健康保险发展的新思路

时间：2022-10-08 18:10:54 职称毕业论文我要投稿

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健康保险发展的新思路

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健康保险发展的新思路

　　健康保险发展的新思路【1】

　　摘要：为推进我国健康保险的持续良好发展，应确立产业链的经营思路，通过构建由健康体检、健康管理、医疗服务、药品供应等多产业组成的健康服务链、价值供应链和利益共享链，以扩大服务内涵，提升服务品质，加强风险制约。

　　关键词：产业链;健康险;费用制约

　　近年来，我国的健康险一直处于外热内冷的境地，经营健康保险的视角主要集中在内部核保、核保环节中的风险制约，却很少设法调动相关参与方，尤其是医疗服务提供者主动制约费用支出的积极性，导致参与主体的利益没有得到协调，从而未能实现多方共赢。

　　因此，我们需要重新审视健康险经营策略，寻找健康险经营的突破口。

　　笔者认为，对健康险应确立产业链的经营思路。

　　一、打造健康险产业链的必要性

　　健康险产业链，是指从健康管理产业分工和协作的关联角度出发，以深化医保合作关系为重点，以加强与健康管理公司的业务合作为手段，以推动健康险持续良好发展为目标，以增加健康险附加值服务为内容，加强外部合作，通过构建由健康体检、健康管理、医疗服务、药品供应等多产业组成的健康服务链、价值供应链和利益共享链，扩大服务内涵，提升服务品质，加强风险制约，建立利益联盟和长效机制的系统工程和整体活动。

　　打造健康险产业链的必要性在于：

　　1、打造健康险产业链是推动健康险持续发展的必定要求。

　　打造健康产业链，可以强化健康险的风险源头制约能力，变过去的只侧重在理赔环节上的事后风险制约方式为事前的健康教育、健康推动、疾病预防以及事中的医疗服务过程质量跟踪和成本动态管控等，使健康管理从健康险销售活动开始，延伸到理赔给付前的各个经营过程和环节，通过开展健康识别、风险评估、疾病制约和给付约束等全过程的健康管理活动，提高业务的质量和风险的过程管控能力，推动健康险持续良好发展。

　　2、有利于提升对客户的服务品质。

　　通过打造健康险产业链，保险公司与健康管理机构、体检公司等产业建立深层次合作，为客户提供的服务将不仅仅是保障和理赔服务，并且包括预防保健、健康咨询、健康维护等多种服务项目，这将提升保险公司的服务品质、扩大服务内涵、增加附加值服务，使保险公司服务能力得到进一步提升，使客户满意度得到提高。

　　3、有利于提升保险公司的市场竞争能力。

　　打造健康险产业链可以为客户提供健康评估、健康讲座、健康咨询、健康维护、疾病导诊、理赔服务等全方位、多层次的健康管理服务。

　　有利于增加客户对保险公司的满意度和忠诚度，巩固现有的客户资源，开发潜在的客户资源，降低疾病发生的频率和程度，进而降低销售价格，全面提升公司的市场竞争能力。

　　4、有利于提升保险公司的品牌形象。

　　打造健康险产业链可以加强与医疗卫生、医药供销、健康管理以及其他相关行业的有效联动，搭建各相关产业间合作共赢的平台，使健康险客户真正享受到具有公司特色、体现公司实力的规范、专业、高效的健康服务。

　　二、健康险产业链的国际经验

　　在国际上，通过打造健康险产业链取得成功的健康险公司中，最有代表性的是美国的安泰集团(Aetna)和英国的保柏公司(BUPA)。

　　1、美国的安泰集团。

　　作为美国最大的健康保险及医疗保障公司，安泰集团的成功经验在于，借助与医疗系统各个层面(包括医院、医生、药物及医疗仪器生产商、消费者、雇主及政府机构)的长期合作关系来施加其独特的影响力。

　　他们通过开发一系列专有技术提高医疗管理并拓展医疗资源网络，创新医疗管理机制，激发医务人员尽力提供高质量的医疗服务。

　　在美国，安泰集团的医疗网络遍及全美50个州，与超过700万的专业医疗人员签有长期服务合约。

　　另外，安泰网络还包括5400家零售药房。

　　2、英国的保柏公司。

　　与美国安泰集团不同，英国保柏公司是通过拥有自己的医疗机构为客户提供医疗服务的。

　　在医院和医疗服务中，保柏公司经营26家医院，包括英国第一家由私营公司运营的国家卫生局诊断和治疗中心。

　　2005年，保柏公司为近20万名使用私营保险的日托及住院病人和近60万门诊病人提供服务。

　　此外，根据与国家卫生局达成的协议，在保柏公司医院为55000多名病人提供治疗服务，另有12000名病人在国家卫生局诊断和治疗中心接受治疗。

　　自保柏公司于1969年在英国提出健康评估概念后，现今已在英国境内设立了50家网络康复中心，成为居于领先地位的公司健康和保健预防服务提供商。

　　它通过网络中心为客户提供全面性服务，客户可得到在一天内完成检查、向医生咨询检查及制定个人保健预防计划等服务。

　　同时，通过位于英国的290多家疗养院，保柏公司能为21000多名居民提供全天24小时的高质量看护服务、家庭保健和短期保健服务。

　　20000多名BUPA员工提供此服务，包括护理员、护士、行政人员和管理人员。

　　三、打造我国健康险产业链的深思

　　1、整合自身资源，开展健康咨询等工作。

　　保险公司可以在客户服务中心电话中设立专门的健康咨询热线，为客户提供日常健康咨询、就医指导、健康管理等服务内容。

　　另外，公司在销售健康产品过程中可为客户赠送健康手册、健康光盘等附加值服务，增加客户的健康知识和健康维护意识。

　　2、深化与医疗机构的合作。

　　(1)寻找投资医疗机构的机会。

　　为了将“国十条”提出的支持相关保险机构投资医疗机构的政策转为实践成果，保险公司应争取监管部门的支持，积极探索投资、参股医疗机构的实现途径和操作方案。

　　充分抓住技术水平高、社会声誉好、经营效益佳的大型医院和专科医院的新建、扩建、转轨改制等有利时机，争取通过参股、控股甚至收购等方式进行股权投资，与其建立紧密的利益共同体;有效参与这些医院的重大决策和经营管理活动，从而既可获得稳定的投资回报，也可制约医疗机构(尤其是对公司客户)不合理的收费，从源头上降低赔付率水平。

　　(2)探索与医疗机构合作模式的创新。

　　除了对医疗机构进行投资外，保险公司应积极探索创新与医疗机构的合作模式，以为医院提供客户资源为筹码，以医疗服务网络运用为手段，以长期合作为原则，深化与医院的定点合作关系，通过网络联接、驻院代表对医疗行为的动态跟踪和过程管理，实施“管理式医疗”，制约医疗费用开支，提升医疗服务质量，形成“风险共担、利益共享”的合作机制，实现保险公司、医院、投保人三者利益的均衡。

　　3、加强健康管理机构合作。

　　通过组建、收购、控股健康管理机构或加强与市场上健康管理机构合作，为客户提供个性化的健康服务，包括健康咨询、健康维护、就诊管理和诊疗服务等，加强经营健康险的风险辩识能力，持续改善客户健康状况。

　　同时，通过健康管理，提高客户的健康意识，有利于调动其健康维护的积极性与主动性，减少疾病的发生率，提高其健康水平。

　　4、谋求与制药企业合作，建立医药供销体系。

　　在政策允许的情况下，保险公司可以通过与制药企业合作或投资制药企业，建立与制药企业的密切关系，通过采取直购定销常见病、慢性病基本药品的方式，降低医药购销成本，从而降低医药费用开支水平，为公司保险客户提供方便快捷的诊疗服务和质优价廉的药品。

　　保险合同中的缔约过失责任【2】

　　摘要：保险合同广泛应用于社会生产生活中，如何在合同不成立、吴小、被撤销或者其他情形出现是保护受损释放的利益，是我们在这里研究保险缔约过失责任的作用所在。

　　关键词：保险合同;缔约过失责任;赔偿范围

　　传统合同法中，合同当事人的权利义务关系仅存续于合同的成立和履行完毕这段时间如果合同关系尚不存在或未成立，就无所谓违约责任，但是，如果因一方当事人的过失导致合同不成立或无效，如何保护受损失方的利益，为解决这一理由产生了缔约过失责任对于缔约过失责任，台湾学者王泽鉴指出：“从事契约缔结的人，是从契约交易外的消极义务范畴，进入契约上的积极义务范畴，其因此而承担的首要义务，系于缔约时须善尽必要的注意，法律所包含的，并非仅是一个业已存在的契约关系，正在发生的契约关系亦应包括在内……

　　契约的缔结产生了一种履行义务，若此种效力因法律上的障碍而被排除时，则会产生一种损害赔偿义务。

　　因此，所谓契约无效者，仅只不发生履行效力，非谓不发生任何效力。

　　简言之，当事人因自己过失致使契约不成立者，对信其契约有效成立的相对人，应赔偿基于此项信赖而生的损害。”

　　缔约过失责任，是指缔约人在缔结合同过程中因故意或过失违反先契约义务，导致合同不成立、无效或被撤销等情形的发生，造成缔约相对人损害，依法应承担的民事责任。

　　所谓先契约义务，是指在合同成立前的缔约过程中，当事人依据诚实信用原则而应付的通知、协力、保护及保密等义务。

　　先契约义务不同于契约义务，其产生的基础不是依法成立的合同，而是诚实信用原则。

　　协力的义务指缔约时当事人所负的竭力促成合同成立的义务。

　　保护义务是指在缔约时，当事人应保证对方的安全，广义的保护义务还包括不进行胁迫或施加不正当影响的义务。

　　告知义务是当事人应在缔结合同过程中告诉对方必要信息。

　　不管合同缔结与否，缔约双方都不得泄露或擅自使用合同缔结过程中知悉的对方的商业或技术秘密。

　　一、保险合同中缔约过失责任的适用

　　对于保险合同的缔约过失责任应当适用《合同法》第四十二条规定：当事人在订立合同过程中有下列情形之一，给对方造成损失的，应当承担损害赔偿责任：(一)假借订立合同，恶意进行磋商;(二)故意隐瞒与订立合同有关的重要事实或者提供虚假情况;(三)有其他违背诚实信用原则的行为。

　　分析缔约过失责任的适用，首先应明确缔约过失责任的时间效力范围。

　　也就是说缔约过失责任具体产生于合同缔结的时段，或是在缔结之前和缔结之后也可以适用?对于这一理由，笔者认为三个阶段皆有可能产生缔约过失责任。

　　对于缔结之前可以产生缔约过失，例如受要约人被邀请订立合同，而受要约人因为通知有误，受要约人因此支付了不必要的费用，则在双方合同定立之后，受损失方可以要求对方承担偿还此类费用的责任，即要求承担缔约过失责任。

　　而缔结之后产生的缔约过失，即虽然合同已生效力，但非说明在缔约过程中定约人就没有过失，责任产生于缔约之时而承担于合同生效之后。

　　关于保险合同的缔约过失责任的适用范围，笔者将从合同的不成立，无效和被撤销三个方面具体分析。

　　(一)保险合同的不成立产生缔约过失责任

　　合同成立的要件是双方当事人的意思表示一致，即具备有效的要约与承诺。

　　保险合同是诺成合同，《保险法》第12条第1款规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同条款达成协议，保险合同成立。

　　”投保人提出订立保险合同为目的的意思表示，方式主要是填写保险单、发出投保函或者电话及当面洽谈。

　　保险人承诺的方式表现为以言辞或书面的方式表示同意，或将保险费收据交付投保人表示同意。

　　投保单不记载合同的条款，本身不是正式合同的文本，但如果投保人填具后并且保险人接受，它可以成为保险合同的一部分。

　　保险单是保险人和投保人就保险合同条款达成一致的书面凭证。

　　很多学者认为，保险单是保险合同成立的书面凭证而不是合同本身。

　　保险合同成立与否取决于双方的口头或书面的约定，不取决于保险单是否签发，其根据在于保险合同是非要式合同。

　　但是保险实务中的具体作法不太一致。

　　例如乘坐交通工具购买保险时，通常没有双方当事人的协商，即要约和承诺的过程。

　　保险单是格式合同，投保人购买保险合同即告成立。

　　因此，当仅有投保人填具投保单，而无保险人的承诺或正式开具的保险单，保险合同就没有成立。

　　此时很可能是由于保险人的过失造成。

　　在此期间内如果发生保险事故，投保人无法根据保险合同要求保险人赔付，而只有根据要求保险人承担缔约过失责任。

　　最高人民法院关于审理保险纠纷案件若干理由的解释(征求意见稿)第四条也具体规定：财产保险的投保人向保险人交付投保单后，保险人未及时签发保险单或者表示拒绝承保的，保险人应当按照合同法第四十二条的规定承担责任。

　　(二)保险合同无效产生缔约过失责任

　　保险合同的无效，是指保险合同已经订立，但由于违反国家法律或其他理由，合同在法律上自始不发生效力，双方当当不受合同约束的情形。

　　导致保险合同无效的要件，原则上可以适用我国《民法通则》和《合同法》中关于无效合同的规定具体要件为：第一，行为人的主体合格。

　　自然人、法人或者其他组织需具备商事主体的必要条件，是委托代理人办理的，应该出去授权委托书。

　　第二，意思表示一致无瑕疵。

　　第三，合同内容合法，不违反法律和社会公共利益。

　　例如保险标的本身具有合法性;保险合同内容不违反法律的规定;当事人不得为非法目的而订立保险合同。

　　除此之外，《保险法》中规定的情形有：(1)投保人对保险标的无保险利益;(2)投保人为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的保险，法律另有规定的除外;(3)以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同并认可保险金额的，但法律另有规定的除外;(4)恶意的复保险。

　　(三)保险合同被撤销产生缔约过失责任

　　《合同法》第五十四条规定：“下列合同，当事人一方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销：(一)因重大误解订立的;(二)在订立合同时显失公平的。一方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使对方在违背真实意思的情况下订立的合同，受损害方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销。”合同存在此类情形时，享有撤销权人得依法行使撤销权，是合同归于无效对合同无效有过错的一方应依缔约过失责任制度，赔偿对方因信赖合同有效所造成的损失。

　　《保险法》第17条第1款规定：订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知;第17条第2款规定：投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。

　　说明义务是先合同义务。

　　说明、询问义务存在于保险合同订立阶段，因此性质上与投保人的告知义务相同，属于先合同义务，而不是合同义务。

　　违反该义务即可能发生缔约过失责任。

　　而国外保险立法一般并没有明确规定保险人对保险条款的内容作解释或说明的义务，而是运用合意规则或诚实信用原则以及格式合同规制规则来处理相关理由。

　　我国《保险法》明确规定保险人的说明义务，是我国保险立法的一大特色。

　　这主要是考虑到我国目前保险业尚不发达，社会公众对保险的相关知识尚不普及，而且对于保险合同这种典型的格式合同也应给予特殊的规制。

　　同样的，在保险合同已经成立但尚未生效的时期，因保险人的理由未能在合理的期限内及时出具保单，保险人对发生保险事故的被保险人承担的也是缔约过失责任，而不是所谓的保险责任。

　　二、缔约过失责任的赔偿

　　缔约过失损失范围的确定包括信赖利益和固有利益损失范围的确定。

　　信赖利益是指缔约人对缔约行为的合理信赖而相信能够取得的，与合同有关的现有利益和期待取得的利益。

　　关于信赖利益的损失的赔偿，我国学者一致认为，旨在使信赖方因信赖过错方的缔约行为而付出的各种费用得到补偿，从而使当事人处于合同从未订立之前的良好状态，当事人在合同以前的状态与现有状态之间的差距，就是信赖利益损失的范围。

　　信赖利益的损失包括直接损失和间接损失。