药学毕业论文
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药学毕业论文【1】
试论儿科用药中存在的问题及合理用药
摘要：目的分析儿科用药中存在的不良问题，并结合问题所在探讨合理用药的有效措施。
方法我院自2009年7月起，对儿科用药方面的合理性进行严格管制。
研究从我院儿科科室2009年7月~2010年2月(执行用药规范管制后)收治的患儿中选取60例作为研究对象，设为观察组，并选取2009年1月~6月(未执行用药规范管制前)收治60例患儿设为对照组。
通过分析两组患儿的临床资料，对两组患儿的用药情况以及不良反应现象进行对比。
结果经研究，从患者的用药不良反应以及治疗效果等方面进行比较，观察组明显优于对照组，且观察组与对照组存在显著性差异，(P<0.05)具有统计学意义。
结论在儿科疾病的临床治疗中，合理应用药物，对保障药物治疗效果以及降低不良反应发生率均具有积极影响。
关键词：儿科用药;合理性;不良反应;治疗效果
由于儿童年纪过小，生理上多方面功能均与成人有明显出入，如内分泌、神经、肝、肾等方面的功能，因此儿童在防御外界疾病方面的能力较弱，染病概率也较大[1]。
此外，因为小儿肾功能仍未完全发育，因此在对于药物的代谢能力以及排泄能力较弱，所以在治疗儿科疾病时，若临床医师未指导儿童合理用药，极易引起药物副作用、药源性疾病等。
研究通过分析实行用药控制前后的儿科用药情况，从而掌握儿科的用药特征，确保用药的合理性。
1资料与方法
1.1一般资料①观察组：本组60例研究对象为儿科于2009年7月~2010年2月收治的患儿，其中包括33例男性患儿与27例女性患儿，年龄6个月~12岁，平均为(6.88±1.96)岁;②对照组：本组60例研究对象为儿科于2009年1月~6月收治的患儿，其中包括30例男性患儿与30例女性患儿，年龄6个月~12岁，平均年龄为(7.10±1.62)岁;经对比，两组患儿的一般资料无明显差异，(P>0.05)无统计学意义。
1.2方法通过对两组患儿的临床资料进行回顾，比较两组患儿的用药情况以及不良反应现象的差异情况，分析儿科用药中存在的问题，并探讨观察组所采用的的用药合理性管理方法。
1.3观察指标观察两组患儿在用药后，观察患儿有无呕吐、恶心、腹泻等消化系统症状;有无肝功能不全的症状;有无咳嗽、鼻塞等呼吸系统症状;有无皮疹、泌尿系统受损、急性肾功能衰竭等不良症状。
1.4统计学方法采用t或χ2检验两组数据，以百分比表示儿科用药不良反应的发生概率，若(P<0.05)则表示组间差异具有统计学意义。
2结果
经研究，两组患儿在用药治疗后，均有不同程度的不良症状，如皮疹、泌尿系统受损、咳嗽、急性肾功能衰竭、肝功能异常以及呕吐、恶心、腹泻等不良反应，见表1。
由表1可看出，观察组患儿用药后的不良反应率明显低于对照组，(P<0.05)具有统计学意义。
3讨论
临床上药物的滥用情况依旧大量存在。
因为患儿正处于生长发育期，患儿的机体生长发育不完善，对药物具有远远高于成人的敏感性，其药物依从性也相对较差，不稳定、不规律用药的情况突出，在临床的治疗方面，临床医生常常选择几类药物联合应用，这样就使药物在应用的过程中泛滥存在。
滥用药物对于患者会出现许多不良反应，不良反应发生率增加，而药物间协同作用效率被降低。
许多药物经由肝肾代谢之后排出，而药物滥用则会大大增加药品对肝肾脏器的功能损害。
3.1儿科用药方面存在的问题
①未正确掌握用药剂量：儿科临床医师在选择用药剂量时，仅依据自身临床诊断经验进行判断，此为引起用药不良反应的一个主要原因[2]。
小儿的胃酸浓度通常较低，加上胃部排空的时间比较长，使肠蠕动缺乏一定的规律，因此在药物吸收方面较为容易。
若临床医师未注意到小儿的实际情况调整药物剂量，易引起泌尿系统受损的情况。
②滥用药物：相比起成人，儿童生理上尚未完全发育，因此对于药物的敏感性较高，相应的对于服用药物的顺从性也较差，常有用药不稳定的情况，而临床治疗中，多种药物共同使用的情况较为多见，普遍存在滥用药物的情况。
如抗生素、解热镇痛药、激素、维生素、微量元素等药物的滥用。
此类情况不仅会导致药物的治疗效果降低，还会提高不良反应的发生概率。
③忽视了药物剂型：贴剂、注射液、栓剂、喷雾剂、颗粒冲剂、口服液、分散片、控释片、缓释片等均是临床上较为多见的药物剂型。
其中，部分剂型若分散使用则会导致治疗效果受到一定的影响，如缓释片等。
3.2 儿科临床用药分析
在临床用药不断进步的环境下，具有耳毒性、发育毒性等毒性的抗生素在临床上的使用频率逐渐减少，也降低了用药不良反应情况的发生率。
近几年，有相关医学研究表明，抗生素可分为3类[3]：①时间依赖类;②浓度依赖类;③时间依赖+浓度依赖类;对于儿科用药而言，此种分类方法对改变用药的间隔时间、疗效、毒性等起到了直接影响，成为临床上无法忽视的问题。
抗生素的后效应(PostantibioticEffect，PAE)属于抗生素在浓度依赖、时间依赖等方面的最主要影响因素。
抗生素的后效应是指细菌接触了抗生素后，抗生素中的血清浓度的降低值虽然低于抑菌最低浓度或是消失，但药物对于微生物仍可维持短时间的抑制效果。
对于革兰阳性细菌而言，临床上的抗菌药物通常均具备不同程度的抗生素后效应，但是多种抗菌药物中，以喹诺酮类、氨基糖苷类等浓度依赖类抗生素的PAE较为可靠。
浓度依赖类抗菌药物的效果由血药峰浓度值所决定，药物持续时间对于药效的影响不明显。
然而，在儿童的临床治疗中应用浓度依赖型抗菌药物，引起并发症的可能性较大，因此现阶段儿科用药中采用浓度依赖型抗菌药物的情况较为少见。
对于β-内酰胺类药物等时间依赖型抗菌药物，药物峰浓度对于药效的影响不大，儿科临床上多是通过控制用药的间隔时间以及剂量确保用药合理性。
3.3用药管理措施
从2009年7月起，我院从三个方面入手，严格管制儿科的用药情况：①药物选择。
在选择药物时，若仅使用一种药物即可达到治疗的目的，则不采取联用其他药物的做法，尤其是抗生素方面，需准确掌握患儿的适应证，若患儿受染情况处于可控制状态，可通过培养细菌后，对治疗方案进行调整，在治疗时尽可能使用毒性较低与窄谱的药物;②剂型选择。
原则上，可通过口服给药进行治疗则尽量避免采用注射治疗。
积极研制口感较好的药物，以降低患儿对药物的排斥性。
尽量给予患儿半衰期较长的药物，从而通过缩短用药时间以及用药频率，增强患儿对口服药物的依从性;③剂量选择。
进行用药治疗前，应指导患儿进行相关检查，如肝功能、肾功能等方面，从而掌握患儿的机体情况，确保用药方面的合理性。
4结论
随着临床用药的管理强度增加，临床上的药物副作用发生率已经有效降低。
研究表明，抗生素的分类对于患儿用药的效率产生很大的作用，因此，在临床上，医生要认真选择用药。
而抗生素的后效应则与药品浓度密切相关。
而浓度依赖性药物的使用会产生较多的并发症，而时间依赖型药物如β-内酰胺类药物的临床作用则主要取决于血与药物浓度在组织中高于MIC的时间，药物峰浓度不会对此产生太大的影响。
因此临床上常常遵循着"缩短给药时间，减小给药剂量"的原则对患儿进行用药。
参考文献：
[1]姚冰,潘洁,王远光,等.儿科用药现状与分析[J].中国医院用药评价与分析,2011,11(1):41-44.
[2]张法.儿科用药存在的问题与合理用药[J].中国现代药物应用,2010,4(18):179-180.
[3]王爱英,窦传斌.加强合理用药规范儿科抗生素的临床应用[J].中国中医药现代远程教育,2010,8(5):147-148.
药学毕业论文【2】
门诊处方不合理用药存在的问题分析
[摘要] 目的 探讨本院门诊处方不合理用药存在的问题，以促进本院门诊安全、有效、合理以及经济地用药。
方法收集2012年1～12月本院门诊处方，分析处方用药情况，统计不合理用药现状。
结果 不合理用药比例为10.11%，不合理用药类型包括重复用药、择药不当、用法不合理、影响吸收代谢、合用相拮抗、合用增加毒性和不必要合用等。
结论 本院门诊用药存在不少不合理用药现象，应引起临床工作者的重视，以维护患者的身体健康。
[关键词] 门诊处方;不合理用药;合用互相拮抗
据统计，每年因不合理用药死亡患者约1万人。
因此，不合理用药已经成为威胁人类生命健康的一大因素，科学合理地解决不合理用药已经成为临床治疗刻不容缓的问题[1]。
本调查结合笔者多年的工作经验，对临床不合理用药情况进行了统计分析，探讨了诱发不合理用药的原因，旨在努力营造一个安全、有效、合理的临床用药环境，确保患者的用药安全，提高医院的医疗服务水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2012年1～12月本院门诊处方中每月随机抽取1周的处方，每周大约3000张，共计36 000张。
1.2 方法
根据《处方管理办法》、《不合理用药分析手册》、药品说明书和临床药理学知识判定处方用药是否合理[2]，并对分析结果进行总结和归类。
2 结果
通过对36 000张处方进行用药合理性分析，不合理用药处方3640张，占所查处方的10.11%，其中，2750张处方存在不合理使用抗生素的情况。
不合理用药的主要种类包括合用互相拮抗(691张)、重复用药(475张)、合用增加毒性(488张)、影响吸收代谢(326张)、药品使用方法不当(359张)和择药不当(289张)等(表1)。
3 讨论
3.1 合用互相拮抗
①克林霉素与阿莫西林合用、林可霉素与头孢羟氨苄胶囊合用、青霉素与阿奇霉素合用等：以上两种合用药物均属于快速抑菌剂和繁殖期杀菌剂的合用。
抗生素合用原则中明确提示，快速抑菌剂和繁殖期杀菌剂合用会导致两种药物的药效减弱[3]。
而四环素类、大环内酯类、克林霉素以及氯霉素等药物均属于快速抑菌剂，阿莫西林、头孢拉定、青霉素、头孢哌酮、头孢羟氨苄西林等则属于繁殖期杀菌剂，因此这些抗生素不能合用。
②碳酸氢钠片与维生素B片、维生素C片合用：由于碳酸氢钠片为碱性药物，可以提高肠道pH值，但是维生素B和维生素C片呈酸性，两种药物合用，会导致药效减弱，削弱疗效[4]。
③右旋糖酐铁片和维生素E合用：由于右旋糖酐铁片为三价铁离子，能与维生素E发生氧化还原反应形成醌式化合物，导致药品无效。
④地衣芽胞杆菌胶囊(商品名：整肠生)和头孢拉定胶囊合用、双歧三联活菌胶囊与头孢克洛干混悬剂合用、金双歧片和诺氟沙星胶囊合用等：由于地衣芽胞杆菌胶囊、双歧三联活菌胶囊和金双歧等药物中均含有益活菌，如果与抗生素合用，抗生素会抑制或者杀死抑菌活性，因此两者不宜合用。
3.2 重复用药
①尼莫地平片与脑力隆胶囊合用、地尔硫与盐酸氟桂利嗪胶囊(商品名：西比灵)合用：这四种药物都属于钙离子通道阻滞剂，合用会导致血管的过度扩张，进而产生头昏、低血压等不良反应。
②双氯芬酸钠肠溶缓释胶囊(商品名：诺福丁)和布洛芬合用：由于两种药物均为非甾体类镇痛消炎药的缓释胶囊制剂，合用会加重肠胃不良反应，严重者会导致溃疡[5]。
③维生素片和脑力隆胶囊合用：由于脑力隆胶囊中含有维生素B，如果与维生素B6合用则会产生严重的周围神经炎，导致患者出现神经感觉异常、步态不稳、手足麻木等情况。
3.3 合用增加药品毒性
①阿普唑仑片和氟哌噻吨美利曲辛片合用：由于氟哌噻吨美利曲辛片可以提高机体对阿普唑仑片等中枢神经系统抑制剂的反应，因此，要想使用氟哌噻吨美利曲辛片需要停止使用镇静安定剂，两种药物不能合用。
②地高辛、维生素D3碳酸钙以及氢氯噻嗪三种药物合用[6]：由于氢氯噻嗪片能够促进肾脏吸收过多的碳酸钙，如果合用会导致患者血钙过高，增强地高辛对心脏的毒性，会适得其反，因此不宜合用。
③多索茶碱、氨茶碱与罗红霉素、左氧氟沙星、阿奇霉素、依诺沙星等大环内酯类抗生素的合用：由于左氧氟沙星、罗红霉素、依诺沙星等氟喹诺酮类的抗生素具有抑制茶碱正常代谢的作用，两种药物合用会降低茶碱的清除率，诱发茶碱的血药浓度急剧升高，进而导致中毒，严重者会引起死亡。
因此，为了避免中毒或者意外情况的发生，两药合用时一定要实时监测患者茶碱的血药浓度。
在实际用药过程中，一定要减少或者避免这两种药物合用。
④格列喹酮片(商品名：糖适平)和左氧氟沙星的合用：格列喹酮片是一种临床中常用的降糖药，而左氧氟沙星和降糖药物合用则会导致患者的血糖失调，增加药物毒性，因此两者不宜合用。
3.4 用法不合理
①药物用法不合理：临床用药必须做到药物剂量的个体化，非甾体类镇痛消炎药物一定要按规律服用，这样才能真正起到控制疼痛的作用[7]，而双氯芬酸钠片不能按时服用，而是什么时候感到疼痛什么时候服用。
②用药时间间隔不合理：由于β-内酰胺类的药物属于时间依赖型抗生素，主要依靠血药浓度超过最小抑制浓度的时间，因此头孢呋辛钠、青霉素钠、阿洛西林钠等β-内酰胺类抗生素在较大剂量下1 d只能用1次;除了头孢曲松外，
其他抗生素的半衰期都比较短，一次较大剂量的给药并不能确保患者24 h血药浓度均保持在最低有效浓度以上，不仅抗菌效果大打折扣，而且还有可能增加药物不良反应，因此使用这类药物一定要分多次给药才能产生最佳的治疗效果，并且不容易产生耐药菌。
3.5 药物选择不合理
①婴幼儿使用氯唑西林钠：由于氯唑西林钠能够产生削弱血清蛋白和胆红素结合的能力，容易造成黄疸，因此婴幼儿要慎重使用[8];②高龄并患有慢性便秘的患者长期使用液体石蜡：由于液体石蜡会影响脂溶性维生素A、D、K和碳酸钙等物质的吸收，如果高龄患者长期服用会导致骨质疏松症[9]。
3.6 不必要的合用
①克林霉素和阿奇霉素的合用：两种药物虽然不属于同一类的抗生素，但是都能够和细菌核糖体的50 S亚基发生作用，两者在同一个靶位上竞争，合用则会削弱抗生素的作用[10];②盐酸左氧氟沙星注射液和头孢噻肟钠合用、
盐酸左氧氟沙星胶囊和富马酸阿齐霉素片合用：β-内酰胺类、克林霉素、大环内酯类抗生素与氟喹诺酮类药物合用并不会产生明显的相加或者协同作用[11]，也不会产生明显的拮抗作用，但是合用有可能出现不良反应，而且还增加了患者的经济负担，因此不宜合用。
3.7 影响药物的吸收代谢
①钙片和维生素E：由于维生素分子结构中的羟基能和钙片中的钙离子结合形成维生素E-钙络合物，影响双方的吸收，降低药效，不宜合用[12]。
②蒙脱石散剂(商品名：肯特令)和其他药物合用：由于蒙脱石散剂是呈层纹状结构，并以非均匀的电荷分布，会对内容物产生吸附作用，也对消化道黏膜产生覆盖作用[13]。
如果两种药物合用则会影响其他药物的吸收，削弱药物的有效浓度。
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