最新工伤劳动争议仲裁申请书

仲裁申请书 时间:2018-03-25 我要投稿

  引言:工伤仲裁是解决工伤争议的方式之一。工伤争议通常可以采取向法院起诉和申请仲裁机构审理两种方法。接下来小编给各位读者分享两篇工伤劳动争议仲裁申请书范本,欢迎大家参考借鉴。

  篇一:工伤劳动争议仲裁申请书

  申请人:王XX,男,汉族,XX年4月27日生,住XX省XX县XX镇XX村453号,身份证号码XXXXXXXXXXX;联系电话:XXXXXXXXXX。

  被申请人:XXXX工程有限公司,住所地XX市下城区XX路XX号,法定代表人XXX,职务经理。

  申请请求:

  1, 请求确认申请人与被申请人解除劳动关系;

  2, 请求裁决被申请人支付申请人医疗费8523元;

  3, 请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补贴1455元;

  4, 请求裁决被申请人支付申请人护理费10476元;

  5, 请求裁决被申请人支付申请人停薪留工期间工资38400元;

  6, 请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金33000元;

  7, 请求裁决被申请人支付申请人一次性就业补助金22652元;

  8, 请求裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金22652元;

  9, 请求裁决被申请人支付申请鉴定费300元;

  10, 请求裁决被申请人补交XX年5月申请人进入单位后至XX年9月6日的社会保险。

  以上合计为:137458元。

  事实和理由:

  XX年5月左右申请人到被申请人单位从事空调维修,双方约定申请人的月工资底薪加提成,但是最低不低于3000元(其中部分工资是通过银行卡发放、部分是通过现金)。XX年8月12日申请人在工作时由于不慎和空调室外机一并坠落至一楼公共通道,受伤后被送往XX市中医院,经诊断为高处坠落伤,肝破裂、双侧桡骨远端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等,并对骨折部位进行了钢板内固定,XX年11月8日病情稳定后出院。XX年7月9日再次入院对内固定进行拆除,左侧舟状骨内固定未拆。被申请人支付了申请人的部分医疗费用。后经认定为工伤。其后在XX年8月27日被认定为八级工伤。申请人于XX年9月6日依法和被申请人解除劳动关系,同时要求落实工伤待遇。

  申请人在受伤后,多次要求单位落实申请人工伤待遇等,但是被申请人只是缴纳了医药费等费用,对申请人其他要求未能达成一致。申请人现根据劳动法等国家有关法律法规,向贵委员会提出申请,并判裁如所请。

  此致

  劳动争议仲裁委员会

  申请人:

  日期:

  篇二:工伤劳动争议仲裁申请书

  申请人:XX,男,XX年8月12日生,汉族。

  工作单位:山西省XX县XX公司。用工性质:聘任制。

  住址:山西省XX县XX镇XX村.

  被申请人:山西省XX县XX公司

  地址:山西省XX县

  劳动仲裁请求事项:

  1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

  2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用,合计105000元。具体如下:1、一次性医疗补助金3000元×18月;2、一次性就业补助金3000元×9月;3、一次性伤残补助金3000元×8月。

  事实与理由:

  20XX年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经XX县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理,同时认定为工伤。在被申请人的组织下,申请人于XX年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

  由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

  此致

  XX县劳动仲裁委员会

  申请人:XXX

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