担保合同

时间：2022-12-06 13:10:44 担保合同我要投稿

担保合同范本通用

　　随着法律观念的深入人心，合同的类型越来越多，合同是对双方的保障又是一种约束。你所见过的合同是什么样的呢？下面是小编精心整理的担保合同范本通用，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

担保合同范本通用

担保合同范本通用1

　　委托人（甲方）：_______________________

　　服务人（乙方）：_______________________

　　签订日期：_________年_______月_______日

　　有效期限：_________年_______月_______日至________年______月_____日

　　依据《中华人民共和国合同法》及有关法规的规定，经双方协商一致，就经济信息服务项目，签订本合同。

　　一、乙方受甲方委托就_____________进行经济信息（中介）服务。服务内容、形式、要求：_________。

　　二、甲方应提供给乙方的文件，期限及其他应予协作的事项

　　三、乙方应提供给甲方的'文件，期限及其他应予协作的事项

　　四、乙方履行服务的期限、地点和方式__________________________

　　五、乙方提供服务的标准和验收方法____________________________

　　六、报酬及其支付方式

　　1、甲方支付给乙方报酬为________________________元。

　　2、支付方式（按以下第________________________种方式）

　　①一次总付：________________________元时间：________________________②分期支付：________________________元时间：________________________________________________元时间：________________________③共他方式：_________________________时间：_______________________

　　七、保密内容______

　　八、违约责任________________

　　九、争议的解决方式

　　本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，也可由当地工商行政管理部门调解；协商或调解不成的，按下列第_____种方式解决：

　　1、提交________________________仲裁委员会仲裁；

　　2、依法向人民法院起诉。

　　十、本合同生效的条件_____________________________________。

　　十一、其他约定事项

　　甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________

　　法定代表人（签字）：_________法定代表人（签字）：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

担保合同范本通用2

　　申请人：_________受托银行：_________

　　申请人按照《中国人民建设银行外汇担保办法》向受托银行申请开具外汇保函，其受益人为_________。为此保函事宜，双方达成如下协议：

　　一、保函由受托银行于_________年_________月_________日出具，保函金额为_________。保函有效期至_________年_________月_________日止。

　　二、申请人保证按开具保函申请书所列条款承担相应义务，并同意受托银行在等情况下不负任何责任。

　　三、申请人按保函金额的_________的费率支付担保费，共计_________。其支付方式为_________。

　　四、本合同一式两份，具有同等效力。本合同自双方签字日起生效，至受托银行担保责任解除之日失效。

　　五、本合同未尽事宜均依照《中国人民建设银行外汇担保办法》办理。

　　六、本合同所列附件，即开具保函申请书（副本）、保函（副本）和反担保函（副本）均为本合同不可分割之组成部分，与本合同具有同等法律效力。

　　申请人（公章）：_________受托银行（公章）：_________

　　法定代表人（签字）：_________法定代表人（签字）：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

担保合同范本通用3

　　担保人(甲方)：___

　　法定代表人：_____

　　地址：_____。

　　开户金融机构及账号：__________。

　　贷款银行(乙方)：___

　　法定代表人(或授权代理人)：_____

　　地址：__________。

　　为保证乙方与_____签订的借款合同(以下简称借款合同)的履行，甲方愿意向乙方提供担保、、根据《合同法》、《担保法》及其他相关规定，甲乙双方经协商一致，达成如下条款：

　　第一条甲方保证贷款金额(大写)_____

　　第二条本合同中的担保为连带责任担保，甲方对借款人在借款合同中的债务承担连带责任。借款合同履行期届满，借款人不履行或不完全履行债务的，乙方有权直接要求甲方承担担保责任。甲方应在收到乙方《催收(逾期)贷款通知书》之日起个工作日内履行还款义务。

　　第三条担保范围：贷款金额(大写)_____

　　第四条保证期间：自本合同生效之日起至贷款合同履行期届满后两年。借款合同展期的，展期后确定的合同最终履行期限为到期日。

　　第五条本合同的效力独立于担保贷款合同。借款合同的无效不影响本合同的效力。

　　第六条保证期间，借款合同当事人约定变更借款合同除贷款利率以外的其他内容的，应当事先征得甲方的书面同意。

　　第七条在保证期内，如甲方的机构发生变更或撤销，甲方应提前_____天书面通知乙方，本合同项下的所有义务由变更后的机构或对甲方做出撤销决定的机构承担、、如果乙方认为变更后的机构不具备完全的担保能力，变更后的机构或做出撤销决定的机构有义务执行乙方接受的新担保人、、

　　第八条在保证期内，乙方有权监督甲方的资金和财产状况，有权要求甲方提供其财务报表和其他资料，甲方应如实提供。

　　第九条在保证期间，甲方不得向第三方提供超出其自身承受能力的担保。

　　第十条有下列情形之一的，乙方有权要求甲方提前承担担保责任，甲方同意提前承担担保责任。

　　1、甲方违反本合同第七条、第八条、第九条或有其他严重违约行为的；

　　2、在借款合同履行过程中，借款人被宣告破产、解散、擅自变更企业制度，导致乙方贷款债权失效、未按借款合同约定使用贷款、卷入或即将卷入重大诉讼或仲裁程序等法律纠纷，以及有其他可能影响其偿债能力或缺乏偿债诚意的`行为。

　　第十一条甲方不承担担保责任或违反本合同约定的其他义务的，应支付相当于被担保借款合同项下贷款金额______%的违约金。给乙方造成经济损失，违约金不足以赔偿损失的，还应当赔偿乙方实际经济损失。乙方有权从甲方在乙方开立的存款账户资金中直接扣除上述违约金、赔偿金、贷款本金、利息及甲方未承担担保责任的其他费用、、

　　第十二条双方约定的其他条款：_____________________________________

　　第十三条因本合同发生争议，协商不成的，应向乙方所在地人民法院提起诉讼。

　　第十四条本合同经双方法定代表人(或其授权代理人)签字盖章后生效。

　　第十五条本合同正本一式两份，双方各执一份。

　　甲方：(公章)_____。

　　乙方：(公章)_____。

　　签署日期：_____。

担保合同范本通用4

　　甲方(借款人)：___________

　　乙方(出借人)：____________

　　连带保证人：____________

　　各方根据《中华人民共和国民法典》及国家相关法律、法规，在平等、自愿的基础上，经友好协商，就借款相关事宜达成以下合同条款。

　　第一条具体约定：

　　(一)乙方借给甲方人民币(大写)________元整，即________元，于订立本合同之同时，由乙方给付甲方，不另立据。

　　(二)甲方借款用途为，乙方有权监控甲方此笔借款的使用情况。

　　(三)甲方借款期限为个月，自________年____月____日起至________年____月____日止。

　　(四)本合同借款月利率为‰，利息总额为________元整，即________元。

　　(五)借款到期当日，甲方须一次性归还全部借款本金及利息，如不能按期足额归还借款本息或有违约责任出现(见第三条违约责任)，借款人应向出借人支付违约金人民币(大写)________元整，即________元。

　　(六)本合同借款的担保方式为连带责任保证(见第二条保证条款)。

　　(七)本合同同时为借款人收讫借款的法律凭证。

　　(八)乙方可以在不通知甲方的情况下，将本债权转让给他人，甲方不得干涉。

　　(九)本合同自签订日起生效，一式二份，甲、乙方各执一份。

　　第二条保证条款：

　　(一)本合同的保证方式为连带责任保证。本合同下有多个保证人的，各保证人共同对债权人(出借人)承担连带责任。担保人自愿为本借款提供担保，自愿以现在和将来的私人财产及所有收益为此笔借款提供连带借款偿还责任保证。

　　(二)保证责任的发生：如果甲方在约定还款日未按约定向乙方进行清偿，乙方有权要求保证人履行保证责任，乙方向保证人提出履行保证责任的要求，保证人不得援引任何理由加以抗辩和拒绝，并无条件承担法律和经济责任。

　　(三)保证人确认：本人同意为借款人的上述债务向出借人承担连带责任保证，保证期限为借条出具之日起到借款偿还期限届满后两年时止，担保范围及于所有借款本息、违约金、赔偿金、出借人实现债权的费用(包括但不限于诉讼费、仲裁费、公证费、律师费、执行费、财产保全费、差旅费、评估费、拍卖费、送达费、公告费、处置费、过户费等)，因债务人，保证人违约而给债权人造成的损失和其他所有应付费用等。本确认条款的效力独立于借条，借条无效不影响本确认条款的'法律效力。

　　(四)在借款期内，保证人发生被宣告破产、被依法撤销、解散、资不抵债等丧失担保资格力的变故时，保证人应及时通知乙方，甲方应提供新的担保。

　　(五)本合同项下保证人的一切义务均具有连续性，对其合法继承人具有完全的约束力。

　　第三条违约责任

　　(一)发生下列情况之一即构成违约：

　　1.甲方改变借款用途。

　　2.甲方违反本合同约定，逾期或未按约定的金额归还借款本息。

　　3.甲方提供的证明、资料等文件有虚假、非法的情况。

　　4.甲方死亡、被宣告死亡、被宣告失踪、丧失民事行为能力后无继承人、受遗赠人、财产代管人、监护人或者其继承人、受遗赠人、财产代管人、监护人拒绝履行本合同。

　　5.保证人违反本合同保证条款或丧失担保能力甲方未能提供符合乙方要求的担保。

　　6.甲方或担保人其他可能影响归还乙方借款的行为。

　　(二)发生违约情况时，乙方有权采取以下一种或多种措施：

　　1.要求甲方立即归还全部借款，并按合同约定收取违约金。

　　2.要求连带责任担保人立即履行保证责任。

　　3.其他法律允许的措施。

　　第四条纠纷的解决

　　本合同在履行过程中发生的争议，由当事人双方友好协商解决，也可由第三方调解，协商或调解不成的，各方同意采取向合同签订所在地人民法院起诉的方式解决。

　　出借人(签字)：___________身份证号码：___________住址___________电话___________

　　借款人(签字)：___________身份证号码：___________住址___________电话___________

　　保证人(签字)：___________身份证号码：___________住址___________电话___________

　　合同签订地___________合同签订日期________年____月____日

担保合同范本通用5

　　签订协议书各方：

　　甲方（借款方）：_____身份证号码：____住址：____联系方式：____

　　乙方（担保方）：_____身份证号码：_____住址：____联系方式：___

　　甲方向____申请借款，由乙方作为担保方。为明确各方的权利和责任，甲、乙双方经充分协商，就具体合作方式达成如下协议：

　　第一条乙方对主债务人____与甲方间已于____年__月__日所订契约，主债务人向甲方以本金人民币__元整为限度透支借款，乙立自愿应甲方的要求与主债务人负连带保证责任是实。

　　第二条乙方应担保主债务人将来所负首开最高限额的票据上债务的清偿，及其利息迟延违约金实行担保物权费用。以及因债务不履行而行的全部损害赔偿。

　　第三条甲方如未经乙方的同意，纵对主债务人为超过第一条所约定、限度的.、透支借贷时，乙方就超过额仍应负责任。

　　第四条甲方经同意主债务人将债权担保物件之一部分先行解而抛弃抵押（质押）权，或调换其一部分或全部时，乙方的连带保证责任并不因此而变更，仍应负责不得借口以担保物权中途变更而主张免除其责任。

　　第五条主债务人如不含有约履行债务时，不拘担保物件的多寡，乙方经甲方通知后，应即将主债务人所负的债务全部代为清偿，并愿意抛弃先诉抗辩权。

　　第六条乙方的保证债务履行地约定为甲方所在地。

　　第七条乙方不依约履行责任时，其诉讼法院管辖悉听甲方指定，乙方决无异议。

　　前项诉讼费用乙方应我连带赔偿决不推诿。

　　第八条乙方同意甲方得将对主债务人所有债权之一部分或全部，以及其担保物权一并转让与他人。

　　本契约一式两份，当事人各执一份为凭。

　　甲方（盖章）：_______________乙方（盖章）：___________________

　　甲方代表签名：_______________乙方代表签名：___________________

　　地址：_______________________地址：___________________________

　　电话：_______________________电话：___________________________

　　传真：_______________________传真：___________________________

　　日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日

担保合同范本通用6

　　甲方：__________________

　　乙方：__________________

　　应乙方的申请，甲方向乙方为提供贷款担保服务，甲、乙双方依照国家法律法规的规定，经协商一致，按下列条款订立本合同。

　　一、根据甲乙双方签订合同，甲方为乙方提供借款担保，借款金额大写：__________________（小写：__________________）。甲方向乙方承诺的担保是用甲方资产为乙方作为信誉担保，而非抵押担保或质押担保。

　　二、甲方按以下条款承担相应责任：

　　A、甲方在其保证担保的范围内承担连带清偿责任。如乙方未按合同约定偿付借款本息且确实无力清偿，应先以乙方全部财产予以清偿，甲方就其不足的部分在合同约定的保证范围，保证期内代为清偿；

　　B、超出甲方保证范围、保证期间的任何款项，甲方不承担保证责任；

　　C、甲方如发现乙方未按合同约定的项目使用贷款资金，甲方有权收回贷款；

　　D、债务履行期满后，即还款到期后乙方未按期归还本金所产生的逾期利息、罚息及其它费用均由乙方承担。

　　三、当乙方因特殊原因暂时不能按合同约定期限归还甲方承担保证责任的贷款时，甲方应于逾期10日内书面通知乙方，经双方共同协商一致下，可办理续贷或延期贷款手续。

　　四、在下列情况下，甲方应提前优先收回贷款，并在发现问题后二日内书面通知乙方。

　　A、发现乙方有涉及担保责任的其它严重违约行为或债务被宣告要求提前履行；

　　B、乙方书面通知甲方无力清偿到期债务或乙方提出转让财产的建议；

　　C、乙方经司法机关宣告破产；

　　D、乙方被其它债权人因重大债务纠纷起诉（仲裁）或被法院（仲裁机构）作出查封、冻结、扣押财产的裁决或被法院作出强制执行的裁决；

　　E、其它足以影响乙方履行合同义务的情形。

　　五、根据甲、乙双方签订的合同，甲方有权对乙方的资产和财产情况进行监督，有权要求其提供财务报表等材料，有权要求乙方配合甲方对乙方的项目及其经营场所等进行的实地考察和相关事项的查询，有权要求乙方履行约定的其它义务，乙方应如实提供和依约履行义务，若乙方违反上述约定，甲方可以停止发放新贷款，有权提前收回发放的贷款本息。

　　六、甲方享有代位求偿权，甲方在按照本合同的约定履行了保证义务为乙方清偿债务后，有权向乙方追偿并向乙方收回债务的第一受益人。乙方应在收到甲方通知的五日内，向甲方偿还甲方垫付的`全部款项和自付款之日起的利息以及甲方为此承担发生的其它费用和损失等。

　　七、贷款前，甲方有权对乙方的贷款项目进行认真严格的审核、评估，并按规定对审批结果及时告知对方。

　　八、乙方在借款合同项目下贷款本息足额偿还后，应及时通知甲方，保证合同自然终止解除。

　　九、本合同未尽事宜双方书面协商解决。

　　十、补充条款：________________________________________________________________________

　　十一、本合同经甲、乙双方签字并依法加盖公章（自双方法定代表人签字及盖公章）之日起生效，有效期为_________年，_________年_________月_________日生效之日起计算，到期双方可续签。在本合同有效期内依本合同签订的相关贷款合同，适用本合同的规定。

　　十二、合同壹式贰份，甲、乙双方各持壹份。

　　十三、甲、乙双方另行签订的《反担保合同》是本合同的从属合同。

　　甲方（公章）：__________________

　　乙方（公章）：__________________

　　_________年_________月_________日

担保合同范本通用7

　　抵押贷款人：_________以下简称甲方；

　　贷款抵押权人：_________以下简称乙方。

　　甲方向乙方申请贷款为。经双方协商，同意在甲方将全部(以下简称甲方抵押物)抵押给乙方作为贷款抵押物的情况下，乙方向甲方提供双方约定的贷款金额。在贷款期限内，甲方有权使用抵押物，在甲方还清贷款本息之前，乙方拥有抵押物的所有权。因此，特订立本合同：

　　第一贷款内容

　　1.贷款总额：_________元整。

　　2.贷款用途：该笔贷款只能用于_________

　　3.贷款期限：

　　在上述贷款总额下，贷款可以分期审核，也可以分期审核。因此，每笔贷款的金额和期限由双方分别约定。从第二笔贷款开始，必须有双方及其法定代表人签字盖章的新的抵押合同，其中一份应送交_________

　　第一笔贷款的期限为_________个月，即从_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。

　　4.贷款利率：贷款利率和计息方法按中国银行规定执行。

　　5.贷款提取：

　　每笔贷款是一次性收回还是分期收回，由双方商定。甲方每次提款应提前天通知乙方，经乙方信贷部门审核批准后方可使用。

　　第一笔贷款的提款。

　　6.偿还贷款

　　甲方保证在每份合同规定的贷款期限内主动按期还本付息。甲方偿还该笔贷款的资金来源是公司的生产、经营及其他收入。如甲方要求从其他渠道还款，须经乙方同意。

　　第一笔贷款的最后还款日为。

　　7.如果乙方同意延期向甲方还款，本合同将继续有效。

　　第二条担保事项

　　1.抵押物名称：_________。

　　2.制造商：_________。

　　3.型号：_________。

　　4.件数：_________。

　　5.单件：_________。

　　6.地点：_________。

　　7.抵押物发票总金额：。

　　8.抵押期限：_________年(或：自本借款合同生效之日起至甲方还清与本合同有关的全部贷款本息止)。

　　第三条双方的义务

　　(一)乙方的义务：

　　1.甲方提交的抵押契据证书应妥善保管，不得遗失或损坏。

　　2.甲方到期还清贷款后，抵押物的所有契据和证书应全部移交给甲方。

　　(二)甲方的义务：

　　1.严格按照合同规定的时间主动还本付息。

　　2.保证抵押物在抵押期间不受甲方破产、资产分割、转让的影响。如果乙方发现甲方的抵押物违反本条款，乙方应通知甲方立即纠正或终止本合同项下的贷款，并收回全部贷款本息。

　　3.甲方应合理使用作为抵押物，并负责抵押物的运营、维修、保养及相关税费。

　　4.因甲方的故意或过失造成抵押物损坏的，甲方应在15日内向乙方提供新的抵押物。如果甲方不能提供新的抵押物或担保，乙方有权相应减少贷款金额，或终止本合同，收回贷款本息。

　　5.未经乙方同意，甲方不得出租、出售、转让、再抵押或以其他方式处置抵押物。

　　6.抵押物由甲方向中国人民保险公司投保，乙方为保险受益人，保险单交由乙方保管，保险费由甲方承担。如被保险抵押物因不可抗力遭受损失，乙方有权向保险公司追偿抵押人应偿还的贷款本息。

　　第四条违约责任

　　1.乙方因自身责任未能按合同约定支付贷款，给甲方造成经济损失的，由乙方承担违约责任。

　　2.如甲方未按借款合同规定使用贷款，乙方有权提前收回部分或全部贷款，并按原贷款利率加收_________%罚息。

　　3.如甲方未按期还本付息，或有其他违约行为，乙方有权停止贷款，并要求甲方提前归还已贷款本息。乙方有权从甲方在任何银行开立的账户中扣划，自到期之日起，逾期贷款按借款利率加收%的利息。

　　4.如甲方未按期还本付息，乙方也可向有管辖权的人民法院申请拍卖抵押物，冲抵贷款本息。如有不足，乙方仍有权向甲方索赔。直至甲方还清乙方全部贷款本息。

　　第五条其他规定

　　1.有下列情形之一的，乙方有权停止发放贷款，并立即或立即收回已发放的贷款。

　　(1)甲方向乙方提供的信息、声明和资料不真实。

　　(2)甲方与第三方打官司败诉并支付赔偿金后，无法向乙方偿还贷款本息。

　　(3)甲方总资产不足以抵销其总负债。

　　(4)甲方保证人违反或丧失合同约定的条件。

　　2.乙方有权检查和监督贷款的使用情况，甲方应向乙方提供相关报告和资料。

　　3.甲、乙双方任何一方如欲变更合同或本合同的某一条款，必须事先书面通知对方，本合同的'所有条款在双方达成协议之前一直有效。

　　4.甲方提供的贷款申请表、贷款证明、付款及还款计划等与本合同有关的书面材料为本合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等法律效力。

　　第6条与本合同相关的费用

　　甲方应负责与抵押评估、登记和证明相关的所有费用。

　　第七条本合同的生效条件

　　本合同为经公证处公证的债权文书

　　自公证书出具之日起生效，公证费由甲方承担。

　　第8条争端的解决

　　因履行本合同而产生的任何争议应由双方协商解决。协商不成的，双方同意提交仲裁委员会仲裁(如双方对本合同仲裁机构未达成一致意见，事后又不能达成仲裁协议的，可向人民法院提起诉讼)。

　　本合同一式三份，双方各执一份，公证处一份。

　　甲方：_________(盖章)乙方：_________(盖章)

　　代表：_________(签名)代表：_________(签名)

　　地址：_________地址：_________

　　银行和账号：_________银行和账号：_________

　　结束日期：_________天

　　结论地点_________。

担保合同范本通用8

　　甲方(出借方)：________

　　乙方(借款方)：________

　　丙方(担保方)：________

　　乙方因业务需要，向甲方申请借款，丙方同意为乙方向甲方借款进行担保，经三方共同协商，特订立本合同，以便共同遵守。

　　一、借款金额：甲方同意给予乙方借款金额为人民币______元(大写：______元整)。

　　二、借款用途：双方约定，乙方应将该笔借款用于合法的经营使用。

　　三、借款期限：本协议所述借款期限定为______个月，从放款日________年____月____日至________年____月____日，乙方必须向甲方出具有效的收据。

　　四、利息约定在双方约定的借款期限内，乙方同意给予甲方月借款利率为______，并承诺每月____日前将该笔利息足额支付至甲方指定账户。

　　五、承诺与保证

　　1、借款期满后，若乙方逾期不归还的，乙方同意向甲方支付违约金。在逾期期限内，每逾期____日，乙方对所欠款项以每日千分之五的利率向甲方支付违约金。此外，乙方另应承担甲方为追偿该笔欠款及违约金所支付的合理、合法的所有费用。

　　2、乙方自愿以自有、所有的财产对乙方所欠甲方的款项、违约金及甲方为追偿乙方欠款所支付的各类合理费用等提供担保。担保范围为本金及利息、违约金、损害赔偿金及实现债权的一切费用(包括律师费用);

　　3、丙方自愿以自有、所有的财产对乙方所欠甲方的`款项、违约金及甲方为追偿乙方欠款所支付的各类合理费用等提供连带责任担保，保证期限至全部偿还上述借款为止。担保范围为本金及利息、违约金、损害赔偿金及实现债权的一切费用(包括律师费用)。

　　六、本合同履行过程中发生纠纷的，由当事人各方共同协商解决，协商不成的，可向法院提请诉讼。

　　七、本协议系甲、乙、丙三方经准确核对和充分协商后的真实意思表示，本协议订立后各方应严格遵守和全面履行。

　　八、本合同一式叁份，甲方、乙方、丙方各执一份，同具法律效力。

　　甲方(签字盖章)：________年____月____日

　　乙方(签字盖章)：________年____月____日

　　丙方(签字盖章)：________年____月____日

担保合同范本通用9

　　甲方：_________法定代表人：_________

　　住所地：_________

　　乙方：_________法定代表人：_________

　　住所地：_________

　　丙方：_________法定代表人：_________

　　住所地：_________

　　甲乙双方于_________年_________月_________日签订了《合同或者协议书》（合同编号为_________，下称主合同）。按照该份主合同的约定，乙方应于_________年_________月_________日支付给甲方款项计人民币_________万元。为保证上述主合同的履行，丙方自愿作为乙方的保证人。现各方达成本担保合同：

　　一、丙方的`担保范围是乙方在主合同的全部合同义务和产生的全部合同责任，以及甲方为实现上述权利而支出的差旅费、诉讼费、律师代理费等全部必要费用；

　　二、担保期限至_________年_________月_________日止；

　　三、担保方式为连带责任的保证，即甲方届时有权选择向乙方或者丙方主张全部权利；

　　四、如届时乙方或者丙方未能履行义务的，各方同意甲方在不得已之下向____人民法院诉讼主张权利的；

　　五、各方明确，为签署本合同，各自已经完成了议事程序和必须的授权，签署本合同是真实自愿的。

　　六、本合同经各方签章后生效。合同一式三份，各方一份。

　　甲方：__________________乙方：__________________丙方：__________________

　　_________年_________月_________日