中医学论文

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　　摘要：现代医学对动脉粥样硬化（AS）发病机制的深入探索，不断启发着中医药对AS病因病机的认识。目前研究认为，AS是由多种原因导致的复杂疾病，其发病不单纯是由于“痰、瘀、毒”三因素，脾肾亏虚，营卫失调，肺失治节亦是导致AS的重要原因，因此，选用单一作用靶点药物很难取得满意疗效。而中医药具有多重作用机制，为有效治疗AS提供了可能。近年来临床采用具有补肾、活血、化痰、益气、化积等功效的方药防治AS取得了较好疗效；基础实验从细胞自噬、内质网应激、细胞凋亡等新视角初步阐释了中医药治疗AS的科学内涵。

　　关键词：中医药；动脉粥样硬化；新进展；病因病机。

　　随着人们生活方式的改变，由动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）所致的心脑血管事件发病率不断提高。如何更好地防治AS是当前医学界面临的重大公共卫生课题。现代医学对AS的发病机制展开了深入探索，并取得了重大进展，如在内质网应激、细胞自噬、细胞凋亡等方面，但往往作用单一，难从多个节点有效防治AS．中医药从整体观念出发，辨证把握疾病演变规律，对防治复杂疾病优势明显。本文将就近年来中医药治疗AS的新视角做一概述。

　　中医药对AS的新认识。

　　AS的发生发展是一个十分复杂的病理生理过程。长期以来，有关AS的机制研究主要集中于氧化应激学说、脂质浸润学说、内皮损伤学说等。然而上述观点却不能完全阐明AS的发病机制，如血脂水平与AS发病之间存在非线性关系；AS斑块中细胞更新并非都是慢性炎性反应及脂质浸润所致等[1]．对此，申定珠等[2]综合2003年国际动脉粥样硬化学会发布的《预防动脉粥样硬化性心血管疾病临床指南》、2008年弗莱明汉心脏研究报告及补肾中药抗AS临床应用实践提出，AS实际上是一种与机体衰老密切相关的慢性退行性疾病，并认为细胞端粒长度和端粒酶活性改变可能是AS病理进程的关键桥梁，应积极探讨AS从肾论治，从细胞端粒途径调控AS血管老化可能是阐释补肾中药作用机制的有效靶点。

　　张嘉皓等[3]认为，“脉道不利”是冠状动脉粥样硬化性心脏病的基本病理表现。脉道既是气血精微运行的通道，同时也需要气血精微的濡养。如脉道不能贯通，则可变生他疾。现代研究表明，脾气虚是造成胰岛素抵抗、糖脂质代谢异常、线粒体功能缺陷和内皮功能紊乱的重要原因，通过调补脾胃能起到胰岛素增敏防治AS的作用[4—5]．王磊等[6]亦认为，AS与脾气虚相关。“气者，身之根本也”，“气虚不足以推血，则血必有瘀”，痰瘀蕴结日久易损伤脉络形体导致AS．

　　王进[7]认为，AS与中医温病学说之营分证和血分证有类似的特征。辨证或营分，或血分，或兼而有之；或一脏一腑，或随证变化，似无适从，然其最终转归仍在血脉。心主血脉，为五脏之首，故其治应强调治心，以通五脏，令全身阴阳调和、气血通畅。肖维刚等[8]认为，营卫均依脉而行，通过络脉相互贯通，与“脉”关系密切。脉络通则营卫和，二者在随脉运行过程中相互感应、交会，弃脉则营卫行无所踪，抛营卫则脉无实可言。若营卫交会生化失常，脉络失其滋养顾护，无形之邪客于脉中，日久则必生痰瘀，阻于脉道。恰如AS进展过程中内皮损伤、血小板黏附聚集、平滑肌细胞迁移等环节。故从营卫交会生化角度探讨AS的形成机制具有积极意义。

　　另有研究[9]认为，人类生存环境的恶化也是导致急性心血管事件高发的诱因，如短期内急性暴露于PM2．5浓度严重超标的大气环境中，可直接诱导机体NLRP3炎性体活化，促进炎性细胞因子——白细胞介素—1β（interleukin—1β，IL—1β）表达，启动炎性反应修复或失控性炎性反应损伤过程，进而导致易损斑块破裂，血栓形成。此当属肺脏受邪，心肺同病之证。病机以气阴两虚为本，毒损络脉为标。临证应以益气养阴、活血解毒为法，以复肺脏“朝百脉，主治节”功能。

　　中医药干预AS的临床研究。

　　AS的成因涉及到诸多因素，现代医学主要采取抗凝、抗氧化应激及调脂等方法防治AS及相关疾病，虽在临床上取得了一定成效，但很难从根本上预防AS的发生发展，且治疗费用昂贵，并存在消化道出血等潜在风险，制约着其在临床上的普及应用。而中医药具有多途径、多靶点作用，为有效防治AS提供了可行性。陈文强等[10]采用补肾活血化痰法干预颈动脉粥样硬化（carotid atherosclerosis，CAS）斑块，治疗组可有效改善患者中医证候，改善颈动脉血流、搏动指数，降低颈动脉不稳定斑块的数目、斑块Crouse积分及颈动脉内中膜厚度。蔡云等[11]通过观察150例肾阴亏虚兼痰瘀互结型亚临床CAS患者，结果发现血脉通颗粒较阿托伐他汀可有效降低甘油三酯（triglyceride，TG）、脂蛋白A（lipoprotein a，LPa）浓度，下调CD14+、CD16+细胞/单核细胞水平及白细胞介素—16（interleukin—16，IL—16）表达，进而干预CAS进程。程振业[12]采用三子养亲汤联合西药常规治疗原发性高血压合并CAS患者，结果发现联合中药治疗组较西药组能有效抑制炎性反应，降低Hcy及血脂水平，缩小中心动脉压压差，提高患者生活质量，延缓CAS进程。宋鲁成教授认为，AS早期和进展期病理过程与肿瘤细胞增殖大致相似，主要以血管平滑肌细胞增殖为主，细胞凋亡相对较少。两者在疾病的不同阶段具有相同的病因病机，热毒、痰浊、血瘀、体虚等是两者致病的共同因素，治疗上可取异病同治之法。通过分析AS和肿瘤患者发病情况发现，AS与恶性肿瘤的关联性大（P<0．05），二者在中医证型分布上无差异[13]．采用具有抗肿瘤作用的益气化积方治疗CAS，结果表明益气化积方在降脂、抗炎、降低颈动脉内中膜厚度及减小颈动脉斑块面积等方面疗效显着（P<0．05）[14]．刘茜等[15]采用鹿红颗粒治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病合并心功能不全的患者，结果发现，治疗组在降低患者B型钠尿肽（B—type natriuretic peptide，BNP）水平，改善心肌重构、增强患者心脏收缩功能，提高患者生活质量及运动耐量方面均优于对照组。

　　中医药干预AS的`实验研究。

　　1．中医药对细胞自噬的影响细胞自噬是近年来AS研究的热点。大量证据显示，进展型AS斑块中存在自噬现象，适度自噬对AS具有保护作用，过度自噬将导致整个细胞功能崩溃。血管内皮细胞、平滑肌细胞和巨噬细胞的异常自噬能直接影响AS的进程及斑块稳定性[16—17]．在内皮细胞自噬过程中，陈皮—半夏作为临床经典化痰对药，能够有效抑制参与自噬特异性基因Beclin—1表达，进而上调AS斑块PI3K—Akt途径，降低LC—3Ⅱ/LC—3Ⅰ的比值，减少内皮细胞自噬，而这可能是化痰法治疗AS的机制之一[18]．光果甘草定能通过下调氧化低密度脂蛋白（oxygenized low density lipoprotein，ox—LDL）诱导的人主动脉内皮细胞（HAVEC）自噬相关因子Beclin—1及LC—3的表达，减少HAVEC自噬小体生成，增加HAVEC活性[19]．葫芦素能增强脂多糖（lipoplysaccharide，LPS）诱导的RAW264．7巨噬细胞自噬，发挥抗炎作用[20]．犀角地黄汤能通过下调大鼠大脑中动脉栓塞模型脑组织自噬相关基因Beclin—1、ATG—5和LC—3的表达，起到脑保护作用[21]．

　　2．中医药对细胞内质网应激（endoplasmic reticulum stress，ERS）的影响研究表明[22—23]，ERS在AS进程中作用显着。血管平滑肌细胞和巨噬细胞在AS斑块内产生大量高分泌蛋白，易诱发ERS，持续的ERS将激活炎性反应和凋亡信号，引起细胞功能紊乱，甚至凋亡，从而导致斑块不稳定。丹参酮ⅡA[24]能通过上调血管平滑肌细胞胞质中ERS标志蛋白基因BIP表达，放大ERS信号，激活下游的凋亡信号分子，进而逆转AS病变。淫羊藿苷[25]能通过下调Hcy诱导的兔血管内皮细胞损伤模型GRP78 mRNA表达水平，减缓内皮细胞ERS，发挥血管内皮保护作用。当ERS时间过长时，细胞内质网功能失调，易致使BIP表达下降，亦能启动内质网相关凋亡程序，导致细胞死亡。葛根通脉饮[26—27]能通过下调主动脉组织ERS相关分子CHOP蛋白以及BIP蛋白表达，抑制Hcy所致兔主动脉组织ERS，发挥抗AS作用。

　　3．中医药对细胞凋亡的影响细胞凋亡亦是导致AS发生发展的重要原因，而内皮细胞凋亡则可能是诱发AS的始动因素。白藜芦醇[28]、吴茱萸次碱[29]能通过降低乳酸脱氨酶（lactate dehydrogenase，LDH）及肿瘤坏死因子—α（tumornecrosis factor—α，TNF—α）含量，激活VR1，促进降钙素基因相关肽（calcitonin gene related peptide，CGRP）mRNA表达，提高内皮细胞存活率，减少其凋亡细胞数目，进而降低LPC诱导的内皮损伤。三棱、莪术[30]能通过升高Bcl—2表达水平，下调Bax表达，抑制内皮细胞凋亡。通心络胶囊[31]能通过激活PI3K/Akt信号通路，上调HIF—1α的表达，下调缺氧后血管内皮细胞Caspase—3蛋白活性，降低其凋亡率。郭春雨等[32]采用活血中药（芎芍胶囊）、解毒中药（黄连胶囊）及活血解毒配伍（芎芍胶囊和黄连胶囊）含药血清干预ox—LDL诱导的HAVEC，与模型组比较，结果发现各含药血清组可显着提高细胞一氧化氮（nitrogen monoxide，NO）水平，抑制诱导型一氧化氮合成酶（inducible nitric oxide synthase，iNOS）蛋白表达，降低内皮素—1（endothelin—1，ET—1）、IL—1β、E—selectin和细胞间黏附分子—1（intercellular cell adhesion molecule，ICAM—1）含量，减少HAVEC凋亡。且活血解毒组细胞相关炎性因子表达较其他组有进一步降低的趋势。在成熟的斑块内，巨噬细胞亦可见到细胞凋亡的特征性表现。巨噬细胞凋亡分泌的细胞因子能促进其在斑块部位聚集及血管平滑肌细胞增殖。荷脂的巨噬细胞凋亡可促进脂质斑块进展，并影响其稳定性。黄连温胆汤含药血清能明显提高巨噬细胞生存率，上调炎性因子IL—10表达，减少巨噬细胞泡沫化及ox—LDL引起的巨噬细胞凋亡，降低巨噬细胞脂质吞噬作用，说明黄连温胆汤的抗AS作用可能与抵抗巨噬细胞凋亡有关[33]．

　　小结与展望。

　　现代医学对AS发病机制的深入探索，不断启发着中医对AS病因病机的认识。目前研究认为，AS是由多种原因导致的复杂疾病，其发病不单纯是由于“痰、瘀、毒”三因素，脾肾亏虚、营卫失调、肺失治节亦是导致AS的重要原因，因此，选用单一作用靶点药物很难取得满意疗效。而中医药具有多重作用机制，为有效防治AS提供了可能。近年来，临床采用具有补肾、活血、化痰、益气、化积等功效的中药防治AS取得了较好疗效；实验从细胞自噬、内质网应激、细胞凋亡等新视角初步阐释了中医药治疗AS的科学内涵。但由于中医药对AS发病机制的研究尚不深入，导致其治则和方药多变，临床药效物质基础难以明确；且缺乏科学数据和对照研究，为其进一步研究带来了困难。针对中医药研究的上述特点，具有中医特色的AS研究模式有待建立，科学的中医研究评价方法及关键技术有待开发。应在不断挖掘中医传统理论的基础上，结合网络生物学、网络药理学及大数据科学等研究方法组方，将中医宏观证型与现代医学的微观辨病有机结合起来[34]，不断推陈出新，深入探索中医药发挥作用的药效学基础及机制。

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