学生暑假安全保证书

时间：2022-09-10 13:18:51 保证书我要投稿

学生暑假安全保证书(15篇)

　　在学习、工作生活中，保证书的用途越来越大，保证书是以集体或个人名义以一种较为强烈的态度向上级组织、领导或个人表决心下保证时所使用的一种书信。那么你真正懂得怎么写好保证书吗？下面是小编整理的学生暑假安全保证书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

学生暑假安全保证书(15篇)

学生暑假安全保证书1

尊敬的XX：

　　我是一名初三学生，马上就要放暑假了，我保证做到：

　　1、自觉遵守交通规则，注意交通安全，控制自己的外出时间，保证不出交通意外。

　　2、不到水库、池塘、机井、河流等危险地方游玩，如滑冰、玩水等。

　　3、注意用电安全，不私自拆家用电器设备，不在变压器、高压线下玩耍。

　　4、遵守安全规则，没有家长陪伴，不得私自结伙乘车、乘船外出。

　　5、注意防水、防火、防触电，不随便玩火，正确使用燃气灶。

　　6、遵纪守法。不与社会不良人员交往，不参与任何违规违法活动，不参加赌博及封建迷信活动等。

　　7、注意饮食卫生，不吃不清洁、变质的食物，不乱买零食，防止食物中毒。

　　8、假期内禁止燃放烟花爆竹，以免发生事故和造成不应有的`损害、损失等。

　　9、外出必须经家长同意或由家长陪伴。

　　10、在家长的监督指导下，参加一些有教育意义的活动。

　　11、不看内容不健康的报刊、杂志、读物、影视等，以确保学生的心理卫生、健康。

　　致此

　　敬礼!

　　xxx)班XX

　　XXXX年XX月XX日

学生暑假安全保证书2

尊敬的XX：

　　为了保证在暑假期间自身的.安全，特做安全保证如下：

　　1、遵纪守法，自觉遵守村规民约，遵守公共秩序，争做文明小公民。

　　2、自觉遵守交通规则，不在公路上玩耍、追逐、逗留，不与车辆抢行，不尾追机动车辆。没有大人带领不随意外出。不乘三轮车，不骑自行车。

　　3、自觉遵守乘车秩序，不占座抢座，不抢上抢下，不将头手伸出车外，车没停稳不上下车，礼让三先，做到文明乘车。

　　4、不到游戏厅、网吧等不安全场所。5、不到池塘、水库、海上游泳，不到危险地方玩耍。

　　6、不玩弄不明真相及危险的物品，不做危险游戏。

　　7、加强自我保护意识，自觉做到防火、防盗、防电、防骗、防水、防雷等工作。

　　8、注意饮食卫生，不随意吃零食，不食用过期霉变、不合格食品及饮料，预防食物中毒。

　　9、不结伙打仗、斗殴。

　　10、不参加封建迷信及有碍社会稳定的一切非法活动。

此致

敬礼!

　　xxx小学

　　20xx年6月30日

学生暑假安全保证书3

　　孩子的安全是我们家长、学校以及社会的共同责任，为了保证孩子能健康成长，平安生活，我们家长将积极配合学校工作，遵守学校安全工作制度和要求，并做出以下保证：

　　1、保证配合学校做好孩子的安全教育，认真教育孩子自觉遵守交通规则，乘车时要遵守秩序，注意乘车安全，养成良好的习惯。

　　2、家长作为孩子的第一监护人，保证不为孩子选择无送子车标识、无证、无牌、无手续、驾驶员无证或与准驾资格不符、改装等违规接送孩子上学放学。

　　3、要与接送孩子上学放学的送子车进行协商，保证自己孩子不乘坐超员、超速以及存在安全隐患的xxx。

　　4、保证对司机和车主进行监督，使其驾车时不饮酒、不违章、不超员，为学生创设一个安全、良好的`乘车环境。发现接送孩子上学放学的送子车存在手续不全、改装、饮酒、超员、超速等违规行为时，要向交管部门进行举报。

　　5、保证教育孩子文明乘车，不拥挤，不抢座，不打架，自觉遵守乘车纪律，确保乘车期间的.人身安全。

　　6、保证和监督孩子在规定的时间内到指定的地点等车、坐车，不提前出门，按时回家，不得在大街上跑闹。

　　如违反以上保证，不享受上级为乘车学生发放的乘车补助，并承担相应后果。

　　保证人：xxx

　　20xx年xx月xx日

学生暑假安全保证书4

亲爱的老师：

　　您好！

　　为了自身的健康，顺利地过好暑假，保护好个人的生命安全，避免意外伤害事故的发生，我向学校签订安全保证书，并且严格执行，保证做到下面八条：

　　（1）自觉遵守交通规则，不在公路上踢球、游玩、戏闹。家长作为孩子的监护人，必须保证孩子不乘坐各种不合手续的'报废车、农用车及个别家长私自组织的无运营手续的违规私家车。否则发生问题，后果自负。

　　（2）不到坑、池、塘、沟、河流、施工重地等不安全的地方玩耍，不私自结伴游水，摸鱼虾等。

　　（3）在参加游泳等有危险性的活动时，要在家长和其他监护人的指导下进行。

　　（4）病从口入，注意饮食卫生，不暴食，不吃腐烂变质的食品。

　　（5）要正确使用家用电器，不玩火、电、爆炸物品或有危险的玩具。

　　（6）掌握防火小常识，发生火灾时，要沉着冷静不慌张，并及时报警；在消防警察到来之前，使用正确的逃生方法，进行自救。

　　（7）不进入游戏厅、歌舞厅、录像厅、网吧；不观看不健康的书刊和音像制品；不吸烟酗酒；不和参加封建迷信活动。

　　（8）不私自外出，不轻信陌生人的话，不接受陌生人物品，遇到危急的事情时，要及时报警。

　　保证人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

学生暑假安全保证书5

我院于××××年××月××日开始放暑假，至××××年××月××日开学。为确保顺利、安全度过暑假，承诺做到以下几条：

　　1、在假期中注意安全，不单独外出游玩，不到尚未正式对外开放的野外景点游玩;暑假正值汛期，不到江、河、湖、海等处玩耍、游泳。

　　2、一律乘坐火车或公交公司的汽车，不私自租车或乘坐无公交营运资质的`车辆;自觉遵守交通规则，确保人身安全。

　　3、不组织或参加任何形式赌博活动，不参与封建迷信和传销活动，不从事其他非法活动。

　　4、自觉遵守国家计算机网络安全管理办法的规章制度、社会法规，不利用计算机网络从事危害国家安全，泄露国家秘密等犯罪活动。不上黄色、非法、反动等网站，不观看、复制、传播淫秽音像制品和不良书刊。

　　5、不酗酒、寻衅滋事，打架斗殴，不私藏管制刀具等违禁物品。

　　6、加强专业学习，为下学期学习做好准备

　　7、暑假积极参加大学生社会实践活动，注意安全,全面提高自身综合素质。

　　8、遵守学校、国家的有关安全规定以及法律法规，确保个人人身及国家财产安全。

　　9、讲文明、讲道德、讲诚信，做一名新时代大学生的楷模。

　　××××.××.××

　　班级：

学生暑假安全保证书6

　　为度过一个安全、健康、愉快的假期，特向家长教师作如下保证：

　　1、不燃放鞭炮，如果要燃放，必须有家长陪同。不玩火、易燃易爆危险品及火枪等危险玩具。

　　2、注意用电安全，不乱动电源、插座及各种电器，不私自拆装或操作电器设备。

　　3、不携带火柴、打火机等火种或汽油、爆竹等易燃易爆物品进入学校、树林、果园、操场、草坪等容易出危险的地方，不放火烧荒。不随意焚烧废纸杂物。

　　4、严禁到水库、河道等有冰的地方玩耍，若发生事故，要大声呼救。

　　5、同学们要养成良好的卫生习惯，不买“三无”食品，不大吃大喝，多锻炼，生活要有规律，提高身体素质。

　　6、自觉抵制不良诱惑，不看不健康书籍和不健康影视制品，不玩不健康游戏，不到游戏厅、录像厅、网吧等不健康场所玩耍。

　　7、利用假期多读书，读好书，用书籍丰富自我的精神生活。

　　8、认真完成假期作业，为新学期的学习奠定良好的基础。

　　9、听从父母教导，主动承担力所能及的家务劳动，助人为乐，多做好事。

　　总之，不到危险的地方去，不做不安全的.事情，多做有益于社会、团体和他人的事情，过一个安全、充实、有意义的假期。

保证人：xxx

　　20xx年xx月xx日

学生暑假安全保证书7

　　暑假快到了，为了过一个安全快乐的暑假，我保证做到：

　　1、认真完成假期作业，多看课外书;

　　2、不上树掏雀，不下井掏雀;

　　3、不去水库里游泳，不去机井边玩耍;不自已一个人出去玩耍;

　　4、不爬拖拉机;

　　5、不和别的同学打架;

　　6、多帮家长干农活，干农活时注意安全。

　　已告知家长本人留宿事宜并经家长同意。

　　1.不在宿舍存放、使用以下电器：电炉子、电热杯、电饭锅、“热得快”、电水壶、电熨斗、电吹风、电热毯、个人小风扇、小台灯以及未经学校批准使用的其它电器。不私接电源和乱拉电线。

　　2.不在宿舍内存放、使用各种火源：蜡烛、酒精炉、煤炉、木炭火锅、液化气灶具以及其它种类火源。宿舍内不挂布帘和床、墙帷子。

　　3.宿舍内使用微机原则上每宿舍不超过2台，使用微机时，严格遵守《学生宿舍自备微机协议》中的.有关规定，不通过微机观看任何带有反动、淫秽等不健康内容的文字、图片、图象或影碟等。

　　4.不随意出入异性学生公寓、宿舍内不留宿异性。

　　5.不晚归，未经学院(部)负责联系人许可，不准在外留宿。

　　6.未经学生公寓服务中心许可不留宿他人。

　　7.不在宿舍内酗酒、赌博、吸烟。

　　8.不在宿舍区打架斗殴、聚众滋事。

　　9.不参加任何性质的传销活动。

　　10.按时守纪，不违章用火、用电，不私自外出等;

　　在暑假期间，学校仅向留校居住的学生提供居住条件和寝室居住的管理，不允许学生从事非法、扰乱社会治安等活动;

　　留校居住的学生应每周与家长进行必要的通讯联系，报告自己的生活状况;

　　留校居住者在暑期，若发生意外，仍需按照《人文学院学生安全预案》执行，及时报警、报告;

　　学院、学校在接警后，应及时积极地协助有关部门调查处理相关情况，及时通知学生家长。

学生暑假安全保证书8

　　为了度过一个安全的暑假，我向学校及老师做如下保证：

　　1、认真学习、遵守《小学生守则》、《小学生日常行为规范》和《学校安全制度》，听从学校老师和家长的教导，不做任何违反安全常规的事。

　　2、交通安全：未满12周岁的学生不能骑自行车上路，禁止学生驾驶机动车辆；道路上要注意遵守交通规则，远路拐弯及十字路口要小心通过；不攀爬、追逐机动车辆，不搭乘“三无”（无牌、无证、无照）车、农用车、超载车、摩托车等；不在公路上踢球、游玩、奔跑、嬉戏打闹，时时处处注意交通安全。

　　3、防溺水，不到大口井、化卤区、池塘等危险的地方游泳、洗澡、玩耍、活动。

　　4、消防安全：不得携带火种、不玩火或私自点火，不接触易燃易爆物品和随便燃放烟花、爆竹。

　　5、食品卫生安全：不购买、食用“三无”（无产地、无商标、无生产日期）食品及过期和考霉烂变质的.食品；不要随便购买零食，严防食物中毒。

　　6、传染病的预防：勤洗手、勤洗脸、勤洗澡、勤换衣，切实搞好个人卫生和室内外的环境卫生，注意室内通风换气，保持室内空气清新，养成良好的卫生习惯，并随时掌握学生的健康状况，注意预防各种传染性疾病。

　　7、用电安全：不随意接触电源和带电电器、爬电线杆等。

　　8、遵守社会公德，遵纪守法。不围观和参与各种形式的赌博或变相赌博；不沾染毒品；不参与打架斗殴；不吸烟、酗酒、毁坏公物。不参与邪教组织和参加封建迷信活动；不偷、不抢、不骗。

　　9、不进行不安全的戏闹，如乱抛石头、土粒、杂物，拿弹弓、木棍、铁器、刀具等逅逐戏打；不得在未告知家长的情况下私自外出、外宿、远游。学生外出时应向家长交待去向。

　　10、注意取暖安全：预防烫伤、烧伤，预防煤气中毒。

　　学生签名：

　　xx小学

　　xxxx年xx月xx日

学生暑假安全保证书9

尊敬的'各位xx:

　　你们好！

　　为了保证在暑假期间的自身安全，特做安全保证如下：

　　1、遵纪守法，自觉遵守村规民约，遵守公共秩序，争做文明小公民。

　　2、不到池塘、水库、河、海等处私自玩耍洗澡，珍爱生命，预防溺水。

　　3、不用湿手摸电器，发现别人触电不能用手拉，要用干木棒把电源打掉。

　　4、注意饮食卫生，不随意吃零食，不食用过期霉变、不合格食品及饮料，预防食物中毒。

　　5、电话号码要牢记：火警119，匪警110，急救中心120。

　　6、自觉遵守交通规则，不在公路上玩耍、追逐、逗留，不与车辆抢行，不尾追机动车辆。没有大人带领不随意外出，不骑自行车。

　　7、不到游戏厅、网吧等不安全场所。

　　8、加强自我保护意识，自觉做到防火、防盗、防电、防骗、防水、防雷等工作。

　　9、不参加封建迷信及有碍社会稳定的一切非法活动。

此致

敬礼

　　保证人;xxx

　　日期：xxxx年xx月xx日

学生暑假安全保证书10

　　暑假即将到来，为了让暑假过的安全、愉快、充实、有意义，我决定做到以下几点：

　　一、遵守交通规则，不骑摩托车，不骑英雄车，不骑车带人，不追车，不爬车，不乘坐无牌无证、无正当手续的车辆。

　　二、不私自下河下湾。遵守社会公德，不拉帮结伙，不打架斗殴，不参加邪教组织。

　　三、不随意触摸电器，不私拉乱接电线。

　　四、不玩火，不携带火柴、打火机等火种或汽油、爆竹等易燃易爆物品进入校园、树林、果园、操场、草坪等容易出危险的地方，不放火烧荒。不随意焚烧废纸杂物。

　　五、加强锻炼，讲究卫生，增强防病意识，不到人员密集的地方去，预防手足病、甲型H1N1等传染病的发生。

　　六、不吸烟、不喝酒，不吃不洁净的食物。

　　七、体谅父母，多帮助家长做力所能及的农活和家务。

　　八、利用假期多读书，读好书，用书籍丰富自己的精神生活。自觉抵制不良诱惑，不去营业性网吧，不看不健康书籍和不健康影视制品，不玩不健康游戏。

　　九、利用假期进行社会实践活动，耳闻目睹当前城乡巨变，体会改革开放的伟大成就，用你的眼睛去发现，用你的热情去参与，用你的笔去记录。每人写一篇反映农村或城镇巨大变化的作文。每个社会实践活动小组完成规定的活动。

　　总之，不到危险的'地方去，不做不安全的事情，多做有益于社会、集体和他人的事情，过一个安全、充实、有意义的暑假。

　　以上几点，我保证做到！

　　学校章：学生签字：

　　班主任签字：家长签字：

　　20xx年7月9日

学生暑假安全保证书11

尊敬的各位xx：

　　你们好！为了认真贯彻落实行政主管部门加强订单管理学生的安全教育，提高学生的安全意识，以确保安全和学校正常的教学秩序的学生，学校要求所有学生必须做到以下几个：

　　一，珍爱生命，不断强化自我意识的安全。

　　二，不要骑一个过山车，由并排的.汽车；不追车，登高车，抓车，而不是在道路上横冲直撞，做自行车铃铛，门，锁和完整。

　　三，注意食品安全，不要吃变质的食物和水果，不要吃零食，喝的混乱，而不是在餐饮摊位无卫生保证。

　　四，没有个人拉电线，打电器；未标示"触电危险"的地方和电源线一起玩；不火，玩火，烧。

　　五，不要爬上学校围墙，教室和树木，而不是爬上不安全的体育设施；不进入建筑施工现场。

　　六，不逃学，旷工，不进入网吧，歌舞厅等娱乐场所。

　　七，或放学后的夜晚回家，留在外面。

　　八，而不是追逐的校园；不拥挤的楼梯或运行。

　　九，培养良好的生活习惯，不吸烟，不喝酒，不发，不穿奇装异服，不穿拖鞋上学。

　　十，而不是陌生人，找不到从社会上有人打，插座，麻烦不携带火柴，打火机，刀具，棍棒和其他危险物品入校。

　　十一，而不是别人的个人物品自动无敲诈勒索，盗窃，破坏他人财产。

　　十二是不是有毒，有害，高浓度的灰尘；不到池塘，水库和河流游泳。

　　家长应工作与学校紧密合作，加强监管，使学生远离危险，确保安全。

此致

敬礼！

保证人；xxx

日期：xxxx年xx月xx日

学生暑假安全保证书12

尊敬的各位xx:

　　你们好！

　　为了确保我们的孩子在暑假培训期间的.人身安全，明确责任，增强安全意识，营造一个良好学习环境，让每一个同学都度过一个难忘而美好的假期，家长委员会全体成员特签订本安全协议书：

　　1.监护人应对学生开展安全和遵纪守法教育。学生在学习期间，家长对孩子要进行安全教育和思想动员，在上放学路上，请学生自觉遵守交通规则，确保安全。请家长记清学习班上课放学时间，学生在离开学习班与回家的过程中发生任何意外辅导老师不予负责，希望各位家长能积极配合，对孩子进行教育督促。

　　2.监护人应对学生上学放学及放假时间安全承担责任，严禁学生骑自行车、电动车或摩托车上学，对学生上学和放学路上的安全辅导教师不承担任何责任。

　　3.辅导期间严禁玩火、玩电、玩水、玩炮、火炮、玩锐刃钝器物等危险物品，严禁将以上危险器物带入校内，因此发生赔偿纠纷，由肇事方承担全部责任。

　　4.学习期间，如遇恶劣天气，家长应提醒孩子推迟上学，放学时教师应提醒学生推迟放学，并告知家长。学生有事外出应向任课教师请假，并告知家长。学习期间严禁学生私自到塘、河、沟、水库等洗澡，严禁到网吧上网。未到校或私自离校，教师应及时电话通知学生的监护人。下课休息期间不允许学生私自到培训点外活动或购买零食。

　　5.如遇特殊情况，孩子无法来上课，请您及时给家教老师请假，无论是亲自请假还是打电话请假，请勿必告知任课教师，以免出现孩子无故旷课现象，由无故旷课而产生的安全等问题与辅导教师无关。

　　6.学生可以提前20分钟到校，放学后应立即离培训点回家。放学后孩子若没按时回家，请家长及时与负责老师联系。

　　7.任何学生不得私自缺课，如有特殊事情不能参加，请家长与老师联系。

　　8.本协议人手一份，自签字之日起生效，有效期为学生在该培训点学习的整个过程。学生在该中心学习终止，协议自动废除无效。

此致

敬礼

　　保证人;xxx

　　日期：xxxx年xx月xx日

学生暑假安全保证书13

尊敬的各位xx:

　　你们好！

　　为了认真贯彻落实行政主管部门加强订单管理学生的安全教育，提高学生的安全意识，以确保安全和学校正常的.教学秩序的学生，学校要求所有学生必须做到以下几个：

　　第一，珍爱生命，不断强化自我意识的安全。

　　第二，不要骑一个过山车，由并排的汽车;不追车，登高车，抓车，而不是在道路上横冲直撞，做自行车铃铛，门，锁和完整。

　　第三，注意食品安全，不要吃变质的`食物和水果，不要吃零食，喝的混乱，而不是在餐饮摊位无卫生保证。

　　第四，没有个人拉电线，打电器;未标示"触电危险"的地方和电源线一起玩;不火，玩火，烧。

　　第五，不要爬上学校围墙，教室和树木，而不是爬上不安全的体育设施;不进入建筑施工现场。

　　第六，不逃学，旷工;，不进入网吧，歌舞厅等娱乐场所。

　　七，或放学后的夜晚回家，留在外面。

　　八，而不是追逐的校园;不拥挤的楼梯或运行。

　　九，培养良好的生活习惯，不吸烟，不喝酒，不发，不穿奇装异服，不穿拖鞋上学。

　　十，而不是陌生人，找不到从社会上有人打，插座，麻烦不携带火柴，打火机，刀具，棍棒和其他危险物品入校。

　　十一，而不是别人的个人物品自动无敲诈勒索，盗窃，破坏他人财产。

　　第十二是不是有毒，有害，高浓度的灰尘;不到池塘，水库和河流游泳。

　　家长应工作与学校紧密合作，加强监管，使学生远离危险，确保安全。

此致

敬礼

　　保证人;xxx

　　日期：xxxx年xx月xx日

学生暑假安全保证书14

　　不在宿舍存放、使用以下电器：电炉子、电热杯、电饭锅、“热得快”、电水壶、电熨斗、电吹风、电热毯、个人小风扇、小台灯以及未经学校批准使用的其它电器。不私接电源和乱拉电线。

　　尊敬的老师：

　　根据国家规定，本学期法定假期 xxx放假xx天。为了确保我们节日生活过得安全愉快。我们会遵守以下要求，与父母积极配合搞好假期的安全工作：

　　1、我们要主动做家务，孝敬父母，关爱他人;自觉遵纪守法，不破坏公共设施，爱护周边环境。参加各种有益的社会实践活动。

　　2、我们会不参加各种宗教活动。

　　3、我们会不去“三室一厅”，不玩不利于身心健康的游戏。

　　4、我们在无大人的带领下不会去爬山，游泳或外出游玩，以防事故发生。

　　5、我们保证在节日中不做任何违规违纪的事。

　　6、节日期间我们不会在马路上骑自行车，追车，在马路上玩耍追逐打闹，以防发生交通事故。

　　7、在节日期间我们会注意防煤气中毒，放触电，防骗，防火，防溺水，不随意与陌生人交往，增强自我防护意识。

　　我们保证绝不发生任何安全事故，安全快乐的过好节假日。

　　保证人：

　　体育活动、实训课严格服从老师指挥，严守操作规程，不擅自行动，严防安全事故发生，不在体育设施上做危险动作。

　　做一名遵守纪律的.好学生，做一名合格的“安全监督员”(见到不利现象，多给同学提醒，并及时向老师汇报。)

　　进出学校要有纪律，学生在校门口应自觉下车，要按规定的位置与要求停车，学生的自行车应按规定停放。不准持藏刀械，自骑摩托车，携带手机上学。上课期间(包括课外活动、夜自修、午睡)不能擅自离校，如生病或有急事需经班主任或任课课教师的同意，方可离校。

　　(1)、自觉遵守交通规则，不在公路上踢球、游玩、戏闹。家长作为孩子的监护人，必须保证孩子不乘坐各种不合手续的报废车、农用车及个别家长私自组织的无运营手续的违规车辆。否则发生问题，后果自负。

　　夏季到了，为了加强我们的安全，提高我们的安全防范意识，不发生游戏、交通、用电、游泳、饮食等安全事故，我要遵守以下安全公约：

　　20xx年xx月xx日

　　总之，不到危险的地方去，不做不安全的事情，多做有益于社会、集体和他人的事情，过一个安全、充实、有意义的暑假。

　　节约用水，爱惜粮食，不吃零食，不吃腐烂瓜果，不喝生水，讲究卫生，勤俭节约，爱护书籍、文具等。不破坏公物。

　　讲究卫生，爱护环境，不随地吐痰、不乱丢果壳纸屑，不往墙上踩脚印，不在黑板、墙壁、布告栏等处涂抹乱画、乱踢。校内禁止咀嚼口香糖、泡泡糖。

学生暑假安全保证书15

　　1、xx期申请留校居住者，系以本人自愿、家长同意为原则，学生本人积极要求留校居住者；

　　2、暑假申请留校符合条件者，本人向辅导员主动提出申请同意后，签定《安全自律责任状》，经主管学生工作书记认可、备案，办理手续；

　　3、经批准并办理留校居住全部手续的学生，在校居住期间遵守学院及寝室楼管理的相关规定和统一要求，按时守纪，不违章用火、用电，不私自外出等。在校居住期间，不准下靳江河游泳；

　　4、在暑假期间，学校仅向留校居住的学生提供居住条件和寝室居住的'管理，不允许学生从事非法、扰乱社会治安等活动；

　　5、留校居住的学生应每周与家长进行必要的通讯联系，报告自己的生活状况；

　　6、留校居住者在暑假期间因学生本人原因出现安全伤害事故，学生本人承担全部责任和后果。

　　我同意并自愿接受以上条款的约定，并严格约束自己的行为。

　　申请留校居住人、保证人班级：xxx

　　签字：xxx

　　20xx年xx月xx日

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