腮腺良性肿瘤切除术中面神经的保护

  腮腺良性肿瘤切除术中面神经的保护【1】

  【关键词】 腮腺良性肿瘤切除术 面神经的保护

  腮腺肿瘤是头颈外科的一种常见疾病,其中又以良性肿瘤居多,约占80%[1]。

  腮腺及其肿瘤切除术是临床治疗腮腺肿瘤的主要方法,但术中经常出现面神经损伤,引起面瘫。

  如何避免或减少术后面瘫的发生,一直是临床重视的问题。

  我们对我科2001年3月~2007年7月收治的102例腮腺及其良性肿瘤切除术病例进行总结分析,目的在于探讨如何在术中对面神经加以妥善保护,以避免或减少术后面瘫的发生,报道如下。

  1 资料与方法

  1.1 临床资料

  本组患者102例均为本院2001年3月~2007年7月间经手术治疗且病理诊断为腮腺良性肿瘤的病例,术中常规行冰冻病理切片检查;其中:男55例,女47例;年龄13~74岁,平均41岁;肿瘤位于耳垂下28例, 下颌骨后侧13例, 耳前50例(其中位于腮腺浅叶前份,远离面神经干、直径小于2cm者15例), 耳后11例;多形性腺瘤73例,Warthin瘤25例,肌上皮瘤2例,基底细胞腺瘤1例,淋巴管瘤1例。

  1.2 手术方法

  气管内插管全麻,患者平卧位,头偏向健侧,消毒铺巾。

  常规采用S形切口,在腮腺咬肌筋膜的浅面,将皮肤及皮下组织瓣往前翻起,直至暴露腮腺的上、前、下缘为止。

  显露面神经有两种主要方法:对肿瘤位于耳前35例采用从主干到末梢的顺行解剖法进行手术;对肿瘤位于耳垂下28例、下颌骨后侧13例、耳后11例采用从末梢追踪到主干的逆行解剖法;对位于腮腺浅叶前份,远离面神经干、直径小于2cm者15例采用逆行解剖法。

  顺行解剖法:在颞骨乳突前缘与外耳道软骨下缘之间分离腮腺,并暴露胸锁乳突肌,将肌肉往后牵引,即可清楚显出二腹肌后腹的上缘,扪出茎突,在二腹肌后腹与外耳道软骨交角的分角线上寻找面神经主干,面神经主干通常位于乳突前缘中点之稍前,二腹肌后腹之上,茎突根部之稍后下,从茎乳孔穿出走向浅面,可在这个较小的范围内寻找到面神经主干。

  逆行解剖法:1)颊支:可在颧弓下方1~3cm处,相当于耳垂至鼻翼根部与口角连线中点所作的连线上,用钝分离法寻找腮腺导管,面神经颊支常有一主支平腮腺导管上方前行或斜向上前方越过导管,仔细分离即可寻找到颊支。

  2)下颌缘支:在下颌角上方,咬肌浅面腮腺前缘寻找下颌缘支;也可在下颌角后方约2cm处,于颈阔肌面神经后,沿神经分支向腮腺分离,找出各分支,直达颞面干及颈面干分叉处。

  切除腮腺浅叶(和、或深叶)与肿瘤。

  冲洗创口、彻底止血、将皮瓣复位后,分层缝合皮下组织及皮肤,加压包扎2周,术后7天拆线,常规应用抗生素5天。

  2 结果

  102例手术均顺利完成,其中采用顺行解剖法行腮腺手术35例,逆行解剖法行腮腺手术67例,所有患者伤口均I期愈合。

  顺行解剖法中2例出现暂时性面瘫,逆行解剖法中21例出现暂时性面瘫,3个月内均顺利恢复。

  对两种面神经寻找方式中面瘫发生率进行对比,见表1。

  表1 两种面神经寻找方式中面瘫发生率进行对比(略)

  3 讨论

  面神经辨认与寻找直接关系到对面神经保护及术后面瘫的发生。

  不少人对面神经的寻找方式提出不同见解,有的主张从主干找分支,有的则主张逆向寻找,我们认为寻找面神经的两种方式各有其优缺点:顺行解剖法中面神经主干位置较恒定,解剖标志清楚,处耳道与腮腺之间的组织疏松,易于寻找主干;神经干表面光滑,呈灰白色,且有光泽,容易与周围组织区分;循主干的上下支可以完整分离神经;但有文献认为主干往往距皮肤的位置较深,可达3~4cm,在颌后凹内,腮腺后缘随着颌后间隙凸凹不平,手术范围较窄,视野受限,操作有一定困难,必须仔细分离,主干受损的机会因之增加[3],而本组病例显示顺行解剖法面神经损伤少,术后面瘫发生率低。

  逆行解剖法视野广,面神经分支位置表浅,易于寻找;肿瘤远离面神经主干时可不显露主干,以减少主干的损伤;颊支由上下支合成多数分支,与腮腺导管关系密切,可依靠腮腺导管的解剖位置寻找颊支,即使损伤颊支中1~2小支,对颜面表情肌肉功能也无多大影响;但是面神经各分支较为细长,在腮腺实质中走行的距离较长,分离追踪至面神经主干时,术中容易损伤。

  我们认为术中应首先弄清和把握面神经各分支走行分布位置,解剖面神经操作要轻柔、仔细、慎重,尤其是在行深叶及肿瘤切除术时,当肿瘤与面神经发生粘连或神经从肿瘤中穿过时,要仔细分离,使用神经拉钩,要轻轻提拉神经,面神经各分支较为细长,过于提拉容易造成牵拉性损伤,还应防止因过久暴露、压迫等导致术后面神经充血水肿、血供不良。

  若肿瘤位于颌后凹处,我们认为最好采取逆行解剖法,而在行顺行解剖法时,有时因肿瘤压迫使面神经移位,导致从主干分离有困难,此时可从分支找起,再向总干方向分离,灵活应用。

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