破裂性髂动脉瘤的治疗
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【摘要】 目的探讨破裂性髂动脉瘤(rIAA)的治疗方法及腔内修复术(EVR)治疗的安全性、可行性、有效性和存在的问题。方法2006年7月—2011年3月共14 例rIAA患者进行治疗，有休克表现的患者给予抗休克治疗，循环不稳定的患者急诊外科治疗。其中4例传统手术，10例EVR治疗。术后3、6、9、12个月及每年进行随访，观察瘤体的形态学变化、内漏、髂内动脉的血供等。结果14例无死亡。传统组手术时间4~5.5h，术中出血量(850±349)ml，住院时间平均(16.5±3.4)d。EVR组手术时间2~4h;术中出血量(200±103)ml，住院平均(10.1±5.3)d。随访过程中无死亡，未发现瘤体增大，1例Ⅲ型内漏及动静脉瘘，1例臀肌跛行。结论rIAA的治疗中，EVR一种是安全、可行和有效的治疗方法。随着技术的进步，完全EVR的实现逐渐成为可能。
【关键词】 髂动脉瘤;动脉瘤破裂;腔内修复术
破裂性髂动脉瘤(ruptured iliac artery aneurysm，rIAA)的死亡率高达30%~60%[1,2]，主要病因为动脉硬化、先天性、梅毒感染、外伤以及产后引起的动脉瘤破裂也有报道，具有诊治难、死亡率高的特点。这就要求对其合理治疗、积极处理，改善救治成功率。本文回顾性分析14例rIAA的临床治疗及结果，探讨rIAA的治疗方法及腔内修复术(endovascular repair，EVR)的安全性、可行性、有效性和存在的问题。
1资料与方法
1.1一般资料2006年7月—2011年3月共14例rIAA患者，男13例，女1例;年龄15~80岁，平均58.5岁。其中动脉硬化10例，外伤1例，医源性损伤1例，猪霍乱沙门菌感染1例，1例原因不明，考虑大动脉炎可能性大。3例有休克表现，6例症状为不同程度的腹痛、腹胀，4例为腰痛及腰部不适，大腿及臀部疼痛各1例，3例无症状。2例继发性下肢水肿，其中1例明确为深静脉血栓形成，2例继发肾盂输尿管积水，动脉瘤致间歇性跛行1例，排尿困难1例。伴随疾病：高血压8例(57%)，冠心病5例(36%)，高脂血症6例(43%)，糖尿病2例(14%)。6例有大量吸烟史。脑梗死3例，心梗2例，脑出血1例，合并上消化道出血1例。
1.2解剖学资料资料获取主要依靠B超及CTA。髂总动脉瘤12例，髂外动脉瘤2例，髂内动脉瘤2例。单侧髂动脉瘤12例(86%)，其中孤立性髂动脉瘤9例(64%);左侧髂动脉瘤5例(36%)，右侧髂动脉瘤7例(50%)，双侧髂动脉瘤2例(14%)。髂动脉瘤合并腹主动脉瘤3例，腹主动脉溃疡1例，髂总动脉溃疡1例，同侧髂内动静脉瘘1例，腹主动脉夹层1例。2例髂、股动脉迂曲成角明显。
1.3方法监测与维持生命体征，对存在休克表现的患者进行积极的抗休克治疗，对循环不稳定的患者急诊安排外科治疗。局麻或全身麻醉。采用传统开刀手术、EVR方法治疗。传统开刀手术采用腹正中切口，人造血管旁路术。EVR治疗常规同侧或对侧股动脉穿刺或切开，一般来说支架输送系统直径≤12F直接穿刺，直径>12F行股动脉切开，而应用分叉型腹主动脉支架要求双侧股动脉切开。首先造影观察动脉瘤的大小、范围、形态、破口位置及双侧髂内动脉及下肢动脉血供情况，测量动脉瘤近、远端锚定区的内径及长度。根据测量结果选择合适的支架型血管，一般较实际动脉内径大10%左右，长度根据瘤体范围及形态来决定。术后造影检查瘤体修复情况，评估髂内及下肢动脉血供。术后继续纠正贫血、扩容、维持心脑等各脏器的正常功能。并于术后3、6、9、12个月和每年进行随访。
2结果
2.1治疗结果本组14例，传统手术4例，EVR治疗10例。
2.1.1传统手术组均为全身麻醉。术式：(1)1例髂内动脉瘤破裂行瘤体切除术，见右侧髂内动脉瘤破裂，腹膜后血肿压迫输尿管致右侧肾盂输尿管积水。(2)1例双侧髂总动脉瘤及2例腹主、髂总动脉瘤行腹主-双侧髂外动脉分叉型人造血管旁路术。术后1例出现动脉瘤同侧下肢水肿，考虑深静脉血栓，术后3天出现胸闷、憋气，造影见右侧髂总静脉血栓、左下肺动脉主干内血栓，应用血栓消融仪治疗，并于下腔静脉放置滤器。4例患者无死亡，手术时间4~5.5h，术中出血量(850±349)ml(500~2000 ml)，住院时间(16.5±3.4)天(12~20天)。
2.1.2EVR治疗组10例，6例局麻，4例全麻。2例动脉切开，7例股动脉穿刺。术式：(1)3例单侧髂总动脉瘤及1例髂外动脉瘤，行直筒支架型血管修复，保留髂内动脉。(2)1例左侧髂总、髂外动脉瘤，对侧髂内动脉造影正常，先以弹簧圈栓塞左侧髂内动脉，再支架型血管修复髂动脉。(3)3例髂总动脉瘤，因远端锚定区条件不好，先行髂内动脉栓塞，再支架型血管修复。(4)1例髂总动脉瘤合并腹主及对侧髂总动脉溃疡，行分叉支架型血管修复。(5)1例腹主动脉瘤、双侧髂总动脉瘤、累及双侧髂内动脉，右侧髂总动脉破裂，并右侧髂内动静脉瘘，行右侧髂内动脉重建的腔内修复术。先以栓塞左侧髂内动脉，腹主动脉分叉支架型血管主体(COOK Co.美国)近端锚定于右侧髂总动脉，长臂释放于髂外动脉，短臂释放于右侧髂总动脉瘤腔内，将直型支架型血管(Wallgraft，Boston，美国)置入右侧髂内动脉，近端锚定于主体支架短臂，第二枚分叉型支架主体置入腹主动脉，再以COOK直型支架型血管将第二枚主体短臂与第一枚主体对接，最后延长双侧支架进入髂外动脉。(6)1例感染性右侧髂总动脉瘤并左侧髂内动脉近端闭塞，先行腔内左侧髂内动脉重建，然后弹簧圈栓塞右侧髂内动脉，于腹主动脉下端到左侧髂总动脉放置COOK直型支架型血管，从而阻断右侧髂总动脉血流，再行右侧髂外动脉结扎、双侧股-股人造血管旁路术。血培养提示猪霍乱沙门氏菌阳性，转感染病院继续治疗，见图1、2。EVR治疗10例术后，4例保留双侧髂内动脉，其余保留单侧髂内动脉。术后造影：10例支架管腔及重建血管均通畅，7例瘤体不显影。3例存在少量内漏，其中Ⅰ型内漏1例，Ⅲ型内漏2例。其中1例为支架重叠处漏，经球囊扩张后仍有少量造影剂渗漏至瘤腔，并通过髂内动静脉瘘流入下腔静脉。10例病人无死亡。手术时间2~4h;术中出血量(200±103)ml(50~500ml)，住院时间(10.1±5.3)天(4~20天)。
2.2随访结果随访以CTA、B超为主要手段，结合电话、信件随访等。主要观察瘤体的形态学变化、瘤腔内血栓形成情况、移植物的形态、内漏及髂内动脉、下肢动脉的血供，并了解有无骶尾部和直肠缺血的相关症状。随访时间5~37个月。随访过程中无患者死亡，未发现瘤体增大。1例女性患者未婚;13例男性患者中，1例未婚，3例<60岁诉性功能无改变，>60岁患者中，对性功能的描述不明确。传统手术组中1例出现下肢水肿，考虑深静脉血栓形成，给予长期口服华法林治疗，术后3个月水肿消退。EVR治疗10例术后3个月、6个月随访仅1例仍有Ⅲ型内漏，同时动静脉瘘仍然存在，目前该患者已准备入院接受二期处理。1例出现臀肌跛行，术后3个月症状消失。