围生期心肌病治疗前后的超声观察及临床分析
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[摘要] 目的 探讨心脏彩超观察围生期心肌病治疗转归的临床价值。方法 用彩色多普勒超声观察了35例围生期心肌病患者治疗前后及随访6个月后的心脏结构及功能改变，测定了左心室舒张末期经(LVEDD)、左心室收缩末期经(LVESD)、左室射血分数(LVEF)、左室短轴收缩率(FS)、二尖瓣峰值速度比率(E/A)、心室等容舒张期和等容收缩期之和与心室射血时间比值(Tei指数)、综合病程、病史、临床表现综合分析。结果 围生期心肌病患者治疗前左心室扩大、Tei指数增高者检出率均为100%，明显高于治疗后及随访6个月后;治疗前LVEF、LVFS测值减低者检出率均为100%，明显低于治疗后及随访6个月后。治疗前二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣膜口反流的检出率分别为100%，74.3%，57.1%，51.4%，明显高于治疗后及随访6个月后。结论 心脏彩超能够观察围生期心肌病的临床转归，对围生期心肌病的诊断、鉴别诊断、预后评估及治疗后随访观察均具有重要价值。
[关键词] 围生期心肌病;治疗;超声观察;临床分析
围生期心肌病(PPCM)是产科少见的严重并发症，可能是一组多因素疾病，既往无心脏病的妊娠末期或产后(通常2～30周)女性，出现呼吸困难、血痰、肝大、水肿等心力衰竭症状，类似扩张型心肌病者称为围生期心肌病[1]。其临床表现由于病变发展的阶段不同而表现各异，主要是各种严重的左心或右心衰竭的症状和体征。PPCM不仅对孕产妇危害严重，而且对胎儿影响巨大，因此该病的早期诊断、及时治疗具有重要意义。该研究通过35例确诊为围生期心肌病的孕产妇治疗前后及随访6个月后的超声心动图表现，结合临床综合分析，旨在及时、正确的诊断PPCM，挽救母婴生命。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年5月―2014年8月间内黄县中医院及安阳市第六人民医院确诊为PPCM的住院患者，所有患者原来均无心血管病病史。年龄22～43岁，平均年龄32.5岁，产前15例，孕34～40周。产后20例，1个月内5例，1～2月10例，2～3月5例。其中第1次妊娠13例，2次以上妊娠22例，并发妊高征15例。合并贫血20例，有蛋白尿17例，治疗后痊愈29例，病情持续5例，死亡1例。 1.2 临床症状及体征
所有患者均有不同程度的呼吸困难，其中双下肢浮肿24例，咳嗽者21例，心悸20例，体征有心界扩大35例，心率增快28例，肺部湿罗音25例，血压升高15例，心尖区杂音27例，肝脏肿大5例，腹水5例，低热4例。
1.3 心功能分级
心功能分级依据美国纽约心脏协会(NYHA)心功能分级标准，分为Ⅳ级，Ⅰ级6例，偶有心悸、气短，但一般活动不受限，心电图有心肌缺血表现。Ⅱ级15例，日常活动后有疲劳、心悸、气短，心电图多数有S―T段下移，心动过速。Ⅲ级8例，略活动即有心悸、气短。Ⅳ级6例，休息时有心悸、不适，不能平卧。
1.4 仪器与方法
应用philipHD15型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2～4 MHz。患者取左侧卧位，平静呼吸，常规多普勒超声心动图检查，测左心房(LA)、左室舒张末期径(LVEDD)、左室收缩末期径(LVESD)、二尖瓣峰值速度比率(E/A)。用M型超声定左室射血分数(LVEF)、左室短轴缩短率(LVFS)。采用传统的脉冲多普勒测值计算Tei指数：取心尖五腔心切面，将脉冲多普勒取样容积置于二尖瓣前叶和左室流出道之间，同时获取二尖瓣及左室流出道血流频谱，测量基线上方的'二尖瓣血流频谱A峰终止处空下一心动周期E峰起始处的时间间期，记为a，测量基线下方左室流出道血流频谱开始至终止时间，记为b，左室Tei指数=(a-b)/b。a和b分别测量三个心动周期，取其平均值后计算Tei指数，其正常值为(0.39±1.0)。
1.5 统计方法
全部数据采用SPSS20.0软件进行统计分析，计数资料间比较采用χ2检验(Chi-Square检验)，检验水准为 α=0.05。
2 结果
①35例PPCM患者治疗前心脏彩超检查，不同程度表现为左房、左室扩大，以左室扩大为著，Tei指数均在0.50以上，部分可见右室、右房扩大。室间隔及左室后壁变薄，室壁运动幅度普遍减弱，二尖瓣血流频谱E峰增高，A峰极小，E/A>2，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣膜口可见反流信号，以二尖瓣、三尖瓣为著。其中并发心包积液8例，并发左心室附壁血栓1例。
②35例PPCM患者治疗前后及随访6个月后心脏彩超检查结果见表1。
治疗前左心室扩大者检出率为100%，明显高于治疗后及随访6个月后，三者间差异有统计学意义(χ2=53.719，P<0.05)，治疗前LVEF、LVFS减低者检出率均为100%，均明显高于治疗后及随访6个月后的：50.00%、50.00%，14.71%、14.71%，且差异具有统计学意义(χ2=51.352，P<0.05);治疗前二尖瓣反流(M1)、三尖瓣反流(T1)、主动脉瓣反流(A1)和肺动脉瓣反流(P1)检出率分别为100%，74.3%，57.1%，51.4%，较治疗后及随访6个月后检出率差异有统计学意义(χ2 M1=17.361，P M1<0.05; χ2T1=9.187，P T1=0.010; χ2A1=9.938，P A1=0.007;χ2 P 1=9.197，P P1=0.010)，且均高于治疗后及随访6个月后检出率。
3 讨论
3.1 PPCM的治疗及疗效观察
PPCM的死亡率为25%～50%，而且多数病人死亡是在诊断的最初3个月内[2]。因此，提高妇产科医师及超声医师对本病的认识、早诊断、早治疗对改善PPCM预后尤为重要，PPCM一旦确诊，应立即住院，心功能不全者可按一般心衰原则处理，采取强心、利尿和扩血管为主的综合治疗[3]。减轻心脏负荷和营养心肌、心电监护、控制各类心律失常等，治疗后及随访6个月后复查心脏彩超，其检测结果与治疗前对照发现，LVEDD测值大于60 mm、55～59 mm者检出率明显减低，小于55 mm者检出率明显增高，其中29例患者自觉症状减轻，心功能为I级状态，病情明显改善。但仍有5例患者病情持续，心功能为II-III级状态，随访6个月后仍表现为左心室扩大、室壁运动幅度减低。说明在PPCM病情发展过程中，并非所有患者都能在产后经过治疗恢复，左心室腔的增大是预后不良的指标，与Amos等[4]研究结果一致。对照分析29例病情改善患者及5例病情持续患者首次检测的LVEDD值大小，可以发现，5例病情持续患者治疗前其LVEDD值在68～78 mm之间，治疗后，虽有所减小，仍在60～65 mm之间。29例病情改善患者治疗前其LVEDD值均在65 mm以下，治疗后，55～59 mm者18例，小于55 mm者11例。并且可以观察到，随着随访时间的延长，6个月后18例左心室稍大患者LVEDD逐渐恢复至正常范围。而5例病情持续的患者LVEDD值降低不明显，可能是由于发病初期心肌细胞收缩能力下降，进一步加重了左心室容量负荷，使得扩大的心腔难以恢复，随着病情迁延，持续下降的左心室收缩功能会导致包括心脏在内的全身各器官的血供不足，更加降低心肌的收缩功能，使得病情持续甚至加重[5]。Ravikishore等学者报告，经过抗心衰和免疫抑制治疗后心功能改善不明显的PPCM与治疗效果好的患者相比具有以下特点：年龄偏大、生产次数多、产后出现症状晚，左室舒张末内径明显增大，肺动脉高压、伴有束支传导阻滞等。该组资料与上述报道相符。上述特点可作为超声评估PPCM患者预后的参数。同时对高危人群(高龄、多胎、经产妇、合并妊高征等)应加强预防与监控，对妊娠妇女来说，减少妊娠次数、降低分娩年龄、积极防治妊高征，加强营养，及时纠正贫血，防治感染等，可防止围生期心肌病的发生[6]。一旦发生，要及时识别，孕前无器质性心脏病史、心衰、围产期发病是诊断PPCM的重要依据。
3.2 PPCM的心功能评价
35例PPCM患者均有明显的左心功能不全的症状，主要表现为左室收缩功能减低，1999年8月美国学者Hibbard 等在修改定义时提出，LVEF<45%，或LVFS<30%，或二者均有之，可确定为围生期心肌病心功能不全，Canland S[7]指出，LVEF直接反映左心室的收缩功能，LVEF<25%者主要不良事件发生率(MAZ)提高4.2倍，提示患者预后不良。1例PPCM死亡患者，为高龄(43岁)产妇，孕35周，以心慌、闷气、不能平卧为主诉急诊入院，急查心脏彩超，其LVDD为75 mm，心腔内呈云雾状回声，LVEF测值为17%，LVFS测值为9%，5天后因并发肺栓塞死亡。5例病情持续患者，首次检测LVEF<25%，治疗后4例为25%～30%，1例为24%，随访6个月后，3例30%～35%，2例26%～29%，说明PPCM患者并严重心功能不全者，恢复正常的收缩功能的可能性很小。29例病情改善的患者，其LVEF首次测值在25%～40%之间的约86.2%，随访6个月后，LVEF均达到50%以上，症状、体征消失，达到临床治愈。综上所述，可以看出PPCM患者的远期预后与首次检测的LVEDD、LVEF密切相关，LVEDD测值越低及LVEF测值越高，预后越好。
PPCM患者的心功能好坏关系到母婴生命，常规评价左心收缩功能的指标LVEF、LVFS，评价左室舒张功能的指标二尖瓣峰值速度比率E/A，均不同程度受年龄、血压、心率、心脏前后负荷、取样容积与声束等因素影响，且E/A值常常存在伪正常现象，而Tei指数是心室等容舒张期和等容收缩期之和与心室射血时间比值，可客观反映心脏收缩和舒张的整体功能，真实有效评价PPCM患者的心功能损害程度，且测量方法简便，重复性强，不受年龄、心率、心室几何形态、心室收缩压、心室舒张压的影响，已越来越受到临床工作者的关注[8]。
PPDM患者X线、心电图检查虽然有阳性表现，但对PPCM的确诊无特异性，运用彩色多普勒超声心动图，不仅可对PPCM患者心脏结构反复观察、测量、评价心脏收缩及舒张功能，准确判断心脏扩大和心功能受损情况，有助于PPCM的诊断、鉴别诊断，而且在判定疾病的程度，观察疾病的疗效、估测患者的预后以及治疗后随访等方面具有其他影像检查无法比拟的优势。
[参考文献]
[1] 陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2011.
[2] 周永昌，郭万学.超声医学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2007.
[3] 魏晓娟，陈文搏.17例围生期心肌病临床诊疗分析[J].中国实用医药，2014(5)：27-28.
[4] Amos Am.Taber WA.Russell so.improved outcomes in peripartum cardiomyopathy with contemporary[J].Am Hear，2006，152(3)：509-513.
[5] 杨艳华，尹琼.围生期心肌病34例临床分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2014(10)：1273-1274.
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