职工伤亡事故调查报告书

职工伤亡事故调查报告书

　　1、企业详细名称： 地址： 电话：

　　2、经济类型： 国民经济行业： 隶属关系： 直接主管部门：

　　3、事故发生时间： 年 月 日 班 时 分

　　4、事故地点：

　　5、事故类别：

　　6、事故原因： 其中直接原因：

　　7、事故严重级别：

　　8、伤亡人员情况： 姓名 性别 年龄 用工 形式 工种 级别 本工 种工龄 安全教 育情况 伤害 部位 伤害 程度 损失 工作日 伤亡者 死亡原因

　　9、本次事故损失工作日总数：

　　10、本次事故经济损失（元）； 其中直接经济损失（元）；

　　11、事故详细经过；

　　12、事故原因分析；

　　13、预防事故重复发生的措施；

　　14、事故责任分析和责任者处理意见；

　　15、附件（事故现场照片、伤亡者照片、技术鉴定等资料） 负责人：

　　16、参加调查人员；

　　制表人： 填表日期： 年 月 日

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