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手术治疗无脊髓损伤的胸腰椎骨折疗效分析
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摘要：目的 探讨手术治疗无脊髓损伤的胸腰椎骨折的临床疗效。方法 将我院收治的无脊髓损伤的胸腰椎骨折患者60例随机分为观察组和对照组各30例，观察组给予手术治疗，对照组给予保守治疗，比较两组患者的治疗效果。结果 观察组的总有效率为100%，对照组的总有效率为83.33%，观察组明显高于对照组，两组比较，差异具有显著差异性(P<0.05)。结论 手术治疗无脊髓损伤的胸腰椎骨折效果显著，值得临床推广应用。
关键词：无脊髓损伤;胸腰椎骨折;手术治疗;疗效
胸腰椎骨折是一种临床常见的脊柱损伤，列脊柱骨折脱位之首，因其位于活动度高的腰椎和活动度小的胸椎交界点，活动相对较为频繁，因此，容易发生损伤，其发生率约占整个脊柱骨折发生率的9O%左右。其中大部分合并有脊髓损伤，也有少部分无脊髓损伤。在治疗方法上，目前对无脊髓神经损伤的胸腰椎骨折存在争议，如果患者合并有脊髓损伤，原则上应该早期做减压、内固定手术。无脊髓损伤的胸腰椎骨折约占整个胸腰椎骨折的33.7%[1]。我院自2009年1月至2012年1月收治60例无脊髓损伤的胸腰椎骨折患者，其中观察组30例采用手术治疗，并与保守治疗的30例比较，取得了很好的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院自2009年1月至2012年1月收治的无脊髓损伤的胸腰椎骨折患者60例，随机分为观察组和对照组各30例，其中观察组男15例，女15例，年龄最小18岁，最大80岁，平均45岁;受伤到就诊时间4小时～7天，平均24小时。损伤节段：T11 5例，T128例，L1 10例，L2 3例，L32例，L41例，L51例;致伤原因：高处坠落伤9例，重物砸伤4例，交通事故伤8例，摔伤4例，压砸伤3例，其它伤2例;按Dennis分型：爆裂性骨折8例，压缩性骨折14例，骨折脱位6例，安全带损伤2例;对照组男13例，女17例，最小18岁，最大80岁，平均44岁;受伤到就诊时间5小时～6天，平均23小时。损伤节段：T11 4例，T128例，L1 9例，L2 4例，L33例，L41例，L51例;致伤原因：高处坠落伤8例，重物砸伤3例，交通事故伤7例，摔伤5例，压砸伤4例，其它伤3例;按Dennis分型：爆裂性骨折9例，压缩性骨折13例，骨折脱位5例，安全带损伤3例;所有患者均获得6～18个月的随访。两组患者在年龄、性别、就诊时间、损伤节段、致伤原因以及分型等方面比较，差异没有统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 手术指征 具备以下三项之一者即可准备手术：①车祸或纠纷患者本人强烈要求手术复位固定;②腰椎CT片显示椎体骨折块后突入椎管内≥4 mm;③腰椎cR片显示椎体高度压缩≥1/2。
1.3 治疗方法 观察组30例采用手术治疗，患者全麻后俯卧于弓形架上，使腹部悬空，采用后正中切口，以伤椎棘突为中点，向两侧扩展，切口长约1O～ 14cm。使伤椎及其上下相邻的椎体棘突、椎板和关节突充分显露出来。在伤椎上下椎体椎弓根处安放4枚椎弓根螺钉。用撑开器撑开椎间隙，再把螺栓拧紧固定好。直到被压缩的椎体恢复正常的高度。装上连接杆，固定两侧螺栓。进钉深度根据CT及x线片决定。冲洗创面、放引流管，关闭切口。术后嘱患者卧床，常规给予抗菌、止血药物治疗，根据情况48～ 72小时后拔除引流管。2周后伤口可以拆线，4周后可以带上腰背固定带逐渐下床活动。术后12～18个月可以取出内固定。对照组给予保守治疗，患者入院后立即给予镇痛剂，通过脊柱X线片确定受伤椎体的位置并在患者背部做标记，在胸腰椎后背骨折部位处横垫一高软枕，约20cm×l5cm×10cm，在1周内根据患者最大耐受疼痛程度逐渐升高枕垫高度，伤后1周开始就可以在床上进行5点式的腰背肌功能锻炼，2周后改用三点式腰背肌功能锻炼，每天坚持，锻炼过程要循序渐进，。保持卧床2个月，坚持使用1～2个月复位后高度的矫形枕垫。锻炼的次数和强度以患者能忍受为原则，1～2个月后拍片观察骨折复位与愈合情况，可穿戴过伸腰背的固定带适当的活动，腰背固定带可佩戴至伤后3～6个月。
1.4 疗效标准 显效：患者感觉胸腰部不适基本消失，胸腰部活动功能完全或基本恢复，摄片检查大部分受压缩的椎体恢复正常形态，骨折愈合;有效：有轻微的胸腰痛或者活动时感觉胸腰痛，摄片检查胸腰段椎体形态比治疗前有所改善，骨折基本愈合;无效：胸腰部仍然疼痛，摄片检查局部畸形无改变，胸腰部活动受限。
1.5统计学分析 采用 SPSS12.0软件进行统计分析，组间比较采用 t检验，计数资料采用 x 检验，并以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结 果
观察组的总有效率为100%，对照组的总有效率为83.33%，观察组明显高于对照组，两组比较，差异具有显著差异性(P<0.05)。
3 讨 论
老年患者多有骨质疏松，即使受到轻微的外力，也有可能引起胸腰椎骨折发生。因此，临床上对于高处坠落伤、复合伤的患者必须常规采取胸腰椎X线摄片，因为部分无脊髓损伤的胸腰椎骨折患者，受伤早期行走、活动没有影响，不容易引起患者及医护人员的重视，实际有可能存在脊髓损伤，所以即使没出现症状也要多观察一段时间，以免漏诊，导致病情加重而延误治疗。1983年，Denis 提出了前柱、中柱、后柱的“三柱理论”，将比较严重的胸腰椎骨折分为爆裂性骨折、压缩性骨折、安全带损伤和骨折脱位4种类型，[2]。随着脊椎内固定技术的发展，胸腰椎骨折治疗的目的是使脊柱的解剖结构完全或基本恢复，重建脊柱的完整性和稳定性，使神经组织彻底减压，从而恢复胸腰椎的其功能，所以对合并脊髓神经损伤的胸腰椎骨折患者，越来越多的临床医生采取早期手术。但无脊髓神经损伤的胸腰椎骨折至今没有一致的意见。胸腰椎是胸椎与腰椎间的移行区，这一区域正好位于胸椎与腰椎之间，而胸椎活动度较小、稳定性较强，腰椎活动度较大、稳定性相对较差，因此，胸腰椎骨折作为椎体骨折中较为常见的类型，所产生的应力集中使得胸腰椎更容易发生损伤，伴随着内固定技术的不断进步与脊柱生物力学研究的不断深入，治疗无脊髓神经损伤的胸腰椎骨折方法各有选择，大多数主张应首先考虑骨折的稳定性，尤其是无脊髓神经功能损害的胸腰椎骨折稳定程度。对于无脊髓神经损伤或者脊髓神经损伤轻微，且相对稳定的胸腰椎骨折患者，可以给予保守治疗，也能取得较好的效果。对无神经损害的爆裂性骨折作比较研究后认为，手术治疗疗效要优于保守治疗。在选择手术治疗还是保守治疗时，要根据伤情和检查结果。目前，越来越多的学者认为保守治疗不能使脊柱得到解剖复位，患者不能早期进行活动，所以认为手术治疗比保守治疗有更好的长期疗效。一般来说，对于稳定性骨折，原则上应该采取保守治疗，单纯的前柱或后柱损伤可视为稳定性骨折，骨折稳定性的判断主要是根据Denis的三柱理论。凡中柱损伤均为不稳定骨折，对于不稳定型胸腰段骨折、Chance骨折等应尽早手术，以保护脊髓神经的功能，改善预后。由于个体差异，椎管发育较小者则放宽手术指征。临床上治疗胸腰椎骨折手术方法有许多种，包括前入路、后入路、前后联合入路以及微创手术，近年来后路内固定技术在固定与融合范围上取得较大的进展，前路手术椎管减压效果比较好，预后满意，术后神经功能恢复较快，容易重建脊柱正常的序列，并且能有效的纠正后凸畸形，但前路手术的钉扳系统及钉棒系统对脊柱的抗旋转能力较差，也给操作带来一定的难度，并且创伤大，手术持续时间长，出血量相对较多，运用上有一定的限制。而后路手术操作相对比较容易，出血量少，对身体创伤小、术后恢复较快，椎弓根固定系统可以重建椎体正常的高度，保持脊柱的稳定性，维持腰椎生理曲度，减少了顽固性腰背痛及神经症状的出现，有利于骨组织的恢复，减少了卧床时间及护理量，是目前多数临床医生的最佳选择。并且，手术治疗的优点是可以尽快重建胸腰椎结构、恢复胸腰椎的稳定性，使患者能早期活动，方便护理，避免或减少脊髓神经继发性损伤的危险，防止长期卧床引发的压疮、肺部感染等各种并发症，有利于多发骨折患者早期恢复正常的生活自理和工作，避免晚期神经损伤等并发症的发生，因此，手术治疗被越来越多的患者所接受。脊柱骨折复位内固定只能提供暂时的稳定，由于骨折后的椎体呈“蛋壳样”改变，骨折间隙生成的疤痕组织对骨折愈合有一定影响，影响脊椎后期的稳定性。手术方法的选择取决于患者的损伤类型，首先医生要熟练掌握手术方法，选择最佳的手术方案，避免或降低手术并发症，是脊柱外科医生要解决的基本的也是最重要的问题，不同手术方法的疗效还需要临床上进一步的随机化对照研究来比较。根据上述研究表明，观察组的总有效率为100%，对照组的总有效率为83.33%，观察组明显高于对照组，两组比较，差异具有显著差异性(P<0.05)。综上所述，我们认为无脊髓损伤胸腰椎骨折也要多观察，争取早期诊断，使患者得到合理的治疗，最大限度地恢复患者的活动功能，提高生活质量，减少病残率。而手术治疗无脊髓损伤的胸腰椎骨折效果显著，值得临床推广应用。
【参考文献】
[1] 陈应超，李健.胸腰椎爆裂骨折的治疗和展望[J].中国矫形外科杂志，2010，18(2)：132-136.
[2] 刘青林，钱锐，?陈荣春，等..胸腰椎骨折椎弓根内固定治疗体会[J].实用心脑肺血管病杂志?2011，19(10)：?1761-1761.
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