颊部鳞状细胞癌切除术的护理
颊癌始发于咬颌平面线的颊黏膜，后颊部较多见，亦可发于唇颊连合部的颊黏膜，范围一般较广。
颊部鳞状细胞癌切除术的护理【1】
【关键词】 颊癌联合根治术;皮瓣修复术;护理
颊癌始发于咬颌平面线的颊黏膜，后颊部较多见，亦可发于唇颊连合部的颊黏膜，范围一般较广。
多为分化程度较高的鳞状细胞癌，易发生淋巴结转移，且转移率较高，一般为30%～50%[1]，早期无论放射或手术治疗，效果均较好。
现就近两年治疗的30例颊部鳞状细胞癌患者护理总结报告如下。
1 临床资料
30例颊癌患者均为2007年8月-2009年8月收治的住院患者，其中男20例，女10例，年龄45～70岁，病程1个月～1年。
本组颊癌患者病灶见于咬颌线的颊黏膜，后颊部较多见，常与白斑并发，范围较广。
初期多表现为久治不愈的肿块或溃疡，若合并感染,则出现疼痛及不同程度的开口困难，影响咀嚼;晚期常累及上、下牙龈及颌骨，甚至侵入颞下间隙，并可穿破颊部软组织向皮肤浸润，其中8例已有淋巴转移。
22例患者在全麻下行“颊部鳞状细胞癌扩大切除术、患侧颊颌颈联合根治术、前臂血管蒂游离皮瓣转移吻合及腹部游离皮片转移修复术”， 术后病理报告：颊部中～高分化鳞状细胞癌，术后皮瓣区12 d拆线，皮瓣全部成活，供皮区14 d拆线。
手术伤口一期愈合，术后1月左右出院，治疗效果满意。
3例患者因身体原因不能手术治疗，5例患者放弃治疗。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理:由于患者对疾病及手术治疗知识缺乏，存在恐惧心理，不配合治疗。
针对患者的不良情绪，多与患者交流，安慰、关心和体贴患者，介绍成功病例，鼓励及增强患者信心，认识早期手术治疗的重要性，并积极配合。
2.1.2 供皮区护理:保护供皮区前臂皮肤，避免摩擦受损，该臂禁止行静脉穿刺、抽血以保护血管，及时观察局部皮肤有无破溃、红肿、瘢痕及其他。
术前晚洗澡，供皮区皮肤按外科手术备皮范围进行准备。
2.1.3 适应性训练:训练患者床上活动、有效咳嗽咳痰、简单交流方式如手语或写字等,以适应术后生活习惯的改变。
2.1.4 术前准备:⑴完善术前检查：如心电图、胸片、增强CT、彩色多普勒血流仪探测供皮瓣区动脉穿支、血常规、血生化、出凝血时间、肝肾功能、乙型病毒性肝炎等检查;⑵1%～3%双氧水稀释漱口，3次/d，术前3 d洁牙去除牙垢，保持口腔卫生;⑶完善术前准备：术前备皮(术区、受皮区、供皮区)、配血、禁食禁饮、留置胃管、导尿管，术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg。
2.2 术后护理
2.2.1 严密监测病情变化:因手术创伤大，术中出血多，术毕送入ICU监护，全麻醒后，生命体征正常，患者返回病房。
连续监测生命体征的变化，观察伤口渗血肿胀情况，及时发现异常并报告医生处理。
2.2.2 体位护理:麻醉未醒前，去枕平卧6 h，头偏向一侧，全麻醒后低枕平卧24 h，保持皮瓣供血，术后第2天改为半卧位，床头抬高15°～30°,头偏向患侧，减轻颈部肿胀及腹部伤口张力，供皮区前臂供区加压包扎，抬高15°，以利静脉回流。
供皮区适当制动，局部沙袋加压，避免头部频繁活动，以免皮瓣血循环障碍，限制咀嚼、大声说话等丰富的面部表情活动，以防止血管吻合口断裂。
2.2.3 气道管理:保持呼吸道通畅，及时吸除口鼻腔内分泌物，术后雾化吸入3次/d，以减轻咽喉部黏膜水肿和疼痛，必要时给予化痰药，鼓励患者有效咳嗽。
2.2.4 皮瓣的观察和护理:保持病室环境清洁，温度20～22 ℃、湿度50%～60%，注意保暖，以防止血管收缩，术后加强局部制动，减少血管吻合后血管蒂的张力，保持血运畅通，避免皮瓣受压，以免回流障碍。
收缩压维持在110 mmHg以上，以增加皮瓣血供。
由于口腔特定环境，主要是靠观察皮瓣的质地、颜色、血运、张力变化来观察血管危象。
临床上出现危象大多在术后3 d内[2]，正常皮瓣颜色呈淡粉色或淡白色，皮纹清晰或轻度肿胀，弹性好，毛细血管充盈度好，术后需监测5 d，发现异常立即通知医生。
血管危象是游离皮瓣移植术最常见的术后并发症，危象皮瓣能否抢救成功，取决于对微循环障碍的早期发现和对受损血管的及时探查，这是手术成败的关键[3]。
2.2.5 饮食护理:术后鼻饲流质，自胃管内注入高蛋白、高维生素、高热量的流质饮食，包括营养奶粉、鲜榨果汁、各种营养汤等交替注入，每次200 mL，每隔2 h注食一次，保证足够的营养供给，促进伤口愈合。
皮瓣区拆线后改为口腔进食，由全流质逐渐转为半流质食。
2.2.6 引流管护理:⑴胃管：妥善固定防脱落，每次注食前检查胃管是否在胃内，注食前后均应注入20 mL温开水冲洗管腔，防止食物腐烂及胃管堵塞;⑵颈部负压引流管：用别针将负压盒别于衣服上，高度与手术部位平行，保持引流管畅通，观察分流液的颜色、量、性状。
若术后3 h内引流出大量鲜红色液体，可考虑术后出血，及时报告医生处理。
向患者讲解引流目的及注意事项，活动时防止引流管受压、扭曲、折叠、脱落，每日在无菌操作下更换引流盒并准确记录引流液的量、颜色及性状。
根据拔管指征适时拔管;⑶尿管：保持导尿管固定,引流畅通，每日膀胱冲洗2次，定时夹闭，患者能下床活动后拔除。
2.2.7 口腔护理:1%～3%H2O2、2%～4%NaHCO3溶液交替漱口，每日3次，口腔护理每日2次，保持口腔卫生，防止口内伤口感染。
本组患者因术后行颌间牵引，伤口用绷带加压包扎致张口困难，行口腔护理效果不佳，因此采用口腔冲洗法，即利用负压吸引的原理，用30 mL注射器带磨钝的针头灌液冲洗,沿患者牙间隙及易黏附物质部位边冲边吸，应注意观察患者的反应，并调节好负压0.02～0.04 kPa，勿将吸管及针头对准皮瓣区冲洗，每日2次，有效清除口内黏痰，食物残渣等异物。
2.2.8 用药护理:术后静脉滴注抗生素及营养针，忌用血管收缩药物，常规使用血管扩张药和抗凝剂。
本组患者每隔6 h肌内注射罂栗碱30 mg，1周后改为每12 h肌注一次，两周后停用。
使用本药后应预防出血发生的危险，每次注射及输液完毕,指导患者正确按压方法,适当延长按压时间。
低分子右旋糖酐静脉输注时要防止低血钾症的出现，嘴唇干裂及口角损伤者给予氯强油涂抹，观察有面神经损伤者给予Vit B6，Vit B12口服或肌注，病灶在腮腺区患者口服阿托品0.3 mg餐前半小时，3 次/d,抑制腺体分泌，预防涎瘘发生，促进伤口愈合及皮瓣成活。
2.2.9 伤口护理:观察伤口渗血肿胀情况及皮瓣成活率，保持口腔清洁，伤口敷料清洁干燥，局部定期换药加压包扎，认真记录伤口情况，发现异常及时报告处理，适时拆线。
2.2.10 生活护理:加强基础护理，保持个人卫生及床单整洁，病情许可的情况下鼓励多进食、勤翻身和下床活动，预防并发症的发生，询问患者需求,及时给予帮助。
2.3 出院指导
出院后加强营养、增强体质、保持口腔卫生，术后一个月复诊，有特殊情况随诊，术后3个月行放化疗，巩固疗效。
3 小结
颊部鳞癌是口腔颌面外科常见的恶性肿癌之一，早期手术根治，合并皮瓣一期修复可为患者解除身心痛苦。
皮瓣颊修复重建颊癌根治术是融合显微外科及整形外科技术特点的综合性手术，将供皮区组织皮瓣的动、静脉与受区的动、静脉相吻合，使组织瓣存活，达到恢复缺损部位形态、功能的目的。
此类手术难度大，创伤较重，对术后护理要求严格，它不仅要求护士有丰富的临床经验及综合观察能力，而且应具备全面娴熟的护理操作技巧，需在临床实践中不断积累经验，为患者提供更优质完善的医疗服务。
【参考文献】
[1]Bloom ND,Spiro RH.Carcinoma of the cheek mucosa:a retrospective analysis[J].Am J Surg,1980,140(4):556-569.
[2]金 芳,张宏存.1例小儿大面积游离皮瓣移植成功的护理[J].中华护理杂志,2000,35(9):558-559.
[3]张志愿,张陈平,郑家伟.口腔颌面部游离皮瓣危象的预防和处理[J].口腔医学纵横杂志，1999，15(1):4-7
关于食管癌切除术的护理临床体会【2】
摘要：目的：探讨食管-食管颈部吻合术和食管-残胃吻合术最有效的护理方法， 提高外科治疗效果，减少术后并发症，减轻病人痛苦。
方法：选取我院食管-食管颈部吻合术和食管-残胃吻合术患者48例，通过术前饮食护理、心理护理、呼吸道准备、胃肠准备等术前指导和术后生命体征监测、体位、胸液性质的观察、体温、胃管等护理及出院健康指导等方法观察疗效及并发症。
结果：48例患者4例发生吻合口瘘， 2例发生肺部感染，其余42例术后没有发生严重并发症， 疗效较为理想。
结论：术前、术后的精心护理将提高手术的成功率、减少并发症的发生率，有利于促进患者的康复， 故应给予重视。
关键词：食管癌切除术;护理;临床体会
食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，根治它的首选方法是手术切除，但手术切除对心肺功能干扰大、切口长、创伤大、术后切口疼痛剧烈、病人留置管多，对生理功能影响很大，故对食管癌患者的护理十分重要[1]。
选取我院2010年6月-2012年6月收治的48例食管癌患者的治疗资料， 现将护理体会分析如下。
1资料与方法
本组患者48例，其中男36例，女12例，年龄45-70岁，平均年龄57.5岁;所有患者均有不同程度的吞咽困难，或勉强进食后胸骨后闷胀不舒，所有患者干食物吞咽受限，仅能半流食，无持续性胸背部隐痛、声音嘶哑、呛咳;手术前都进行胸部X线及CT、纤维支气管镜、食管钡餐、和胃镜等必要检查，其中确诊食管胸上段癌12 例， 食管胸中段癌26 例， 食管胸下段癌10例，择期行食管-食管颈部吻合术或食管-残胃吻合术。
食管癌的治愈率和术后并发症的发病率取决于护理质量的高低，我们在护理这一类患者时应遵循有效的护理程序，以患者为中心术前术后进行整体护理，这样才能提高患者的生活质量。
2护理体会
2.1术前护理
2.1.1饮食护理：食管癌的患者因为进食障碍致摄入的能量低于机体需要量，营养得不到保障而很难耐受手术，故在早期加强营养十分重要。
在患者能进食的前提下，应先评估患者的饮食量，给予高蛋白、高热量、高维生素、无机盐、糖等半流质或流质饮食，指导病人大口进食， 以防吻合口狭窄，遵循少食多餐的原则，每日热量达3500 千卡，增强患者的抵抗力。
对不能进食的患者，应静脉点滴水、电解质及热量;鼻饲时要注意鼻饲液的温度(38℃-40℃)， 滴速(80- 100滴/分钟)，每次总量200-300 mL。
2.1.2心理护理：术前护士应该对患者进行访视，加强护患沟通，介绍访视目的，建立良好的护患关系，首先要说明手术的必要性、可行性以及治疗效果，针对患者可能出现的焦虑、紧张、担心、恐惧等心理方面的.问题，护士应同情并理解患者，给予安慰和鼓励，切忌不耐烦解答患者问题， 尽量满足病人提出的合理要求，并根据患者的知识文化背景及心理承受能力进行合理的心理疏导， 以减轻患者对手术的紧张感和恐惧感， 增强患者战胜疾病的信心，提高患者与疾病相抗争的勇气，以最佳心理状态配合与支持手术治疗及护理，保证手术顺利进行及术后积极配合。
2.1.3呼吸道护理：术前监督患者禁烟至少2 周，对咳痰量多的病人应雾化吸入沐舒坦以稀释痰液，指导患者学会有效的咳嗽、咳痰的方法，促进痰液及肺内分泌物的排出，教会患者腹式呼吸，减少胸腔积液及肺不张的发生率。
对有哮喘、肺气肿和慢性支气管炎的病人，应术前给予支气管扩张剂抗痉平喘，抗生素以消除气道炎症，进一步改善肺功能。
2.1.4胃肠道护理：首先应保持患者的口腔卫生，若食管有炎症，应在术前应用抗菌药物;手术日前晚改半流食，清洁灌肠2 次，以清除滞留粪便， 手术日晨间禁食，晨置消毒胃管1 根并用温盐水洗胃。
注意胃肠道一定要清洗彻底，以预防术中感染。