仲裁申请书(工伤赔偿)

仲裁申请书 时间:2018-04-07 我要投稿

  仲裁申请书是当事人向仲裁机构提交的要求进行仲裁审理的书面文件。下面是一份工伤赔偿仲裁申请书范本,希望能够帮到大家!

  仲裁申请书

  申 请 人:×××,男,汉族,×年×月×日出生

  身份证号:×××××××××××××××

  工作单位:××××××××××××

  住 址:××××××××××××

  电 话:××××××××

  被申请人:×××××××××

  地 址:×××××××××

  法定代表人:×××

  电 话:××××××××

  仲裁请求:

  裁决被申请人支付工伤待遇共计 元。工伤鉴定申请人为×级伤残,平均工资为×元/月,申请人住院×天,停工留薪×月,×年×月×日入职至×年×月×日受伤,所以工伤赔偿具体计算如下:

  1.工伤鉴定费用为:

  2.一次性伤残补助金为:×月*×元/月=×元

  3.一次性就业补助金为:×月*×元/月=×元

  4.一次性伤残补助金为:×月*×元/月=×元

  5.住院伙食补助为:×天*×元/天=×元

  6.住院护理费为:×天*×元/天=×元

  7.停工留薪为:×月*×元/月=×元

  8.交通费:

  9.住宿费:

  10.经济补偿金为:×月*×元/月=×元

  事实与理由:

  ×年×月×日×分左右,员工×××在××工作时,不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治,×年×月×日办理了,共住院×天。出院诊断为:×××××××××××××××××××××。

  ×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

  ×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。

  综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。

  此致

  长沙市劳动仲裁委员会

  申请人:

  年 月 日

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