乳腺癌改良根治术后出血原因分析
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【摘要】 目的 对乳腺癌改良根治术后出血原因进行分析，为临床防治术后出血提供借鉴。方法 对行乳腺癌改良根治术后出血的6例患者的临床资料进行回顾性分析，寻找出血原因。结果 术后首日引流量6例中5例≥100 ml，平均引流量204 ml;1例长期口服抗精神病药物;1例乳腺癌复发转移正口服希罗达维持治疗。1例急诊手术止血，余5例给予加压包扎止血，均治愈。6例无一例出现皮瓣坏死，1例出现局部切口感染。结论 为防治乳腺癌改良根治术后出血，术中术后需合理控制血压，术中需及时止血，注意围手术期药物的使用，正确适当的加压包扎。
【关键词】 乳腺癌;出血;改良根治术
乳腺癌改良根治术为目前手术治疗乳腺癌的常用术式之一[1]。提高手术的质量对患者生理、心理康复以及及时的进行后续治疗至关重要。改良根治术常见的手术并发症有术后出血、皮下积液、皮瓣坏死等[2]。2013年7月～2014年8月，本科行乳腺癌改良根治术64例，发生术后出血6例。术后出血后易伴随出现局部感染、皮瓣坏死，进而导致伤口处理时间较长，影响患者的后续治疗。故对此6例术后出血进行原因分析，为临床防治术后出血提供借鉴。现报告如下。
1、资料与方法
1. 1 一般资料 本科2013年7月～2014年8月行乳腺癌改良根治术64例，发生术后出血6例。均为女性，年龄35～73岁，平均年龄48岁。
1. 2 术后出血的判断标准 ①引流管持续引出颜色较深血性液体;②患者出现心率增快、血压下降、头晕、化验提示血色素下降等失血表现;③术区出血肿胀伴/不伴大片瘀斑;④术区穿刺抽出明显颜色较深血性液体;⑤拆除少许缝线后见术区明显血凝块。满足上述一项或以上条件即可判断为术后出血。
1. 3 手术方式 对临床腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌患者，行前哨淋巴结活检，若前哨淋巴结阴性，则行单纯切乳+前哨淋巴结活检，共3例;若前哨淋巴结阳性或前哨淋巴结活检失败或临床腋窝淋巴结阳性，则行切乳+腋窝清扫，共3例。
2、结果
2. 1 引流量统计 术后首日引流量6例中5例≥100 ml，平均引流量204 ml(范围100～300 ml);1例引流量少，首日40 ml，但按期拆线后伤口裂开，皮下见较多血凝块。
2. 2 围手术期可疑致出血药物使用 1例长期口服抗精神病药物;1例乳腺癌复发转移正口服希罗达维持治疗，手术时希罗达停药1周。余4例术前均无药物使用史。
2. 3 出血后处理方式 1例术后10 h引流量300 ml，急诊手术止血。余5例给予加压包扎止血，其中1例合并贫血，予以输血，其余4例未输血。
2. 4 合并皮瓣坏死或感染统计 6例无一例出现皮瓣坏死，1例出现局部切口感染。
3、讨论
3. 1 术中、术后血压控制 此6例患者，手术完成后均有认真止血，并用温生理盐水冲洗反复检查无出血后再关闭切口，返病房后均常规予以去枕平卧6 h，此时间段内观察引流均为10 ml，引流量增多及颜色变深均出现在患者完全清醒及变换体位后。回顾分析患者术中及术后6 h内，血压偏低，通常维持在90～100/60～80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，尤其术中基本维持在90/60 mm Hg，因而考虑术后出血与患者清醒或活动后血压上升有关。为防治由此原因导致的术后出血，手术过程中或完成后止血期间，要求麻醉师控制收缩压在120～130 mm Hg，或维持在患者的基础血压范围内。术后监测血压，防止导致血压升高的影响因素，积极控制血压过高的情况。术后当日护理过程中需尽量避免导致患者体位变化过大的情况，在患者清醒起床时应给予帮助，避免其自身过度用力。
3. 2 术中及时止血 在乳腺癌手术过程中，处理腋窝时，通常会较认真处理腋窝各血管分支。在游离皮瓣切除乳房过程中容易大意。乳腺的'供应血管大小较多，作者观察，通常有三处较明显的血管，分别为：乳腺内侧胸骨旁乳内动脉分支，乳腺上象限腺体边缘肋间动脉穿支，乳腺外上象限乳腺尾叶胸外侧动脉。以往均使用电刀直接电凝，在此6例患者中仅1例再次手术止血，术中虽未发现此3处出血，但以后对此3处血管均给予结扎止血。此外游离皮瓣完成后在乳房后间隙切除乳房过程中，以往均较用力牵拉乳房以更容易分离乳房后间隙，此6例出血事件发生后，分析不排除过度牵拉，供应乳腺的穿支血管在切断后回缩至肌肉内，为术后出血埋下隐患。因此在此过程中，建议避免过度牵拉，遇见穿支血管需仔细钳夹后电凝止血或结扎止血。
3. 3 围手术期药物使用 此6例患者中，1例患精神分裂症，长期口服抗精神病药物;1例乳腺癌复发转移正口服希罗达维持治疗，手术时希罗达停药1周。余4例术前均无药物使用史。
分析考虑精神病患者长期使用精神药物会引起肝功能损害，肝脏是许多凝血因子的主要合成场所，肝功能受损时，这些凝血因子合成减少，从而导致出血倾向[3]。
使用化疗药物后可能产生骨髓抑制，从而影响血小板的数量及活度，同时亦会导致肝功能损害，进而影响凝血因子的合成，引起出血倾向[4]。在本研究中曾使用希罗达的患者，术后10 h时出现引流量增多达300 ml，伴胸闷等症状，急诊手术探查止血，术中所见均为渗血，无活动性出血。术后仍出现第1天引流量100 ml，第2天引流量260 ml，第3天后引流量减少至15 ml/d，无皮下积血表现。因此考虑该患者术后出血与凝血功能受损密切相关。所以在临床工作中，对于术前曾使用化疗药物的患者，应适当延长停药时间，以减少术后出血的发生。
总之，术前应充分了解患者是否使用药物及具体的使用情况，做好及时的防治十分关键。
3. 4 术后包扎 在保证确切止血的情况下，术后包扎对防治术后出血的作用有限。但对于经验欠佳的术者，确切包扎对防止术后出血的作用不可小觑。本院均使用弹力绷带进行加压包扎，包扎时注意术区受力均匀，方可起到压迫的作用，并减少受力不均匀所致的局部缺血、皮瓣坏死。在本组6例术后出血患者中，4例均通过使用止血药物，加压包扎的方式处理，均得到较好的效果，均未出现皮瓣坏死。其中1例出现局部感染，考虑可能与反复穿刺抽液密切相关。
以上为此6例乳腺癌患者术后出血的原因分析，总之，术后出血比例较小，但仍需重视，积极总结，防患于未然。
参考文献：
[1] 张保宁. 乳腺癌外科100年.中华肿瘤杂志，2003，25(6)：618-621.
[2] 李世拥，于波，梁振家，等.保留胸大、小肌改良乳腺癌根治术214例.中华外科杂志，2004，42(3)：155-157.
[3] 卢洁. 我院450例精神病患者凝血功能检测结果分析.中国现代药物应用，2013，7(9)：57-58.
[4] 陈锋. 新辅助化疗前后乳腺癌患者凝血相关指标变化与化疗疗效的关系研究. 中国医师进修杂志，2014，37(15)：43-46.
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