被引入管理领域。美国著名管理心理学家施恩教授认为，心理契约是“个人将有所奉献与组织欲望有所获取之间，以及组织将针对个人期望收获而有所提供的一种配合”。这种在组织中缔结的基于相互期望的作用方式让我们很受启发。它虽然不是一种有形的契约，但它确实又是发挥着一种有形契约的影响。心理契约的基本假设是：契约双方是一种互惠互利的相互关系，双方均需要有一定的付出，也需要得到一定的收益。虽然这种交换不像经济交换那样依赖于明确而具体的规定(正式契约的内容)，但人们在内心中会以社会规范和价值观为基础进行相应的衡量和对比。
医患关系很大程度上是一种心理契约在起作用，医患关系中的心理契约是医护人员与患者之间存在着一系列彼此期待的.主观信念，是医患双方相互期待的集合。这种主观信念就是一种主观约定，约定的核心成分是医患双方的隐含的非正式的相互责任。医院、医生、医护人员因患者而存在，对患者负责，这种全心全意对患者的责任心是心理契约发挥最大作用的基本要素之一。患者对医方的信任与配合是其发挥作用的另一基本要素。当两者交织在一起并最终形成医学关系上的要约与承诺时，心理契约也随之产生。医患双方的要约与承诺亦即心理契约是多方面多层次始终贯穿在整个医疗过程当中的。
2.关系契约
关系契约由法学家麦克尼尔提出，它是相对于个别性契约而言的。麦克尼尔指出个别性契约意味着“除了物品的单纯交换外，当事人之间不存在关系”。医患关系又表现为一种关系契约，除了单纯的物品或利益的交换以外，医患之间更多地体现为一种情感关系上的交换和互动。医方希望患者对自己充分信任、完全配合自己的医疗工作、理解医生在诊疗过程中面对的医学科技水平的限制和医疗结果的不确定所带来的心理压力和负担，作为另一方的患方希望医生能全面了解自己的病情、体会所遭受的疾病带来的痛苦、在充分告知详细病况的基础上做出最好的诊疗方式。这种特殊形式的交换已经形成了一种隐藏在正式交易方式下的隐形契约。
3.伦理契约
契约和伦理本就是融合性不强、稍带对立性的两个方面，伦理契约就是契约伦理化的一种发展趋向。完全寄希望于正式形式的法律契约和非正式形式的伦理，医患关系带来的理由无法得到解决。医患双方除了外在形式上正式契约所赋予的要约与承诺外，双方都需要从对方那里获得情感上的理解和支持，当正式契约的外在表现形式和伦理的内在情感相融合时伦理契约便随之产生。与单一的正式契约关系相比，病人的求医行为隐含着对医生的信任，医患之间构成了一种受托和托付的信托关系。医患之间由于情感的投入应该是亲密的关系，如相互的关怀、帮助、协作。因此，医患关系具有高于契约法律属性的高尚伦理内容。
二、医患关系契约的特殊性分析
通过对医患之间契约方式的界定可以看出，医患契约具有正式法律契约和非正式伦理契约的双重属性。作为二者的结合体，医患契约作为一种非正式契约被赋予了特殊性。
1.非正式契约要素发挥关键性影响和作用
一方面，由于医患之间并不以法律合同等正式性协议作为前提，取而代之的是一种信任关系的隐性委托代理，这种委托代理并没有明确界定其中的具体内容、量化的责任和义务，这就直接造成了双方期待的不一致。另一方面，医患契约又是一个动态性的过程，在此过程中医患双方不断修订和变更自己的状态，使二者能够在相互的信任和期待上达成尽可能的一致。因此，相互尊重、理解、信任、主动沟通、人本关怀等非正式的契约要素在医患关系中发挥了至关重要的作用。如果建立在感情基础上的这些要素发生了缺失就会直接导致医患契约纽带的断裂和二者关系的恶化。
2.契约的互惠性在医患中体现的并不明显
医患之间的约定形式作为非正式契约的一种，具有该契约的普遍特性：主观性、动态性和互惠性。契约签订的目的在于达成双方都能满意的结果。互惠性是契约中最重要的一个要素。而在现阶段的医疗纠纷中，无论是患者非理性的“医闹”还是医者不负责任的医疗事故都直接导致了二者之间契约关系的破裂。
患者从契约中期望的“利益”是医生通过全面、仔细、正确的检查和诊断达成对自己病情的一个有效的治疗，医生从契约中期望的“利益”由患者对自己的尊重和信任变成了消极的自我保护、规避责任和风险，医院变成了医患关系中互惠性存在的一个很重要的利益交换纽带，医生通过对病人的治疗和诊断从医院获得酬劳，这就弱化了医患之间直接的利益相关性，而医院缺少的也正是医生所得酬劳和患者治疗之间的直接关联性。因此，契约互惠性的削弱和变化也是导致现在医患关系紧张的一个重要因素。
3.非正式契约的主观随意性大
在正式的法律契约中，即使条款协议是客观的、书面的，但人们对他的理解和解释则是主观的，而心里契约是人们主观认知在医患关系中的一个很重要的表现载体。通过这种约定俗成的方式，医生和患者之间的沟通因为专业知识的隔阂和期望得到信息多少的差别，分别在对契约达成的理解中各自加入了不同程度的揣测和对结果不切实际的设想。
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