手术治疗无脊髓损伤的胸腰椎骨折疗效分析

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  摘要:目的 探讨手术治疗无脊髓损伤的胸腰椎骨折的临床疗效。方法 将我院收治的无脊髓损伤的胸腰椎骨折患者60例随机分为观察组和对照组各30例,观察组给予手术治疗,对照组给予保守治疗,比较两组患者的治疗效果。结果 观察组的总有效率为100%,对照组的总有效率为83.33%,观察组明显高于对照组,两组比较,差异具有显著差异性(P<0.05)。结论 手术治疗无脊髓损伤的胸腰椎骨折效果显著,值得临床推广应用。

  关键词:无脊髓损伤;胸腰椎骨折;手术治疗;疗效

  胸腰椎骨折是一种临床常见的脊柱损伤,列脊柱骨折脱位之首,因其位于活动度高的腰椎和活动度小的胸椎交界点,活动相对较为频繁,因此,容易发生损伤,其发生率约占整个脊柱骨折发生率的9O%左右。其中大部分合并有脊髓损伤,也有少部分无脊髓损伤。在治疗方法上,目前对无脊髓神经损伤的胸腰椎骨折存在争议,如果患者合并有脊髓损伤,原则上应该早期做减压、内固定手术。无脊髓损伤的胸腰椎骨折约占整个胸腰椎骨折的33.7%[1]。我院自2009年1月至2012年1月收治60例无脊髓损伤的胸腰椎骨折患者,其中观察组30例采用手术治疗,并与保守治疗的30例比较,取得了很好的效果。现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 选择我院自2009年1月至2012年1月收治的无脊髓损伤的胸腰椎骨折患者60例,随机分为观察组和对照组各30例,其中观察组男15例,女15例,年龄最小18岁,最大80岁,平均45岁;受伤到就诊时间4小时~7天,平均24小时。损伤节段:T11 5例,T128例,L1 10例,L2 3例,L32例,L41例,L51例;致伤原因:高处坠落伤9例,重物砸伤4例,交通事故伤8例,摔伤4例,压砸伤3例,其它伤2例;按Dennis分型:爆裂性骨折8例,压缩性骨折14例,骨折脱位6例,安全带损伤2例;对照组男13例,女17例,最小18岁,最大80岁,平均44岁;受伤到就诊时间5小时~6天,平均23小时。损伤节段:T11 4例,T128例,L1 9例,L2 4例,L33例,L41例,L51例;致伤原因:高处坠落伤8例,重物砸伤3例,交通事故伤7例,摔伤5例,压砸伤4例,其它伤3例;按Dennis分型:爆裂性骨折9例,压缩性骨折13例,骨折脱位5例,安全带损伤3例;所有患者均获得6~18个月的随访。两组患者在年龄、性别、就诊时间、损伤节段、致伤原因以及分型等方面比较,差异没有统计学意义(P>0.05),具有可比性。

  1.2 手术指征 具备以下三项之一者即可准备手术:①车祸或纠纷患者本人强烈要求手术复位固定;②腰椎CT片显示椎体骨折块后突入椎管内≥4 mm;③腰椎cR片显示椎体高度压缩≥1/2。

  1.3 治疗方法 观察组30例采用手术治疗,患者全麻后俯卧于弓形架上,使腹部悬空,采用后正中切口,以伤椎棘突为中点,向两侧扩展,切口长约1O~ 14cm。使伤椎及其上下相邻的椎体棘突、椎板和关节突充分显露出来。在伤椎上下椎体椎弓根处安放4枚椎弓根螺钉。用撑开器撑开椎间隙,再把螺栓拧紧固定好。直到被压缩的椎体恢复正常的高度。装上连接杆,固定两侧螺栓。进钉深度根据CT及x线片决定。冲洗创面、放引流管,关闭切口。术后嘱患者卧床,常规给予抗菌、止血药物治疗,根据情况48~ 72小时后拔除引流管。2周后伤口可以拆线,4周后可以带上腰背固定带逐渐下床活动。术后12~18个月可以取出内固定。对照组给予保守治疗,患者入院后立即给予镇痛剂,通过脊柱X线片确定受伤椎体的位置并在患者背部做标记,在胸腰椎后背骨折部位处横垫一高软枕,约20cm×l5cm×10cm,在1周内根据患者最大耐受疼痛程度逐渐升高枕垫高度,伤后1周开始就可以在床上进行5点式的腰背肌功能锻炼,2周后改用三点式腰背肌功能锻炼,每天坚持,锻炼过程要循序渐进,。保持卧床2个月,坚持使用1~2个月复位后高度的矫形枕垫。锻炼的次数和强度以患者能忍受为原则,1~2个月后拍片观察骨折复位与愈合情况,可穿戴过伸腰背的固定带适当的活动,腰背固定带可佩戴至伤后3~6个月。

  1.4 疗效标准 显效:患者感觉胸腰部不适基本消失,胸腰部活动功能完全或基本恢复,摄片检查大部分受压缩的椎体恢复正常形态,骨折愈合;有效:有轻微的胸腰痛或者活动时感觉胸腰痛,摄片检查胸腰段椎体形态比治疗前有所改善,骨折基本愈合;无效:胸腰部仍然疼痛,摄片检查局部畸形无改变,胸腰部活动受限。

  1.5统计学分析 采用 SPSS12.0软件进行统计分析,组间比较采用 t检验,计数资料采用 x 检验,并以P<0.05为差异具有统计学意义。

  2 结 果

  观察组的总有效率为100%,对照组的总有效率为83.33%,观察组明显高于对照组,两组比较,差异具有显著差异性(P<0.05)。

  3 讨 论

  老年患者多有骨质疏松,即使受到轻微的外力,也有可能引起胸腰椎骨折发生。因此,临床上对于高处坠落伤、复合伤的患者必须常规采取胸腰椎X线摄片,因为部分无脊髓损伤的胸腰椎骨折患者,受伤早期行走、活动没有影响,不容易引起患者及医护人员的重视,实际有可能存在脊髓损伤,所以即使没出现症状也要多观察一段时间,以免漏诊,导致病情加重而延误治疗。1983年,Denis 提出了前柱、中柱、后柱的“三柱理论”,将比较严重的胸腰椎骨折分为爆裂性骨折、压缩性骨折、安全带损伤和骨折脱位4种类型,[2]。随着脊椎内固定技术的发展,胸腰椎骨折治疗的目的是使脊柱的解剖结构完全或基本恢复,重建脊柱的完整性和稳定性,使神经组织彻底减压,从而恢复胸腰椎的其功能,所以对合并脊髓神经损伤的胸腰椎骨折患者,越来越多的临床医生采取早期手术。但无脊髓神经损伤的胸腰椎骨折至今没有一致的意见。胸腰椎是胸椎与腰椎间的移行区,这一区域正好位于胸椎与腰椎之间,而胸椎活动度较小、稳定性较强,腰椎活动度较大、稳定性相对较差,因此,胸腰椎骨折作为椎体骨折中较为常见的类型,所产生的应力集中使得胸腰椎更容易发生损伤,伴随着内固定技术的不断进步与脊柱生物力学研究的不断深入,治疗无脊髓神经损伤的胸腰椎骨折方法各有选择,大多数主张应首先考虑骨折的稳定性,尤其是无脊髓神经功能损害的胸腰椎骨折稳定程度。对于无脊髓神经损伤或者脊髓神经损伤轻微,且相对稳定的胸腰椎骨折患者,可以给予保守治疗,也能取得较好的效果。对无神经损害的爆裂性骨折作比较研究后认为,手术治疗疗效要优于保守治疗。在选择手术治疗还是保守治疗时,要根据伤情和检查结果。目前,越来越多的学者认为保守治疗不能使脊柱得到解剖复位,患者不能早期进行活动,所以认为手术治疗比保守治疗有更好的长期疗效。一般来说,对于稳定性骨折,原则上应该采取保守治疗,单纯的前柱或后柱损伤可视为稳定性骨折,骨折稳定性的判断主要是根据Denis的三柱理论。凡中柱损伤均为不稳定骨折,对于不稳定型胸腰段骨折、Chance骨折等应尽早手术,以保护脊髓神经的功能,改善预后。由于个体差异,椎管发育较小者则放宽手术指征。临床上治疗胸腰椎骨折手术方法有许多种,包括前入路、后入路、前后联合入路以及微创手术,近年来后路内固定技术在固定与融合范围上取得较大的进展,前路手术椎管减压效果比较好,预后满意,术后神经功能恢复较快,容易重建脊柱正常的序列,并且能有效的纠正后凸畸形,但前路手术的钉扳系统及钉棒系统对脊柱的抗旋转能力较差,也给操作带来一定的难度,并且创伤大,手术持续时间长,出血量相对较多,运用上有一定的限制。而后路手术操作相对比较容易,出血量少,对身体创伤小、术后恢复较快,椎弓根固定系统可以重建椎体正常的高度,保持脊柱的稳定性,维持腰椎生理曲度,减少了顽固性腰背痛及神经症状的出现,有利于骨组织的恢复,减少了卧床时间及护理量,是目前多数临床医生的最佳选择。并且,手术治疗的优点是可以尽快重建胸腰椎结构、恢复胸腰椎的稳定性,使患者能早期活动,方便护理,避免或减少脊髓神经继发性损伤的危险,防止长期卧床引发的压疮、肺部感染等各种并发症,有利于多发骨折患者早期恢复正常的生活自理和工作,避免晚期神经损伤等并发症的发生,因此,手术治疗被越来越多的患者所接受。脊柱骨折复位内固定只能提供暂时的稳定,由于骨折后的椎体呈“蛋壳样”改变,骨折间隙生成的疤痕组织对骨折愈合有一定影响,影响脊椎后期的稳定性。手术方法的选择取决于患者的损伤类型,首先医生要熟练掌握手术方法,选择最佳的手术方案,避免或降低手术并发症,是脊柱外科医生要解决的基本的也是最重要的问题,不同手术方法的疗效还需要临床上进一步的随机化对照研究来比较。根据上述研究表明,观察组的总有效率为100%,对照组的总有效率为83.33%,观察组明显高于对照组,两组比较,差异具有显著差异性(P<0.05)。综上所述,我们认为无脊髓损伤胸腰椎骨折也要多观察,争取早期诊断,使患者得到合理的治疗,最大限度地恢复患者的活动功能,提高生活质量,减少病残率。而手术治疗无脊髓损伤的胸腰椎骨折效果显著,值得临床推广应用。

  【参考文献】

  [1] 陈应超,李健.胸腰椎爆裂骨折的治疗和展望[J].中国矫形外科杂志,2010,18(2):132-136.

  [2] 刘青林,钱锐,?陈荣春,等..胸腰椎骨折椎弓根内固定治疗体会[J].实用心脑肺血管病杂志?2011,19(10):?1761-1761.

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