2016工伤劳动争议仲裁申请书
导语：我国原劳动部1996年发布的《企业职工工伤保险试行办法》对工伤的范围作了明确规定。职工由于下列情形之一引起负伤、致残、死亡的，应当认定为工伤，下面是小编为大家整理的关于:工伤仲裁申请书，希望对大家有所帮助,欢迎阅读，仅供参考，更多相关的知识，请关注文书帮!
工伤仲裁申请书【方案一】：
请求事项：被申请人向申请人支付
1、未签劳动合同双倍工资差额232813.86元及25%经济补偿金58203.47元; 2、一次性伤残补助金102605.67元;
3、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金42600元;
4、停工留薪期的工资福利待遇45602.5元及25%经济补偿金11400.63元; 5、住院伙食补助费450元、外地就医的交通费1388.9元、停工留薪期的工伤护理费13680.76; 6、工伤鉴定费用390元; 7、康复性治疗费用6550.2元;
8、2014年防暑降温费 512元及2014-2015年度冬季采暖补贴520元。
事实和理由：
2014年2月25日，申请人与被申请人建立劳动关系,但被申请人未与申请人签订书面劳动合同。2014年7月2日，申请人发生工伤并经认定，停工留薪期确定为四个月，劳动能力等级鉴定为伤残九级。但被申请人至今未依法向申请人支付停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金、住院伙食补助费、交通费、停工留薪期的工伤护理费、工伤鉴定费用、康复性治疗费用及2014年防暑降温费及
2014-2015年度冬季采暖补贴。
此 致
天津市 区劳动人事争议仲裁委员会
申请人：
年 月 日
附：1、副本 份; 2、物证件; 3、书证件;
注：1、申请书应用钢笔、毛笔书写或打印，下载打印必须使用A4纸，文末的'落款应为申诉
人的亲笔签名或盖章。
2、请求事项应简明扼要地写明具体要求。
3、事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小的纸(A4纸)续加中页。 4、申请书副本份数，应按被申请人数提交。
工伤仲裁申请书【方案二】：
申请人：李XX，男，汉，1967年03月02日生，云南省大理州XX县人，住XX县XX镇XX村委会XXXX村46号，身份证号5329XXXXXXXXXXXX，联系电话1390872XXXX。
被申请人：大理市XX垃圾运营清理厂
法人代表：杨XX
地 址：大理市下关镇XX路XX号
电 话：139872XXXXX
请求事项：
请求确认申请人和被申请人之间存在劳动关系。
事实和理由：
被申请人大理市XX垃圾运营清理厂从大理市环卫站承包了垃圾处理工程。2013年05月04日，申请人与被申请人签订了劳动合同，两份合同均由被申请人保管。自2013年05月04日开始，申请人就一直在大理市XX垃圾运营清理厂被申请人处上班。
2015年04月13日下午8时许，申请人李XX与同事张XX按照工厂领导的安排，一起驾车去处理垃圾。当垃圾车行驶至宾川县境内杨柳村向宾川方向800米处时，张XX驾驶的云LXXXXX号垃圾压缩车突然刹车失灵，发生车辆侧翻的交通事故，事故造成申请人严重受伤。申请人受伤后，送至大理市第一人民医院进行住院治疗，被诊断为右侧第5至11根肋骨骨折、右侧闭合性血气胸、右肺挫伤导致肺部感染。
出院后，申请人多次与被申请人协商工伤赔偿事宜，被申请人以各种不正当理由予以拒绝，并且拒绝在《工伤认定申请表》上加盖公 1
章，无奈之下，申请人只好向贵委申请仲裁，申请确认申请人与被申请人之间的劳动关系。
此 呈 大理市劳动仲裁委
申请人：李XX
2015年05月25日
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