急性胆源性胰腺炎的诊断及外科治疗
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【摘要】 目的探讨急性胆源性胰腺炎的诊断和外科处理方式。方法对1999年9月—2011年9月收治的急性胆源性胰腺炎254例进行了回顾性分析。结果引起急性胆源性胰腺炎的胆系疾病有:胆囊和胆总管下端多发结石、胆胰合流异常、Oddi氏括约肌炎性狭窄等; Bus、CT等影像学对胆源性胰腺炎的诊断有决定性帮助;外科干预以简单有效的早期胆道或胰腺引流为主。结论胆道梗阻引起胰液排出障碍是急性胆源性胰腺炎的重要原因;影像学检查是诊断和确定该病治疗原则的主要根据;胆源性胰腺炎的有效方法是胆囊切除和(或)胆总管切开引流术、胰腺减压引流术。
【关键词】 胆源性;胰腺炎;诊断;外科治疗
急性胆源性胰腺炎(acute gallstone pancreatitis，AGP)是急性胰腺炎的最常见一种，外科干预治疗已经成为共识，有关胆源性胰腺炎手术时机和外科处理方式尚无定式。本文通过分析254例急性胆源性胰腺炎外科治疗资料，对其手术时机和合理的治疗方式做以探讨。
1临床资料
本组共收集大连市金州新区医院1999年9月—2011年9月间收治的急性胰腺炎254例，其中男172例，女82例，男女比例为2.09：1;年龄25～81岁，平均53岁。临床表现：腹痛254例(100%)，黄疸51例(20.1%)，有急性胰腺炎反复发作的病史191例。辅助检查：血清淀粉酶升高203例，胆红素升高124例，合并腹水87例，其中88例行腹腔穿刺，腹水淀粉酶均升高。 影像资料：本组病例行B超检查254例(100%)，212例发现有胆管和(或)胆囊有炎症性或结石性病变(83.5%);7例肝损伤、胆总管囊肿手术后改变;34例发现胰腺和(或)胰管改变：胰腺增大或胰管扩张;12例发现胰腺囊肿。206例行CT检查有胆囊、胆道结石198例(96.1%);有胰腺增大、钙化、囊肿或胰管扩张52例(25.2%)。MRI检查23例(11.2%)，均显示胆道或胰腺病变。本组病例胆源性胰腺炎254例，其中胆囊结石192例(75.6%)、同时伴有胆总管结石142例(55.9%)、急性胆囊炎254例(100%)、有慢性胆囊炎史172例(67.7%)。
2结果
254例病人中，非手术治疗135例，其中单纯性胰腺炎97例，坏死性胰腺炎38例。手术治疗119例，单纯性胰腺炎71例，坏死性胰腺炎48例。采取术式为单纯胆囊切除术38例，胆囊切除+胆总管切开取石、T管引流术56例，胆囊切除+胆总管切开取石、T管引流+胰上下缘切开引流、坏死组织清除25例。随访时间2个月~5年，平均33个月。术后32例获得随访，其中19例为单纯胆囊切除术病人，11例为胆囊切除+胆总管探查术病人为2例胆总管探查引流术后患者胰腺炎复发，经ERCP造影证实为十二指肠括约肌狭窄，行乳头切开术后治愈。3例病人明确为胆道梗阻，因病人拒绝手术治疗复发，其余病人未见复发。
3讨论
3.1病因 胆道疾病特别胆道结石是急性胰腺炎的主要原因，文献报告约30%～80%为胆囊炎、胆石症所引起。共同通路机械性或功能性梗阻导致感染胆汁反流入胰管，使胆液与胰液反流使胰管内压升高，多发性、微小或泥沙样结石容易造成壶腹部堵塞或造成十二指肠乳头括约肌水肿、痉挛成为急性胰腺炎发病的重要因素，这种由于胆道系统疾病引起的胰腺炎作为一种特殊类型，临床上称之为胆源性胰腺炎。本组病例占同期入院胰腺炎病人的比例为75%，与文献报道相似，其中胆囊结石占63.9%，同时伴有胆管结石占47.8%,胆囊炎占75%。
3.2诊断方法影像检查对急性胆源性胰腺炎的诊断具有重要意义，影像检查结果可以为确定手术方案提供客观依据。本组资料中CT检查绝大多数都有胰腺或胰管以及胆道系统相应的改变，诊断一般并不困难。因而建议对急性胆源性胰腺炎的患者常规采用BUS、CT、MRI检查。
3.3治疗急性胰腺炎患者的治疗是保守还是手术取决于其疾病的严重程度，大部分胆源性胰腺炎为轻型胰腺炎，经过保守治疗就可迅速痊愈。还有25%的胆源性胰腺炎为重症胰腺炎，病死率明显升高，因此手术时机的选择尤为重要。有关急性胆源性胰腺炎的手术时机目前尚无定论，须采取“个体化”治疗，即根据每个病人的不同情况选择不同的治疗方案[1，2]。如患者不存在胆道梗阻，生命体征平稳，主张先保守治疗，如禁食、胃肠减压、抗炎、抑制胰腺分泌、静脉营养等。如治疗过程中患者病情不断加重，表现为重症胰腺炎，出现体温高于38℃，伴严重休克，弥漫性腹膜炎，腹腔内渗液多，肠麻痹，胰周脓肿及消化道大出血者，或腹腔穿刺液中发现了细菌时，应采取手术治疗。此外患者在疾病后期出现胰周脓肿或胰腺假性囊肿，有时也需要手术治疗。如患者存在胆道梗阻并引起急性胰腺炎，主张积极外科干预。手术目的是去除胆石病因，解除梗阻，有利于胰腺炎的病变恢复。本组病例有56 例施行手术治疗，其中大部分病人手术是在入院后2周左右，合并胰周脓肿的，在生命体征平稳后行脓肿引流，胰腺假性囊肿形成在3个月后手术。 急性胆源性胰腺炎的手术原则是力求简单有效解除胆道病因、减少胰腺炎的`复发，不主张进行侵袭性较大的手术。主要有以下几种手术可供选择：(1)胆囊切除或(和)胆总管切开取石术：胆囊切除或(和)胆总管切开取石已成为胆石性胰腺炎的有效治疗方法。它可以有效地达到引流胰胆管，减轻胰胆管内高压的目的，可使胰腺的炎症得到控制，手术较简单、并发症少且疗效满意。本组行胆囊切除和(或)胆总管切开引流44例、随诊期内无1例复发。(2)胰腺减压引流术:对于胰腺肿胀明显者，通过该术式引流可减轻胰腺的张力，有助于改善胰腺血运和减轻腹痛。切开后在小网膜囊放置通畅而充分的腹腔引流或双腔管引流，以减少腹内继发性损害、渗出及坏死，防止感染，必要时可进行持续置双套管腹腔灌洗。(3)内镜括约肌切开术：具有简单快捷的特点，Kaw等报告胆源性胰腺炎病人经内镜逆行胰胆管造影术加内镜括约肌切开术治疗后，胰腺炎复发罕见，可以作为病情较重的胆源性胰腺炎患者的初步治疗方法，可以减少并发症发生率和病死率[3];也有研究者认为对手术风险大的患者可以单独施行胰胆管造影术加内镜括约肌切开术取代胆囊切除术治疗胆石性胰腺炎，预防胰腺炎复发;更有美国学者对4项有关急性胆源性胰腺炎的前瞻性研究进行分析后发现得出对所有胆源性胰腺炎患者，特别是重症患者，均可进行早期内镜干预治疗的结论[4]。 因此,急性胆源性胰腺炎宜通过BUS、CT等影像学确诊梗阻原因和部位，早期选择简单、有效的外科方式干预，提高治愈率，减少合并症。