分析铜绿假单胞菌的耐药
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摘 要：目的：了解铜绿假单胞菌(PA)医院感染现状及其对抗菌药物的耐药性，为临床医生合理用药提供科学依据。方法：2012年1月-2013年6月某三甲医院分离的1003株铜绿假单胞菌株进行耐药分析，采用法国生物梅里埃VITEK-2 XL全自动微生物鉴定系统，及VITEK-2配套药敏卡片。结果：PA在呼吸道标本中检出率最高，占74.88%，在20种抗菌药物中耐药率小于30%从低到高依次为阿米卡星(2.4%)、妥布霉素(3.9%)、哌拉西林/他唑巴坦(5.9%)、庆大霉素(6.2%)、左旋氧氟沙星和环丙沙星(6.7%)、美洛培南(7.8%)、亚胺培南(7.9%)、头孢吡肟(8.7%)、哌拉西林(9.8%)、头孢他啶(11.7%)、氨曲南(21.2%)。2004-2007年与2012-2013年的PA耐药率比较，差异均有统计学意义(P<0.001)。结论：PA是医院感染重要致病菌，加强监控了解耐药机制及规范用药以减少高耐菌的产生。
关键词：绿假单胞菌; 医院感染： 耐药机制
1 资料与方法
1.1 一般资料
1003株菌株来源于2012年1月-2013年7月笔者所在医院送检标本。送检标本阳性分离率前五位依次为痰液(包括咽拭子，支气管灌洗液)、分泌物、体液、血、尿。
1.2 方法
采用法国生物梅里埃VITEK-2 XL全自动微生物鉴定系统，及VITEK-2配套药敏卡片。
1.3 质控操作
按全国检验操作规程及仪器操作说明书，美国CLSI药敏规则。质控菌株ACTT27853。
1.4 统计学处理
采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验;计数资料以率(%)表示，比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 耐药监测情况
分离率前5名的标本来源：痰751株(74.9%)，分泌物89株(8.9%)，体液83株(8.31%)，血36株(3.6%)，尿33株(3.3%)。在20种抗菌药物中耐药率小于30%从低到高依次为阿米卡星(2.4%)，妥布霉素(3.9%)，哌拉西林/他唑巴坦(5.9%)，庆大霉素(6.2%)，左旋氧氟沙星和环丙沙星(6.7%)，美洛培南(7.8%)，亚胺培南(7.9%)，头孢吡肟8.7%，哌拉西林(9.8%)，头孢他啶(11.7%)，氨曲南(21.2%)。PA菌的感染主要在呼吸道。详见表1。
2.2 2004-2007年与2012-2013年的PA耐药率比较
笔者回顾2004-2007年同家医院的PA感染和耐药性检测，对几种PA常见的抗菌药物比较，差异均有统计学意义(P<0.001)。详见表2。
3 讨论
PA菌感染多继发于不同免疫损伤的基础疾病上，病情复杂，由于抗菌药物在不同的组织内浓度不尽相似，其临床治疗效果决定于感染程度及其部位;PA菌在临床感染中的来源非常广，从机体的深部以至表皮均见其踪影，而以呼吸道的感染最常见，在血流、胸腹腔等体液等危险部位也占一定的比例。本资料显示，PA菌的标本来源以呼吸道为主，其次为分泌物、体液、血液、尿液，其呼吸道感染仍是PA的主要感染方式;常见感染诱因：PA在自然界较为广泛分布，在于人类的皮肤和肠道亦存在，是人体的正常菌群之一。
由于此菌在环境中的广泛存在，因此很容易污染医疗器械而造成感染机会，特别是气管插管或器官切开等，使上呼吸道的过滤功能失去作用;气管纤毛活动减退或消失，削弱了肺免受感染的保护机制，加上机械通气、人工吸痰等操作，使感染的机会大大增加，对于这类高危患者，临床应重视及时对痰标本的收集送检;铜绿假单胞菌败血症也是临床上常见的感染之一，多继发于大面积烧伤、白血病、淋巴瘤、恶性肿瘤、静脉导管、心瓣膜置换术及各种严重慢性疾病等的过程中，本菌引起的败血症约占革兰阴性杆菌败血症7%～18%，居第3或第4位，但其死亡率则是革兰阴性杆菌败血症的首位，应给予高度重视并及时正确的处置。假单胞菌的尿路感染是医院内泌尿道交叉感染的常见菌之一，留置导尿管是截瘫患者获得感染的最常见诱因，其他如神经原膀胱、尿路梗阻，慢性尿路感染长期应用抗菌治疗亦易罹患假单胞菌感染，有资料报道40%的铜绿假单胞菌败血症的原发病为尿路感染。
铜绿假单胞菌的主要耐药机制：耐药机制异常复杂，总括之，主要与以下因素有关：
(1)细菌产生抗菌活性酶，如β-内酰胺酶、氨基糖苷钝化酶等;
(2)细菌改变抗菌药物作用的靶位，如青霉素结合蛋白(PBPs)、DNA旋转酶等结构发生改变，从而逃避抗菌药物的抗菌作用;
(3)外膜通透性降低;
(4)生物膜形成;
(5)主动泵出系统。
其中主动泵出系统在铜绿假单胞菌多重耐药机制中起着主导作用;抗菌药物的主要作用机理及耐药机制：三四代头孢的耐药与PA菌外膜通透性降低，产β-内酰胺酶，产低亲和力的PBPs有关，氟喹诺酮药[1]，对抗生物膜效果很强，是临床治疗PA的主要药物之一。环丙沙星是氟喹诺酮问世以来，第一个被应用于治疗PA感染的药物，左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋异构体，通过阻断细菌DNA合成而达到抑菌的效果。但随着氟喹诺酮类的广泛应用其耐药率也不断增高。有研究表明：喹诺酮类药物的耐药机制主要包括以下几个方面，QRDR基因突变：导致酶结构改变，使药物不能与酶DNA复合物稳定结合;gyrA基因的突变是氟喹诺酮类药物对PA临床分离株的`主要耐药机制，parC基因的突变可使耐药性增强;主动外排泵系统的变异而导致细胞内药物浓度降低;外膜蛋白和脂多糖的变异均能使细菌摄取药物的量减少而导致耐药[2]。
氨基糖苷类药物的耐药机制与氨基糖苷类纯化酶的产生和多重耐药主动外排系统有关，临床常用联合用药方式治疗PA感染，如碳青霉烯类抗生素与氨基糖苷类抗生素或与新一代氟喹诺酮类抗生素合用，可降低MDRP耐药率;加酶抑制剂的β-内酰胺酶类复合抗菌药物[3]在治疗产ESBL的铜绿假单胞菌有较好的效果，碳青酶烯类对β-内酰胺酶的PA抗菌活性很强，耐药率低，但其同时也是一种很强的β-内酰胺酶的诱导剂，其耐药机制与PA产金属酶及细菌的特异性外膜通道蛋白OPrD2丢失有关，耐碳青酶烯类的PA常为多重耐药菌，甚至为泛耐菌，故临床应合理地慎用亚胺培南和美洛培南;耐药监测：本文资料在20种抗生素中，氨苄西林、呋喃妥因、头孢唑林、头孢呋辛钠、头孢呋辛酯、呋喃妥因、复方新诺明的耐药率极高均大于92%，三代头孢中的头孢曲松耐药率也高达84.3%，氨曲南耐药率21.2%，按耐药率低于30%的推荐用药原则，其余抗菌药物可做为推荐用药。
在同家医院不同时期PA对9种抗菌药物的耐药率监测对比资料显示，该院在科学合理用药方面不断地规范和取得明显成效;实验室快速准确的病原菌分离和耐药性监测，有利于指导临床抗生素的正确使用，减少院内感染，节约医疗资源，了解各类抗菌药物作用机制及细菌的耐药机制，有利于防止多重耐药菌和泛耐菌的蔓延和扩散。
参考文献
[1]谢景超.铜绿假单胞菌感染的抗菌药物选择[J].中南药学，2005，3(2)：119.
[2]王燕.铜绿假单胞菌的耐药机制及抗生素应用[J].实用医技杂志，2008，15(11)：1408-1409.
[3]黄艺云，胡慧文.下呼吸道489株铜绿假单胞菌的耐药分析[J].实验与检验医学，2008，11(6)：714..
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