冠脉支架植入术后皮下注射低分子肝素的护理研究
摘要：目的：探讨减少低分子肝素皮下注射致疼痛及出血的改进方法。方法：对135例冠脉支架植入术后皮下注射低分子肝素患者进行自身对照的方法比较。结果：对照组采用常规注射法，发生皮下出血31例，发生疼痛29例;实验组采用改进注射法，发生皮下出血7例，发生疼痛9例，结论：通过改进法皮下注射低分子肝素后出现疼痛及出血患者明显减少，改进法有效。
关键词：冠脉支架植入术;皮下出血;护理研究;低分子肝素皮下注射
冠状动脉粥样硬化性心脏病是严重危害人类健康的常见病，随着人民生活水平不断提高和日益增大的生活压力，近年来呈持续增长的趋势，至2020年，中等发展中国家的心血管疾病(Cardiovascular diseases，CVD)发病率将占全球80%，特别是中国和印度[1]。已经上升为一个全球性的健康问题。《冠心病治疗指南》对低分子肝素皮下注射治疗经皮冠脉内支架植入术(PCI)的临床效果给予了充分肯定，现已广泛应用于临床，预防血栓的形成，但注射致局部皮下出血仍是较常见的不良反应。我科近两年来低分子肝素采用改进皮下注射法，降低了皮下注射低分子肝素致皮下出血的发生率，进一步提高临床使用的安全性，必须对患者的症状、体征有针对性地进行观察，以便及时发现出血侵向，并给予及时处理。2013～2014年收治行经皮冠脉内支架植入术患者135例，术后均使用低分子肝素钠，现将观察及研究报告如下：
一、资料与方法
1.1 一般资料 选取在我院心血管内科治疗的冠脉支架植入术患者135例，其中男性85例，女性50例，年龄38～84岁。选择入组患者标准：术前常规服用阿司匹林、氯吡格雷和阿托伐他汀钙片，术中常规肝素化，术后腹部皮下注射低分子肝素钠7天，每日2次，共14针;无意识障碍;入院时抽血查凝血功能正常的患者，采用同一患者自身对照法，即腹部右侧皮下注射部位为对照组(常规法)，腹部左侧皮下注射部位为实验组(改进法)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1选取经皮冠脉内支架植入术(PCI)后腹部皮下注射低分子肝素满7天共14针的患者，以脐为中心分将腹部为四个象限，避开脐周1cm、脐上下5cm、脐左右10cm范围以内为注射部位，每次注射部位间隔2cm以上，同一患者腹部右侧注射部位为常规注射法，腹部左侧注射部位为改进注射法。
1.2.2常规注射法
注射前严禁排气，将注射器回抽0.1ML空气震荡药液至注射器末端，腹部左侧注射部位用左手拇指与食指捏起皮肤使之形成一皱褶，左手拇指与食指持续保持皱褶皮肤，右手持注射器，紧贴皮肤在皱褶最高点垂直快速进针，进针角度为90度，进针长度视病人胖瘦决定，一般不少于1CM，体形消瘦者只进2/3，左手拇指、食指持续保持皱褶皮肤，右手回抽注射器，无回血缓慢推注药物(30秒)，注射完毕停留5秒，右手以原进针角度拔针，拔针速度要快，拔针后用棉签按压穿刺点5分钟，按压力度使皮肤下限1cm。
1.2.3改进注射法
注射前严禁排气，将注射器回抽0.1ML空气震荡药液至注射器末端，左手拇指与食指捏起皮肤使之形成一皱褶，右手持注射器，左手拇指及食指将注射部位皮肤捏起，进针角度为90度，进针长度视病人胖瘦决定，一般不少于1CM，体形消瘦者只进2/3，放松左手拇指与食指皮肤，右手回抽注射器，无回血缓慢推注药物(30～45秒)，注射完毕停留10～15秒，右手以原进针角度拔针，拔针速度要快，拔针后禁止按压穿刺点。
1.3 观察与评估
1.3.1出血程度
设计低分子肝素腹部皮下注射与皮下出血观察表，严格执行交接班，各班人员对皮下注射部位作好标记，皮下注射后12小时进行观察并记录; 出血直径≤1cm为轻度;出血直径2～3cm中度; 出血直径> 3cm或皮下有硬结为重度。
1.3.2疼痛程度
0分：无痛
1～3分：轻度疼痛
4～6分：中度疼痛
7～10分：重度疼痛
1.4健康宣教
向患者及家属讲解低分子肝素的作用、不良反应及注意事项，教会患者进行自我监测，观察大便颜色及尿的颜色，皮肤、粘膜、牙龈有无出血现象。皮下注射后勿即刻起床活动，禁忌按揉、揉搓、热敷腹部，以免引起毛细血管破裂出血[2]。
1.5饮食指导
患者应进食清淡、易消化饮食，每餐不可过饱，应多食新鲜蔬菜、水果保持大便通畅，排便时应有人在旁陪护，采用坐便器，避免下蹲致眩晕引起跌倒，避免用力排便使腹压增加引起出血。
1.6统计学方法
所收集的数据采用SPSS16.0软件进行统计学分析，计量资料组间比较进行t检验，计数资料进行X2
二、结果
通过对135例患者采用自身对照法，对照组采用常规注射法，发生皮下出血31例，发生疼痛29例;实验组采用改进注射法，发生皮下出血7例，发生疼痛9例，分析导致发生皮下出血原因与操作技巧有关。实验组发生出血及疼痛的'机率明显少于对照组(见下图)。
三、讨论
低分子肝素是一种新型的抗血栓剂，是肝素经降解得到的低分子片断[3]，临床上应用比较广泛，但在使用过程中有局部注射的副作用：局部皮下出血、淤血、疼痛造成患者的心理紧张[4]。冠脉支架植入术后皮下注射低分子肝素，通过研究发生皮下出血的原因，与患者年龄、皮下脂肪的多少、皮肤的松弛程度及弹性、皮下注射技巧、进针深浅、推注药液的速度、拔针后是否按压等因素有关。
参考文献：
[1]曾静.周琴 减少注射低分子肝素皮下瘀血的护理研究进展 [期刊论文] -现代中西医结合杂志2011(3)
[2] 支架植入术后应用低分子肝素的观察与护理 - 中国社区医师(医学专业) - 2010， 12(28)
[3]陆建英，梁涛. 改进低分子肝素注射方法与皮下出血的关系[J].护理研究，2006，(2A)：324.doi：10.3969/j.issn.1009-6493.2006.04.021
[4]许秀丽，朱秀勤，邢攸红，马燕兰，王玉玲;低分子肝素皮下注射局部压迫时间与皮下出血关系的研究[J];中华护理杂志;2003年01期
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