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瘢痕子宫患者再次妊娠临床
瘢痕子宫患者再次妊娠临床【1】
【关键词】 瘢痕子宫 再次妊娠 临床观察
瘢痕子宫产生的常见原因有剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫畸形矫治术等，其中以剖宫产术最为常见。
近年来，由于医学的发展、剖宫产术式的完善、人们生活水平的提高及医务人员为避免医疗纠纷的出现，我国剖宫产率居高不下且有逐年上升的趋势，随之而来的剖宫产术后再次妊娠的问题成为产科界关注的主要问题之一。
本文对我院瘢痕子宫患者再次妊娠时所产生的问题做一分析，旨在倡导医务人员严把剖宫产指征，降低剖宫产率。
1 临床资料
1.1 一般资料
我院2006年1月至2010年10月期间共收治瘢痕子宫再次妊娠患者512例，其中孕早期7例(孕周<10周，距上次剖宫产时间<1 年者5 例)，全部因实行人流时发生子宫穿孔入院;孕中期行引产术入院76例，其中2例因子宫破裂行子宫切除术,4例因试产失败行小剖宫产术，10例因合并前置胎盘或胎盘早剥行小剖宫产术，60例引产顺利经阴道分娩。
其余429例均为足月分娩的患者，其中11例发生子宫破裂(阴道分娩过程中子宫破裂2例，剖宫产中发现不完全性子宫破裂9例)，286例行二次剖宫产(214例为患者入院后坚决要求手术，72例为经阴道试产失败改行剖宫产术)，32例经阴道顺利分娩。
1.2 处理
1.2.1 孕早期发生子宫穿孔的7例患者中，5例因穿孔小，无脏器损伤及活动性内出血，注射子宫收缩剂保守治疗，同时给予抗生素预防感染;另2例因有活动性内出血行子宫修补术，术后给予抗生素预防感染。
1.2.2 孕中期行引产术的患者中，2例因子宫破裂行子宫切除术的患者均由基层医院使用米索前列醇所致，来我院后经输液、输血，抢救休克，急诊手术切除子宫后挽救了生命;4例在经阴道试产的过程中可疑先兆子宫破裂而行小剖宫产术，术中均见子宫肌层部分破裂，行修补术后保留子宫;7例合并前置胎盘及3例胎盘早剥的患者均主动要求行小剖宫术;60例引产患者均采用羊膜腔内注射利凡诺100 mg，并口服米非司酮促进宫颈成熟[1],同时密切关注产程进展，60例患者均引产成功。
1.2.3 429例足月分娩的患者中，2例阴道分娩过程中出现子宫破裂的患者紧急输液、输血，抗休克抢救，并行子宫切除术;9例剖宫产术中发现的不全子宫破裂均实行了修补术保留子宫，术后给予抗生素预防感染;214例患者及家属因担心子宫破裂、试产失败以及惧怕疼痛等原因，拒绝试产，直接选择剖宫产，术中见患者腹腔中均有不同程度粘连，术中出血量为300～800 mL,术后均给予米索前列醇舌下含服促进宫缩。
72例经阴道试产的患者在试产过程中出现宫缩乏力、持续性枕横位等情况，试产失败改行剖宫产术;其余32例均经阴道顺利分娩，符合以下条件：(1) 前次剖宫产术式为子宫下段横切口者，术中无切口撕裂，且术后切口愈合良好，无感染，超声提示子宫下段前壁完好无损，瘢痕厚度达0.3～0. 4 cm 以上。
(2) 距前次剖宫产时间超过2 年。
(3) 无妊娠合并症及并发症。
(4) 前次剖宫产指征不复存在。
(5) 宫颈成熟好，无头盆不称。
2 讨论
2.1 有剖宫产史的瘢痕子宫再次妊娠需早孕终止妊娠时，由于子宫瘢痕缺乏弹性,特别是一年内有剖宫产史者,可能有瘢痕愈合不佳，当操作不当易发生子宫穿孔等并发症，故在操作时除了按常规、有步骤地轻柔操作外，还需要注意以下几点：(1)术前可口服米非司酮促进宫颈成熟。
(2)术中操作要轻巧、细致、小心，进入宫腔的器械其方向必须与子宫纵轴方向一致，钳夹胚胎组织前先用探针探测宫腔深度，严禁强行推入和拉出等粗暴操作。
(3)吸宫时正确掌握和调整负压，以400 mmHg的负压行吸宫术，遇到瘢痕处略降低负压，将胚胎组织吸净，子宫收缩后换小口径管再吸，而且负压降到300 mmHg以下。
尽量在宫腔内一次吸完，切忌反复、多次进出宫腔，以免引起瘢痕处穿孔或宫颈管损伤。
2.2 瘢痕子宫再次妊娠子宫破裂的发生率显著增高。
有资料显示，有1次剖宫产史的孕妇再次妊娠时子宫破裂发生率<1 %，且大多数发生在分娩过程中，但其发生风险是有1次阴道分娩史的孕妇的37.4倍[2]。
本文中瘢痕子宫再次妊娠子宫破裂的发生率为2.62 %。
子宫破裂是产科严重的并发症，也是产妇死亡的主要原因之一。
瘢痕子宫患者由于瘢痕部位多为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性，肌肉组织明显失去弹性而增加子宫破裂发生的几率。
2.3 瘢痕子宫增加前置胎盘和胎盘早剥的发生率。
前置胎盘发生率国内报道为0.24 %～1.57 %,胎盘早剥国内报道发生率为0.46 %～2.1 %[3],考虑原因是瘢痕妨碍胎盘在妊娠晚期向上迁移而增加前置胎盘的发生率，瘢痕部位血运差而易发生胎盘早剥。
2.4 宫缩乏力在阴道试产失败改行剖宫产原因中占首位,剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩试产中可否应用催产素尚有争议，以往认为，瘢痕子宫禁用或慎用催产素;有报道已证实催产素在瘢痕子宫催产和引产中是安全的且能提高剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的成功率。
文献报道,剖宫产术后再次妊娠催产素引产阴道分娩成功率为84.3 %，先兆子宫破裂发生率为1.4 %，子宫破裂发生率为0.6 %[4]。
虽然催产素在瘢痕子宫试产中进行催产和引产有较高的成功率，但在临床应用中仍有一定的危险性，如必须使用宜在严密监护下进行，以免发生子宫破裂。
2.5 文献报道对于有剖宫产史的孕妇，如果前次指征已不存在，且为子宫下段横切口，此次阴道试产的机会与正常孕妇相似[5]，但是剖宫产所致瘢痕子宫，常常导致孕妇及家属不愿试产，孕妇及家属担心试产失败造成子宫破裂，危及母婴生命，而选择创伤大但“相对安全”的剖宫产。
2.6 瘢痕子宫的并发症包括严重的腹腔粘连导致进腹困难、进腹时间延长，增加孕妇平卧时间，可能导致孕妇仰卧低血压综合征，分离粘连可能损伤盆腔脏器，手术时间明显延长，术中出血量明显高于阴道分娩，且住院时间和医疗费用比阴道分娩明显增多，因此降低剖宫产率成为产科医生的共同心声。
【参考文献】
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[3] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008：212-236.
[4] 宋芳霞.剖宫产后再次妊娠分娩98 例分析[J].陕西医学杂志，2009,38(10):1405-1406.
[5] 唐丽平.剖宫产术后再次妊娠170 例分娩方式分析[J]. 实用医学杂志,2008,24(18):3227-3228.
瘢痕子宫再次妊娠分娩临床【2】
【摘要】 近年来，剖宫产手术指征普遍放宽，胎儿因素、母体因素、社会因素和心理因素导致首次剖宫产人数不断增加[1]。
剖宫产史孕妇再次妊娠以及子宫肌瘤患者日益年轻化，使得瘢痕子宫再次妊娠分娩成为产科临床的常见问题。
瘢痕子宫剖宫产可能给母婴带来不良影响，因此，对于瘢痕子宫孕妇，符合阴道试产条件，应该尽量采取阴道试产，同时采取严密监护，避免子宫在临产前或产程中突然破裂，给母婴带来生命危险。
【关键词】 瘢痕子宫;再次妊娠分娩;剖宫产;阴道试产;阴道分娩
相对于世界卫生组织推荐剖宫产率15%的上限，我国大部分城市医院剖宫产率一般在40%左右，远远超过发达国家5%~20%剖宫产率[2]。
其中，胎儿因素、母体因素、社会因素和心理因素成为剖宫产率不断上升的主要因素，导致首次剖宫产人数不断增多。
另外，子宫肌瘤患者日益年轻化，导致前次剖宫产术和子宫肌瘤剥除术成为瘢痕子宫最常见的原因，使得瘢痕子宫再次妊娠分娩成为产科临床的常见问题。
瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择，是产科医生面临的技术难题。
一方面，瘢痕子宫剖宫产可能给母婴带来不良影响，另一方面，瘢痕子宫阴道分娩具有产妇恢复快、医疗费用低、新生儿更健康等几方面优势，但存在子宫破裂的风险，可能带来医疗纠纷。
通过阅读相关文献，结合我院近几年瘢痕子宫再次妊娠分娩临床资料，分析瘢痕子宫再次妊娠分娩不同方式的优劣，总结出行之有效的临床经验，严格遵循手术指征，规范围产期管理，及时发现和处理问题，提高了瘢痕子宫阴道分娩成功率，降低了瘢痕子宫剖宫产率。
1不同分娩方式的利弊
瘢痕子宫阴道分娩的优点：产妇产后恢复快、费用低、并发症少、伤口小，婴儿胎肺得到锻炼，具有更强的抵抗力。
缺点：分娩前会有阵痛、分娩过程中会发生一些突发情况、阴道变得松弛、出现子宫脱垂和膀胱脱垂等后遗症。
瘢痕子宫剖宫产的优点：避免阴道分娩可能发生的突发状况、阴道不易受到影响。
缺点：盆腹腔粘连、子宫破裂、前置胎盘、胎盘植入、产后出血，甚至切除子宫，增大了手术风险和难度[3]，同时可能导致婴儿窒息、新生儿湿肺、新生儿呼吸窘迫综合征、肺吸入综合征、免疫力下降、感觉统合失调等[4]。
通过分析和比较，可以看出瘢痕子宫阴道分娩与剖宫产相比，具有较多优点，有利于母婴身体健康，可以减轻产妇的手术痛苦和医疗费用，同时也减轻了医院的工作量和工作压力，提高了医院的工作效率。
2 分娩方式的选择条件
2.1 瘢痕子宫剖宫产条件
许多医学资料显示瘢痕子宫再妊娠，有着较高的阴道分娩率，但是，并不是所有瘢痕子宫产妇都可以进行阴道试产，有一些情况下，只能实现剖宫产，比如：二次剖宫产史、瘢痕不足2年、首次剖宫产为子宫体部切口、子宫下段纵切口、多胎妊娠、肌瘤剔除术达到内膜层、存在明显的产科手术指征、存在妊娠合并症和并发症、胎位不正、骨盆狭窄、子宫肌壁菲薄、不具备急诊抢救条件等等。
2.2瘢痕子宫阴道试产条件
瘢痕子宫阴道试产，必须具备以下条件：只有一次剖宫产史、首次剖宫产为子宫下段横切口且愈合良好、瘢痕超过2年、没有首次剖宫产指征、没有妊娠合并症和并发症、没有再次子宫损伤史(穿孔、肌瘤剔除等)、具备随时剖宫产和输血及抢救母婴生命的条件。
3超声检查
在具备瘢痕子宫阴道试产条件下，子宫瘢痕状态成为阴道分娩能否成功的关键，这就需要依靠现代医学的辅助检查手段。
常用的检查手段是超声诊断，从孕妇妊娠33~41周连续观察瘢痕子宫下段肌层厚度以及瘢痕子宫下段缺陷。
超声诊断标准分为三个级别：Ⅰ级瘢痕是指子宫前壁下段厚度不小于3毫米，子宫下段回声均匀且连续;Ⅱ级瘢痕是指子宫前壁下段厚度小于3毫米，回声没有连续性，局部肌层缺失，加压时羊膜囊不能隆起;Ⅲ级瘢痕是指子宫前壁下段厚度小于3毫米，局部羊膜囊或胎儿隆起。
其中，Ⅰ级瘢痕属于愈合良好，Ⅱ级、Ⅲ级瘢痕属于愈合不良。
4临床分析
经过超声诊断，瘢痕子宫的级别成为瘢痕子宫再次妊娠选择分娩方式的依据。
I级瘢痕子宫再次妊娠，符合瘢痕子宫阴道试产条件，可以进行阴道分娩;Ⅱ级瘢痕子宫，符合瘢痕子宫阴道试产条件，可以在超声诊断的严密监护下进行阴道试产，可以进行阴道助产，如果出现剖宫产指征，需要进行再次剖宫产;Ⅲ级瘢痕子宫，需要在怀孕38~39周期间进行再次剖宫产，避免瘢痕子宫在临产前或产程中突然破裂，给母婴带来生命危险[5]。
5围产期管理
围产期管理分为孕期管理和产程管理。
5.1孕期管理
孕期管理主要包括：一是孕期指导，对瘢痕子宫再次妊娠的孕妇进行孕期指导，建立档案，及时发现和处理并发症、合并症，促使孕妇达到阴道试产条件;二是进行阴道试产评估，根据首次剖宫产或者肌瘤剔除手术情况，经过检查、化验、超声诊断，判断是否符合阴道试产条件;三是尊重孕妇及其家属的知情权，详细告知剖宫产与阴道分娩的利弊，充分尊重孕妇及其家属的选择权。
5.2产程管理
对于瘢痕子宫阴道分娩，产程管理主要包括：一是密切观察，注意阴道试产孕妇的宫缩、胎心情况，提前预见子宫破裂，出现剖宫产手术指征时，转为剖宫产手术;二是缩短第二产程，对于阴道分娩孕妇，可以在第二产程进行助产，运用会阴侧切、产钳术、胎吸术等，避免子宫破裂;三是使用催产素，可以改善孕妇在阴道试产过程中宫缩乏力的现象，提高阴道分娩的成功概率;四是产后检查宫腔，检查子宫下段瘢痕是否开裂、阴道是否出血等[6]。
对于瘢痕子宫剖宫产，产程管理主要包括：一是手术时机，一般选择预产期前1~2周，通过超声诊断，具备剖宫产指征时，可以随时手术;二是切口选择，一般选在前次切口上方1~1.5厘米;三是缝合，切口要修剪平整，组织厚薄要处理均匀，再实行缝合;四是使用缩宫素，可以减少羊水栓塞的发生;五是胎盘粘连时，应该进行剥离处理;六是胎盘植入时，可以进行局部肌层的切除或者子宫切除。
6总结
对于瘢痕子宫再次妊娠，一方面是剖宫产具有安全性和便捷性，同时，也给母婴带来损害;另一方面是阴道分娩对母婴有益处，同时，也存在着手术风险，甚至可能引起医患纠纷。
于是，瘢痕子宫分娩方式的选择成为产科的突出问题。
研究表明，阴道试产与剖宫产相比利大于弊，这就要求产科医生具有良好的责任感，严格遵循手术指征，认真评估分娩条件，根据产妇的具体情况，与产妇和家属充分沟通，消除产妇和家属对瘢痕子宫阴道分娩的恐惧感，尽可能提供阴道试产机会，利用精湛的业务技能、先进的医学设备、规范的围产期管理，保障母婴安全和健康，降低瘢痕子宫剖宫产率。
参考文献
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[5]孙静,谭晶,韩志安.剖宫产术后妊娠妇女子宫瘢痕状态与阴道分娩[J].中外医学研究,2009,7(6):56-57.
[6]李林,徐华英.瘢痕子宫分娩方式的研究进展[J].中国社区医师,2010,12(25):11-12.
瘢痕子宫再次妊娠临床【3】
【摘要】 目的 探讨瘢痕子宫再次妊娠临床特点。
方法 本次研究选择我院2009年5月至2011年5月收治的瘢痕子宫再次妊娠的孕妇78例，对其临床资料进行回顾性分析。
结果 本组78例患者中，30例临产经产道自然分娩，均有阴道分娩史，无一例子宫破裂，Apgar评分>6分，瘢痕子宫再次阴道分娩率为38.5%。
新生儿体质量为2690～3860 g，孕期为38～41周。
结论 瘢痕子宫再次妊娠的孕妇，剖宫产指征不可随意扩大，对阴道试产的禁忌证和适应征进行确定，密切观察产程，确保试产安全，使患者成功阴道分娩，提高生存质量。
【关键词】
瘢痕子宫;再次妊娠
剖宫产术是解决难产和其他产科领域并发症的常见手术，对挽救母婴生命有着重要的意义。
但近年来，随着医疗科技的进步和人们思想意识的改变，剖宫产发生率呈逐年增高的趋势，瘢痕子宫破裂发生率也随之增高，对再次妊娠的影响日益引起临床关注。
本次研究选择我院2009年5月至2011年5月收治的瘢痕子宫再次妊娠的孕妇78例，对其临床资料进行回顾性分析，再将结果总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者78例，年龄25～41岁，均为剖宫产术后首次妊娠，其中72例为第2胎，6例为第1胎。
剖宫产术后有药物流产史或人工流产史的患者36例，首次剖宫产前有阴道分娩史者42例。
本次妊娠距剖宫产时间<2年者64例，>2年者14例。
时间为11~20个月。
1.2 方法 本组14例经阴道顺产，第1胎经阴道分娩，第2胎为剖宫产者3例。
自然顺产的患者中，有阴道分娩史者4例，无阴道分娩史者10例。
计划分娩无产前征兆者36例，成功16例，第1产程延长行剖宫产10例，拒绝试产5例，胎心迟发减速行剖宫产2例，宫缩痛行剖宫产3例。
2 结果
本组78例患者中，30例临产经产道自然分娩，均有阴道分娩史，无一例子宫破裂，Apgar评分>6分，瘢痕子宫再次阴道分娩率为38.5%。
新生儿体质量为2690～3860 g，孕期为38～41周。
3 讨论
前次剖宫产子宫切口愈合情况，剖宫产手术方式，胎儿大小、再妊娠间隔时间，产妇家庭经济基础，社会因素和医患对风险的承受能力均对再次妊娠的分娩术式选择造成一定影响��[1]�。
因普遍认为剖宫产后再妊娠需间隔需<2年，子宫切口未良好愈合者易发生子宫破裂，此类患者倾向于对剖宫产术式进行选择，其次为手术具有相对安全性，阴道试产具有不可预测性，使胎儿较大，经济情况较好的孕产妇选择剖宫产，而没有经济能力的孕妇倾向于阴道分娩。
临床医生与患者沟通的过程中，对子宫破裂的危险性过分强调，使产妇失去试产的信心。
同时大剖分医务人员更倾向于采用手术的方式解决再次妊娠。
故应观念上对医务人员进行改变，首先需对剖宫产的情况进行详细了解，掌握手术时机、手术指征，伤口缝合适度，为子宫下段横切口，解剖对合关键准确，全身营养状况良好，感染得到有效控制，是确保子宫切口良好愈合的根本��[2]�。
下腹壁横切口优点为美观度较好，近年来在剖宫产手术中被广泛应用，且腹壁疝不宜发生，但缺点为步骤繁琐，操作需要较长时间，术后腹直肌与期腹膜及前鞘易导致粘连发生，有较大的腹直肌剥露面，使再次手术出现一定难度，进入腹腔时有时需将腹直肌切段才可完成，增加了出血量，易对膀胱和肠管在解剖不清时造成损伤。
医生大部分对是否缝合脏、壁腹膜存在争论。
缝合腹膜后因组织缺血及异物炎症反应较多而加重粘连，为不缝合腹膜的原因。
但是多种因素共同导致的脏、腹壁不缝合裸露组织粗糙面可能发生粘合，手术中粘连，使腹壁与大网膜和子宫前壁形成粘连��[3]�。
故间断缝合脏、壁膜数针可取得较佳效果。
另外，使用缩宫术、压迫、按摩无效，对于前置胎盘引起的子宫下段出血，可采用出血局部大8字缝合止血。
宫缩乏力，采用背带式缝合常可凑效。
关腹时尽量对解剖进行恢复，严密止血，以利切口愈合。
如产妇年龄偏大，可建议同时行双侧输卵管结扎术。
术后积极给予抗生素预防感染。
受孕时间选择在剖宫产术后2~3年，因此瘢痕的肌肉化程度已达到最佳。
应给予孕妇充分的在首次剖宫产术前阴道试产的机会和时间，宫颈宫受为阴道分娩的前提条件，经阴道的首次试产，宫口呈一定程度的扩张，明显缩短了再次妊娠分娩时的第一产程，使阴道分娩的机会增大。
同时可利于适当的助产技术，使产程尽量缩短，常规给予地西泮10 mg在阴道试产宫口开大3 cm静脉缓慢推注，给予胎头吸引器在第2产程适当应用，产后对阴道出血情况进行详细观察，检查宫壁是否缺损，宫腔是否完整和子宫前壁有无裂开。
对阴道试产的条件进行分析，骨盆无明显狭窄，无畸形，胎儿头须入盆，跟前次手术时间与再次分娩间隔至少2年。
前次手术为子宫下段横切口，无感染情况，本次妊娠无产科并发症和严重内科合并症。
同时对阴道试产的禁忌证进行掌握，前次剖宫产子宫下段切口感染和子宫下段为倒“T”切口，或为子宫体部切口，子宫下段B超提示<3 mm，前次妊娠剖宫产指征仍存在，有明显本次妊娠剖宫产指征，孕妇拒绝试产，有不适合行阴道试产的内科合并征。
行阴道注产时需对产程进行密切观察，最大限度的使产程缩短，需行阴道助产至分娩结束，避免子宫瘢痕破裂。
综上，瘢痕子宫再次妊娠的孕妇，剖宫产指征不可随意扩大，孕妇无明确剖宫产指征者，充分试产，在试产过程中对生命体征进行密切监护，必要时及时行剖宫产术，以降低剖宫产率和母婴并发症发生率，对阴道试产的禁忌证和适应征进行确定，密切观察产程，确保试产安全，使患者成功阴道分娩，提高生存质量。
参 考 文 献
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