蓄电池质量事故分析调查报告范文
事故经过：
2005年5月1日，某省网通分公司一接入网机房发生火灾事故，烧毁蓄电池组及其附近的电缆、入户木门、空调等物品，造成该接入网实装机465户及数据20线的通信全部中断（用户主要为企业用户）。故障历时17小时35分。当晚18：05分左右，该省分公司网管及所属地级分公司机房发现某接入网机房出现湿度过高告警，即于18：10分通知设备代维单位的代维人员到现场进行处理；19：10分左右，代维人员到达现场，发现机房门、窗外观完好但户外铁门发热，并有物品烧焦的气味；开门后机房有浓烟冒出，同时发生爆燃、有明火出现、门窗玻璃被震碎；随即通知消防队。消防队接警十分钟后到达现场，两分钟后将火扑灭。事故当天网管监控系统显示，自5月1日晚18：05分始，该机房相继多次发生接入网设备湿度过高告警、烟雾告警、盗警告警以及直流电源系统模块无输出告警、模块无输出恢复、模块温度过高等告警；至19：15分传输中断。该接入网机房位于某居民楼一层，面积10余平方米，附带一个约5平方米的阳台；入户门为双层，外门为铁门，内门为木门。该机房无通风换气设备，其蓄电池组的安装铁架未按规范接地。机房设备于2004年7月投入运行。
事故原因：
经现场勘查，发现机房内蓄电池组及其附近的物品烧损严重，机房内各机柜内的元器件、导线等基本完好，因此判定起火点在蓄电池组，并根据燃烧痕迹等，确认蓄电池组第二列最下面的蓄电池为最初故障蓄电池。引发火灾的直接原因是蓄电池故障。由于最初故障蓄电池产生高温，使其外壳ABS塑料烧熔，并导致该蓄电池内部氢气等气体溢出，高温同时烘烤相邻的蓄电池，使蓄电池外壳熔化，重复上述的过程，致使蓄电池组上部空间酸雾、烟雾和氢气大量增加，相继发生湿度过高报警、烟雾告警。代维人员开门后，外部空气进入，产生爆燃，致使机房木门、蓄电池外壳及附近的导线外皮等加速燃烧。蓄电池产生故障的原因是多方面的，一般主要有产品质量，安装维护，异常损坏等。此次事故，“最初故障蓄电池”烧损严重，其外壳几乎全部烧毁，极柱脱落，汇流条部分熔化；组合开关电源监控模块没有记录直流电压、电流；机房未实施完善的动力环境监控系统，且没有详细的巡检记录，部分损毁电池无法进行数据提取。这些因素给分析故障原因带来很大困难。经多方充分论证，最终认定该蓄电池产生故障的原因是：由于安装蓄电池端子和连接条时，连接不够牢固或日常维护保养作业中未及时处理接触不良端子等原因，导致连接条与极柱接触电阻变大；在蓄电池组充放电时，接触处温度急剧上升，长时间积累的热量导致端子和连接条发热，进而造成端子、连接条、壳体烧熔。
主要教训：
1。蓄电池定期巡检不落实，该分公司于同年3月份要求蓄电池生产厂家进行巡检，但厂家以人手紧张为由未予落实，直至火灾发生；代维职责不清，代维人员仪器仪表配置不足，在日常维护过程中不能按维护规程进行维护保养，因而未能及时发现并处理蓄电池组存在的事故隐患。
2。企业内部对于设备告警应急处置不力以及对代维公司的监督、管理不力，值守人员确认非误告后仅通知代维单位派人处理，未要求己方人员赶赴现场，对多种设备连续告警而无动于衷；代维人员接通知后一个小时才抵达现场，且未带任何救援器具。正是因为应急处置不力，反应迟缓，贻误了故障最佳处理时间，最终酿成火灾事故。
3。该机房密闭，无通风设备，不能及时排放因蓄电池故障溢出的氢气等，室内空间聚集的大量酸雾、烟雾和氢气极易形成爬电通路而引发火灾。
4。未安装火灾自动报警设备，不能及时对异常烟感、温度实施告警，单靠接入网设备内设有的烟感、温度报警势必延迟告警时间；未拆除的室内木门助长了火势蔓延。
防范措施：
此次火灾事故反映出我们在机房建设、代维公司监督管理、日常维护规程落实、应急处置能力等诸方面存在不足，必须引起高度重视，认真加以整改。
1。加强对民用建筑用作通信机房的安全检查，加大日常巡检、巡查力度。我公司尤其是南方各分公司，因业务发展、经济实力等多方面制约因素而造成的接入网等机房使用民用建筑的现象相当普遍。其中，大部分建筑不符合通信机房建筑标准要求，并且多在居民区、商业办公区等周边环境复杂区域，有的相邻餐饮、娱乐场所，有的蜗居居民楼、办公楼之中，机房环境监控系统、火灾自动报警及灭火系统不健全，客观上导致通信设施、设备的治安环境及安全生产条件恶劣。解决这些现实问题，迫切要求我们进一步加强日常监督管理，从严落实巡检、巡查制度，并加大巡检、巡查力度和频次，加快完善技术防范（监控）设施建设，研究部署切实可行的防控措施和周密的`应急处置方案。
2。完善维护管理体系，加强代维公司监督管理。随着企业深化改革，维护管理工作面临许多新情况，新问题。南方各公司因自身维护力量不足，基本都采用了设备代维模式。当前设备代维工作存在三个突出问题：一是代维公司自身技术力量不足，既缺乏设备日常维护必需的仪器仪表，又不具备对多种设备实施维护保养的技术能力，日常工作中普遍存在“巡而不检”，“走马观花”的现象。二是企业疏于对代维公司的监管，有以代维代替管理的倾向，企业对代维工作没有科学的管理评价体系，维护协议职责不清、项目模糊、具体要求不明确、规范性差。三是普遍缺乏设备告警应急处置方案和处置时限要求，对异常情况，企业没有及时跟踪处理的程序和具体要求，代维公司没有响应能力，反应速度迟缓。为此，要坚决清退所有无资质或资质不符，技术力量不足的代维公司；严格规范代维协议内容，明确责任，把能否严格按照维护规程要求进行维护管理作为代维资格的主要标准，从严审核入围资格；建立科学的日常监督管理制度，实施动态管理。
3。要因地制宜尽快完善动力及环境监控系统，配备必要的动力专业维护工具及仪表，安装火灾自动报警装置，增强对异常情况的预警手段。
4。进一步加强机房安全管理，落实各项安全防范措施，要按照防火安全管理规定要求清除易燃材料，严格实行“三线”分离。加强机房、设备、线路接地和防雷检查，严格按照相关要求组织集成电路保安单元更换工作。
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