市医保工作情况调研报告（通用8篇）
在学习、工作生活中，报告使用的频率越来越高，写报告的时候要注意内容的完整。一起来参考报告是怎么写的吧，下面是小编帮大家整理的市医保工作情况调研报告，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
市医保工作情况调研报告 篇1
9月2日，市人大常委会副主任徐洪峰带领社会委组成人员，对全市基本医疗保险工作情况进行了专题调研。调研组听取了市医疗保障局负责同志的工作汇报和副市长潘元松所作的情况介绍。现将调研的有关情况报告如下：
一、全市基本医疗保险工作的基本情况
全市基本医疗保险由城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险两部分构成。到20xx年7月底，全市基本医疗保险统筹基金当期总收入7.3亿元（职工医保只计统筹部分），支出7.3亿元，当期收支平衡，累计结余11.8亿元。
（一）推进医疗保险各项改革，构建多层次医保体系
1、全面实现医保统筹整合。
整合原新型农村合作医疗和城镇居民医保制度为城乡居民医疗保险制度，实现了筹资政策、待遇保障等“六统一”；合并生育保险和职工基本医疗保险，增强了基金共济能力，提升了管理综合效能；完成辽河油田医疗保险属地化管理工作，实现了医保职能的集中和区域化管理，也为油田职工诊疗就医创造了更为便利的条件。
2、完善基本医疗保险支付方式。
在全市医疗机构实行疾病诊断相关分组（DRGs）、病种定额等8种多元复合的支付方式，并在市中心医院、市人民医院等4家医院开展了疾病诊断相关分组（DRGs）改革试点（除沈阳市是全国试点外，我市是省内第1家）。支付方式改革，较好地解决了患者、医疗机构、监管部门之间的利益矛盾，也促进了医疗机构自行管理和费用控制，调动了医疗机构的积极性。
3、落实药品集中带量采购和集中采购制度。
20xx年12月以来，执行全国药品集中采购，有61家医疗机构采购57种中标药，药品价格平均降幅为56%，最高降幅为97%。参加10省联盟人工晶体类带量采购，药品价格平均降幅为46%，最高降幅为85%。截止目前，通过省药品和医用耗材集中采购平台，全市公立医疗机构药品采购金额达到34.1亿元，药品价格明显降低。
（二）做大医保基金总量，筑牢保费支付基础
1、增强医保费征缴实效。
通过建立政府、企业基金征缴联动机制、征缴责任机制和完善各项服务，提高了医保基金征缴的实效，确保了医保基金总量的持续扩大。20xx年，全市城镇职工医保费用征缴11.2亿元，同比增长10.43%；城乡居民医保费用征缴1.56亿元，同比增长9.71%。
2、财政投入逐步增加。
20xx年四级财政投入34051万元，其中，中央财政投入16831万元，省级财政投入3444万元，市级财政投入6961万元，县区财政投入6815万元。财政投入总量比上年增加2321万元。同时，在全省率先实现医疗保险市级统筹，最大程度的减轻了县区财政补助资金的压力。
（三）加强医保基金监督，努力维护基金安全
1、建立健全基金监管制度。
制定出台了《盘锦市欺诈骗保医疗保障基金行为举报奖励办法》，鼓励社会举报欺诈骗保行为，推进全社会监督体系实现共建共治。建立开展专项检查、飞行检查制度，实现监管工作的联动性和随机性。
2、创新基金监管方式。
推进和完善医保智能化平台建设，通过智能审核、大数据分析等系统，对医保政策落实、用药诊疗合理性等重点项目进行实时监控，对发现的异常数据进行分析，及时给予事中控制，实现医保基金运行风险的动态控制。引入第三方监管机制，提升了监管工作的专业化水平。
3、基金监管取得新突破。
对涉及医保基金、违约金等医疗机构和定点药店进行检查，到8月末，共处理85家存在问题的医疗机构和定点药店，暂停医保网络12家，解除服务协议1家，追回基金147万元，有效的震慑了欺诈骗保行为。
（四）提升医保服务能力，持续做好医保惠民工作
1、整合完善医疗救助制度。
通过实施医疗救助职能归口管理、“一单式”直接结算和在线服务，在简化救助程序、方便住院报销手续的同时，有效减轻了医疗救助对象医药费负担。上半年，全市医疗救助对象共有7256人次发生医疗费用，医疗费用总计2770万元，报销比例达到83%。
2、持续推进多重医疗保障。
实行大病保险市级统筹，报销比例达60—70%，拓展和延伸了基本医疗保障制度。落实城乡居民“两病”相关政策，全市有8万多人享受到了门诊用药补贴待遇。加大10种儿童大病保险倾斜力度，起付线降至50%，支付比例提高到70%。对市直机关公务员实行医疗保险个人账户、医疗费用补助，减轻个人医疗费用负担。
3、加快医保信息化建设步伐。
全面开展医保电子凭证建设与推广应用，在定点医疗机构和药店上线试运行，通过盘锦医保微信公众号、支付宝、第三方平台、手机APP等移动终端实现医保身份认证和个人账户结算，提升了医保服务能力和水平。
二、全市基本医疗保险工作存在的主要问题
（一）医保基金平衡运行压力增大
从医保费征缴上看，医保基金保费增收空间小，扩大总量规模难。
一是截止到6月末，我市医保参保人数126.3万人，参保率达到97.2%，基本实现了全覆盖，通过增加参保人数增加基金收入的空间越来越小。
二是人口老龄化逐步加剧，影响了保费的征缴，特别是辽河油田移交盘锦市属地管理后，由于油田职工医疗保险筹资潜力下降，使得油田当期医保基金收不抵支，移交时油田医保基金累计结余3.2亿元，初步测算20xx年、20xx年油田当期亏损分别为1.18亿元、0.93亿元，预计到20xx年，辽河油田结余基金将用尽，延后出现的当期亏损将吃掉部分地方结余基金，给我市医保基金平衡运行带来严重影响。
三是新冠疫情使企业总体效益和职工收入不断下滑，保费征缴给企业和个人带来的压力越来越大。同时，疫情期间，我市实施3个月的职工基本医疗保险阶段性减半征收政策，直接减少保费2.3亿元（其中辽河油田减征1.7亿元）。
从医保费支出上看，医疗费用增长过快，医保基金支出迅猛。
一是受人口老龄化因素影响，医疗费用增长较快。职工医保退休人员不需缴费，而发生的医药费相对较高，全市抚养比逐年降低，基金支付压力越来越大。
二是新农合与城镇居民医保整合后，新政策在筹资缴资上变化不大，而在住院待遇、大病保障等方面有较大幅度的提高，特别是实施城乡居民“两病”门诊用药政策后，将进一步增加医保基金的支出。
三是随着医改报销目录扩面扩项，部分高值药品和医疗新技术纳入到医保支付范围，居民享受到更多报销实惠的同时，也增加基金支出的压力。
四是医疗救助范围的逐步扩大和救助标准的不断提高，也将导致医保基金支出增长较快。
总的看，今年乃至今后，以上这些征少支多因素的持续存在，将导致统筹基金结余逐年减少，使全市医保统筹基金支付能力下降，甚至可能出现收支缺口而需要财政刚性补贴情况，保持医保基金平衡运行和可持续发展还面临着不小的压力。
（二）职工医保个人账户基金使用效能低
截止6月底，全市城镇职工医保统筹基金结余7.4亿元，个人账户结余20.9亿元。统筹结余基金可支付月数仅接近6个月的基金安全运行最低线，而个人结余基金占医保基金比高达74%，在统筹结余基金呈现吃紧的情况下，虽然对个人账户支出范围做了一些探索，但受医保政策和创新能力制约，个人结余基金远没有发挥出大数法则和医保互助共济作用，基金使用效能低。8月底，国家医保局下发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》，对单位缴费划入个人账户中的基金进行了调整，部分基金划入统筹账户，增大了统筹基金基数，为进一步解决个人账户基金沉淀问题，提高医保基金统筹使用效能提供了原则依据。
（三）基金监管缺乏难度较大，监管服务能力相对薄弱
一是定点医疗机构和零售药店点多面广，技术层面上，医疗行业专业性很强，部分病种缺乏临床路径规范，监管中缺乏判断标准，加之医疗信息不对称，医疗行为的正与误很难准确判断。
二是国家缺乏对医保基金监管的相关法律和制度，仅有的《社会保险法》只对欺诈骗保行为所负的法律责任作出了原则规定，实际执行中界限不清晰、依据不充分，造成执法难。
三是医保基金监管人员力量不足，监管的专业知识和服务能力还有一定的差距，也制约了基金监管作用有效发挥。
三、提高医保工作水平的建议
（一）积极扩大医保基金总量，努力满足居民医疗保障需求
一是强化医保基金征缴。
狠抓城乡居民医保基金征收扩面工作，严格执行重点优抚对象、特困供养人员等特殊困难群体的参保资助政策，切实做到应保尽保、应收尽收。同时，在通过强化医保政策宣传，深化参保人员对医保工作认识的基础上，积极鼓励有条件的家庭购买“高档”保险，扩大基金征收。建立与经济发展状况和居民收入水平相适应的医保基金征缴机制，适时提高职工医保和城乡居民医保缴费标准，增大基金总量。
二是科学合理确定风险共担机制。
综合考虑医院等级、医疗费用正常增长、公立医院公益性作用发挥等因素，科学合理确定风险共担机制，制定定点医疗机构医保基金超额清偿办法和保障制度，通过积极向省级部门争取医保支出控额指标、加大市财政投入力度等方式，努力保障城乡居民就医需求。
（二）强化医保基金监管，维护基金安全运行
一是完善医保服务协议管理。
建立科学合理的医疗服务质量评价体系，完善“两定”机构退出机制，着力整顿和规范医疗秩序。强化协议约束作用，把入院标准、诊疗技术规范、用药管理规范等纳入协议管理内容，引导规范诊疗行为，提高监管效率。
二是建立完善监督机制。
建立部门联动机制，完善举报奖励办法，以部门联动和社会协同壮大监管队伍。积极推进信息化平台建设，整合现有信息资源，强化大数据支撑。对医保定点机构住院人次、均次费用、病种费用、住院天数等重要指标进行动态监控和数据对比分析。特殊诊疗行为适时引入第三方机构调查核实，及时发现、纠正和查处各种违规行为。前移监督关口，变事后监管为事中监管，形成事前约束、事中监管、事后评价的监管体系。
三是严管重罚，形成威慑。
与公安等部门协同开展欺诈骗保专项行动，加大处罚力度，发现一批、处罚一批、曝光一批、取缔一批，形成不敢骗诈的高压态势。
（三）落实分级诊疗制度，提高基金使用效率
一是加大基层医疗机构建设力度。
通过建立完善大小医院间人才双向交流机制、提高基层医务人员待遇保障水平、强化基层医疗人员业务培训等措施，积极引导高水平的医疗服务向镇街、社区延伸，优化医疗资源配置。建立完善双向转诊实施办法，落实分级诊疗机制，杜绝“大医院治小病”等浪费医保基金行为。
二是提高医院诊疗水平。
强化与国内高水平医院的人才、技术交流，形成纵向对接，用“上级资源”提高诊疗水平，增强参保人员就地就诊信心和医疗辐射、集聚功能，助推本地区医院发展。
市医保工作情况调研报告 篇2
根据xx市人大关于组织省、南平人大代表开展专题调研的通知要求，20xx年7月30日，xx市人大常委会组织了部分建瓯的省、xx市人大代表围绕“保增长、保民生、保稳定”、推进海峡西岸经济区绿色腹地建设的目标要求和人民群众普遍关心的热点、难点问题开展调研。市人大医保调研组由市人大常委会副主任张华炫带队，在市卫生、劳动、财政和民政局等有关领导的陪同下，代表们深入到市新农合管理中心、市医保管理中心和市立医院等单位了解、察看医保实施情况和询问参保对象的报销情况，并认真听取了这项工作的专题汇报。现将调研情况报告如下：
一、医保基本情况
1、全市人员参保情况：全市总人口52864人，目前参加新农合和医保的459506人，参保率88%；其中农民参加新农合398008人（含居民参合xx6人），城镇干部、职工和居民参加医保6498人。
2、城乡困难家庭医疗救助情况：今年以来全市已救助城乡困难家庭9084人次，救助总金额6.72万元。其中救助城镇困难家庭2727人次，金额43.2万元；救助农村困难家庭6357人次，金额72.9万元。
3、去年医保基金筹集支出情况：
（一）全市职工参加医保42377人，基本医疗保险基金收入53.56万元，支出3037.32万元，结余20xx年来市委、市政府领导高度重视医疗保障工作，不断解决实际操作中遇到的困难和问题，加大全市卫生基础设施建设投入，先后投入近亿元资金新建病房大楼和购置先进的医疗设备，4个乡镇卫生院有8所进行了提升改造，就医的环境和条件得到改善，有效地缓解了看病难的状况；市卫生部门根据筹资数额逐渐增大的变化，按上级要求适时调整各类各项补偿比例。如从20xx年初的参合农民在乡镇卫生院住院医药费用补偿起付线xx元，补偿比例65%，封顶线2万元调整为补偿起付线50元，补偿比例80%，补偿封顶线4万元。有效地确保了参合农民的最大利益；市立医院制定了就诊、转院和补偿流程，设立宣传栏，发放宣传资料，公布收费标准，实行日清单制，认真对待和服务好每一位参保对象；市计生、民政、残联、老区办等部门积极做好农村低保户、重点优抚对象、残疾人、五保户及计生户的参保工作。
（二）坚持以人为本，扩大医保覆盖面。为让广大职工、居民、农民能够病有所医，享受医保待遇。市劳动部门一方面重点加大对非公企业人员参保扩面的力度，另一方面对全市医改前关闭破产国有、城镇集体企业退休人员情况进行详细的调查摸底，摸清医改前退休但尚未参加城镇职工基本医疗保险的退休人员人数，做到符合条件的应保尽保；市民政部门积极做好城镇居民低保对象的参保工作，现有2300名城镇居民低保对象均已纳入医疗保障；为使农民积极自愿地参加新型农村合作医疗，确保不留死角。市乡村三级层层进行动员，加大宣传力度，将《致农民朋友的一封信》、《宣传手册》等材料发送到每户农民手中，通过多措并举的宣传，极大地提高了农民的参合率。
（三）加强基金监管，确保基金安全运行。
一是加强各项医保基金财务管理。对各经办机构医保基金收入帐户的余额，委托银行在每月30日自动划转到社保基金财政专户，加强财务管理，做到帐帐、帐册、帐表都相符；
二是对各经办机构每月所需使用基金的申请，及时认真审核，经审批后，及时拨付到位，做到专款专用；
三是努力做好各项医保基金保值增值。较好地分析银行利率调整情况，在利率最高点时，尽可能将医保基金短期存款改为中长期存款；
四是加强医保基金监督检查。平时稽查和定期检查相结合，每年年终由劳动、卫生、财政和经办机构抽调人员组成检查组，对各定点医院和定点药店进行检查评比，发现问题，及时处理。
（四）建立健全制度，规范医疗保障管理。
新农合运行之初，就制定了《xx市新型农村合作医疗实施工作方案》、《xx市新型农村合作医疗暂行规定（试行）》、《xx市新型农村合作医疗监督管理制度》、《xx市新型农村合作医疗费结算暂行规定》、《xx市新型农村合作医疗转院转外就医规定》和《xx市新型农村合作医疗违规处罚规定》等六个配套文件，各定点医院根据工作实际，建立了《新农合诊疗规范》、《新农合违规行为责任追究》、《新农合财务管理规范》和《新农合公示制度》等，通过建立和健全一系列的各种管理制度并逐一落实，使新农合工作按设计的轨迹规范有序运行。此外，还强化对定点医疗机构和定点零售药店的管理，认真与定点医院签订《协议书》，做好参保人员就医全程跟踪随访管理工作，发现问题及时处理。对各定点零售药店每年组织两次日常考核，对服务协议中规定的项目进行对照，重点制止违规以物代药，套取医疗保险基金的现象。
（五）制定补偿比例，合理利用医疗资源。
通过制定适合实际的新农合政策，恰当设置乡镇卫生院、市直医院和市外医院的三级补偿比例梯度，合理引导参合农民小病就近住院就医，促进农民科学就医行为，优化患者就医分布，使现有基层的公共卫生资源得到充分利用，基本达到“小病不出乡，大病不出县”的目标。据统计，全市赴外就医人群从20xx年2%下降到现在9%左右，乡镇卫生院的就医从xx年xx年来新参保人员逐年减少，民营、私营企业员工参保率低，机关、事业单位新增人员少，在职与退休人员的比例为2.06：参保的退休人员逐年增多，造成了医保基金的负担将越来越重。
4、居民自我保健和互助共济参保的意识不强。目前仍有相当部分居民对医保政策理解不透彻，参保积极性不高，还有较多的城镇居民符合参保条件而未办医保，中小学生参保率极低，城镇居民的参保比例不高，达不到“全覆盖”的要求。
5、医保与新农合在缴费和报销上反差大。居民医保缴费标准高于新农合，住院报销比例低于新农合。居民医保每人年缴费xx年缴费xx年人和困难群体的参保标准、补偿比例进行适当调整，提高他们就医中门诊、住院的报销比例。
二要改善基层卫生院医疗条件。上级对基层卫生院应给予政策、资金和人才上的倾斜与扶持，加强基层卫生队伍和卫生院基础设施建设，促进乡镇卫生院整体服务功能的提升，使基层卫生院人才留得住，用得上，用得好，让农民放心到基层卫生院看病，满足农民就近看病的需求，解决“舍近求远”就医的问题。
市医保工作情况调研报告 篇3
根据我局学习实践科学发展观活动中的调研安排，由我负责的一组对舜天工具、洪泉医院、龙川船厂等企事业单位进行了走访调研。在此次调研工作的基础上，结合我的日常工作，着重就如何推动我市职工医疗保险工作科学发展、统筹发展、转型发展，切实维护广大职工合法权益、生命健康作了认真思考。下面是我对此次调研工作和思考的几点粗浅认识。
一、职工医疗保险的现状
（一）医保覆盖面逐年扩大，基金收支基本平衡。截止到XX年11月底，我市参加医疗保险、工伤保险、生育保险人数分别为107596人、89646人、40853人；今年前11个月“三险”新增扩面人数分别达到11022人、19149人、2879人，共征收医疗基金、工伤基金、生育基金、大病保险基金分别为12453万元、1008万元、453万元、1161万元，超额完成了上级下达的任务数。今年前11个月，基本医疗保险为全市参保患者提供医疗保险服务86.78万人次，其中门诊84.64万人次，住院2.14万人次，共支出医疗保险基金9910万元（其中统筹基金支出5440万元，个人账户4463万元），大病支付1085万元；工伤基金赔付1442人次，支出754万元；生育保险基金使用466人次，支出169万元。城镇职工医疗保险基金到XX年11月底统筹结余1770万元，累计统筹基金滚存结余3178万元，个人账户沉淀结余3587万元，医疗保险基金收支基本平衡，累计结存合理，抗风险能力较强。
（二）不断探索医改难点，多层次医保政策体系逐步建立。XX年市政府出台《xx市城镇职工基本医疗保险实施暂行办法》，在此基础上，又先后出台了《xx市城镇社会从业人员基本医疗保险实施暂行办法》、《xx市困难企业基本医疗保险实施办法》、《xx市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种准入标准》、《xx市大病医疗保险管理办法》、《xx市城镇职工生育保险暂行办法》等。这些医保政策保障了参保职工的基本医疗需求，妥善解决了困难企业职工参保以及慢性病参保患者长期吃药打针的问题，缓解了大病参保患者因病致贫、因贫看不起病的困境。为适应经济发展水平，我市对《xx市城镇职工基本医疗保险实施暂行办法》的有关内容进行了调整，提高了支付上限和核销待遇。
（三）加强监督管理力度，基金管理体系初步形成。加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督管理，制订完善了门诊稽查、住院跟踪管理、转诊转院审批等制度。依据《xx市定点医疗机构、定点零售药店管理暂行办法》，加大了对医院医疗行为、医护人员违规行为和定点零售药店的监控力度，从源头上堵塞了医保基金流失漏洞。在基金管理方面，一是严格按照收支两条线的规定，实行专户储存，专款专用；二是认真做好统筹基金和个人账户的建账、支付、审核等基础工作；三是改进和完善与定点医院的结算办法，强化医保基金营运管理；四是加强对门诊和住院医疗费用支出情况的监控。尤其是做好对统筹基金的支出管理及监控，确保基金收支平衡。
二、职工医疗保险中存在的问题
（一）少数单位和职工对参加
职工医疗保险的认识不到位。一是部分企业尤其是私营企业为降低生产成本，不愿为职工参保，而许多劳动者不敢提医保的事，担心被解雇；二是个别企事业单位转制后，无力为职工参保；三是有的企业虽然参加了职工医疗保险，但范围只局限在管理和生产骨干层面，少数企业甚至隐瞒用工人数；四是部分企事业单位职工认为自己年轻身体好，参保不合算；五是许多职工不了解医保政策，不清楚参保的权利和义务，对医疗保险待遇期望值过高，有些职工因此断保或不愿参保。
（二）参保单位比例不尽合理。财政负担的行政机关和事业单位职工基本参加了医疗保险，而企业则参保不够。目前我市应参保而未参保的职工人数占到了职工总数的百分之三十多，仍有少数单位没有参加医疗保险。
（三）我市职工基本医疗保险政策仍有待完善。城镇职工基本医疗保险参保人员综合意外伤害医疗保险政策凸显出了“真空地带”。我市基本医疗保险现行政策规定参保人员只能报销疾病引起的医疗费用，因意外伤害导致的医疗费用不能享受基本医疗保险待遇；而《工伤保险条例》规定也只承担参保人员因工作期间的意外伤害和意外医疗责任，对非工作期间引起的意外伤害和意外
市医保工作情况调研报告 篇4
目前，“看病难、看病贵”，参加医疗保险已成为社区居民的头等大事和热门话题。实施城镇居民基本医疗保险，是完善社会保障体系，缓解居民看病难看病贵的重要举措，是改善人民群众基本生活，构建和谐社会的重要内容，也是惠及千家万户的民心工程，为了进一步推动我县城镇医疗保险工作顺利启动和覆盖，我们社区工作人员，深入到社区居民当中，宣传医疗保险政策和参加医疗保险后带来的实惠，消除他们思想上的顾虑，就此问题我们对本社区的城镇居民医疗保险工作进行了专题调研，有关情况如下：
一、基本情况
xx社区总人口2767人，其中城镇人口1217人，截止到12月31日，全社区城镇居民参加医疗保险346人，其中低保人员274人，60岁以上人员76人，(低保户39人，低收入10人，正常缴费的27人)，残疾人员8人，未成年参保人员56人，一般居民72人。共收城镇居民医疗保险金8674元，低保户占全社区参保率的80%，低保户以外50岁以下540人，参保35人，参保人是总人数6%。
二、存在的问题
医疗保险覆盖面还不大，参保率不高的原因是多方面的，一是居民普遍反映医疗保险收费太高，因为xx社区居民下岗失业人员较多，有固定收入的人员很少，贫困家庭多，对我县的城镇医疗保险每人每年150元的缴费标准承受不了;二是认为参加城镇居民医疗保险实惠不大，非住院治疗不予报销，一些慢性病患者需长期服药治疗，因经济条件和其他原因，一般不住院，但现在的医保制度只有住院的病人才能报销一部分费用，这也是影响参保率不高的原因;三是居民自我保健和互助共济意识弱，认为缴费不累计，不顺延，怕交了费不享受吃亏，认识不到社会保险具有保障性和共济性的双重作用;四是定点医疗单位的个别医务人员从个人利益出发，对参加医疗保险患者，就多开药，开贵药，造成参保者觉得不但享受不到医疗保险补助，反而还多花了许多冤枉钱，得不偿失。
三、建议
(一)要从人民群众的切身利益出发，完善医疗保险制度，最大限度地扩大医疗保险覆盖范围，加快我县城镇医疗保险步伐，积极实施贫困群体的医疗救助，完善我县城乡大病医疗救助制度，提高救助水平。
(二)希望政府加大投入，充分发挥政府职能作用，做好城镇居民基本医疗保险这一民心工程，降低缴费标准，使绝大多数居民都能加入到医疗保险当中，进一步建好服务平台，健全服务网络，为居民基本医疗保险工作提供必要的保障。
(三)建立医疗保险个人账户，当年结余款转下年，同时希望在门诊看病也要予以部分报销，这样才真正体现出党和政府对居民的关怀。
(四)进一步完善城镇居民医疗保险保障体系，逐步提高医疗保障水平，加强城镇居民医疗保险政策的宣传，把城镇居民基本医疗保险的意义讲透，政策讲清，程序讲明，把更多的人群逐步纳入到基本医疗保险范围，进一步扩大医疗保险覆盖面，真正解决好人民群众“看病难、看病贵”的大问题。
市医保工作情况调研报告 篇5
为加快建立农村医疗保障制度，提高农民健康水平，更好地促进城乡社会经济统筹协调发展，近几年来，经各级政府统一领导部署，有关部门精心组织实施，广大农村群众积极参与，基本确立了“大病统筹、医疗救助和农村社区卫生服务”三位一体的新型农村合作医疗体系。为切实巩固这一制度，进一步探索和建立健康持续发展的长效机制，切实为老百姓解决看病难、看病贵的问题，2012年12月中旬我镇人大组织代表对新型农村合作医疗的运行情况进行了专题调研。通过调研，总结概括制度实施以来的.基本情况、研究分析存在的问题和困难。
一、新型农村合作医疗项目实施以来的基本情况
1、农村医疗卫生条件不断改善。我镇卫生单位共有27家，其中公立医院2家、卫生室19家、个人诊所6家、全部是农合疗报销点。全镇卫生机构共有人员39名。卫生院的办公、门诊、病房和医务人员的住宿等条件都得到了相应改善，环境良好，各个卫生院都新配备了一定的医疗设备。
2、施行农村医疗保险之后，广大群众医疗保健意识明显增强。“小病自费，大病统筹”的惠民政策为农民解决了实际困难，免除了后顾之忧，医院的“门槛”低了，农民愿走进医院看病治疗。2012年我镇补偿参保病人30775人次，补偿金额 3157609.63元，其中在县外就医补偿2155138.46元、门诊补偿868770.93元、住院补偿51398.68元慢性病补偿82301.56元。
3、参保意识增强，农民群众参保率高。全镇19个行政村，农业总人口17927人，2012年农村医疗保险参保率100%。
二、新型农村合作医疗保险实施后，据群众反映存在以下问题。
1、审核结算流程仍显复杂，群众在大病报销方面存在程序繁琐导致群众来回跑等多诸多不便，结报补偿手续有待进一步简化。由于制度实施时间较短，具体规定还不够完善等原因，群众对审核结算的流程和服务，意见仍然较多，尽管各地适时作了调整和完善，但审核结算流程、服务尚需进一步简化和优化。
2、群众每一年所交的医疗保险金不能进行结转（第一年所剩金额第二年不能累计）。这一政策致使群众缴纳保险金积极性降低，部分群众由于一年之内没有用所交金额第二年又不累计，导致抱有侥幸心理，交钱不及时、托交欠缴，积极性不高。同时由于不能结转和干部医疗保险的不公平待遇百姓怨言较大。
3、医疗保险报销范围有限，对有些手术和药品不予报销，恰恰这些不予报销的手术和药品往往疗效都比较好，价格却很贵。使百姓只能选择价格比较便宜但是疗效一般的手术和药品。在这方面需要完善报销范围，切实为百姓的健康着想。
市医保工作情况调研报告 篇6
（1）调查背景
20xx年10月，国务院办公厅发布了《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》，并于 2009年4月发布了《深化医药卫生体制改革近期重点实施方案》，明确将大学生纳入城镇居民医疗保险。然而这项惠民政策在推行过程中"遇冷"，出现叫好不叫座的现象。以安徽为例，大学生参保率虽然很高，但是绝大多数已参保的大学生，对相关程序、报销标准、规章制度不甚了解，对政策的了解基本上是"零"，没能够利用政策切实保障自己的合法利益。
（2）调查意义
大学生作为一个特殊的群体，这一群体医疗保险得到国家和社会的高度重视。我们要重视大学生医疗保险的发展，切实保障医疗保险政策的落实，"遇冷"问题的研究具有重要意义：
①能进一步完善大学生医保工作，使医保政策能够真正惠及到大学生，保障大学生的切身利益；也有利于减轻大学生家庭经济负担。
②能推动未来大学生医疗保险制度的逐步完善。
③大学生医保的顺利实施有利于进一步推动社会保障的发展水平。
（3）调查目的
本调查报告对合肥工业大学、安徽大学、合肥学院、安徽财经技术学院4所不同层次和研究领域的高校80名大学生的进行问卷调查从而进行数据分析。从现实生活中大学生对校医院医疗服务的满意度、大学生对医保的认识程度及支持度等方面，分析大学生对医保的认知现状，综合各方面分析合肥市大学生的医保现状和遇冷原因，从而提出一些建议，希望进一步完善大学生医保工作。
（4）调查时间。20xx年5月 4日 --20xx年5月 11 日。
（5）调查对象：合肥工业大学、安徽大学、合肥学院、安徽财经技术学院的80名大学生。
1、 调研设计
（一）调研方法
问卷调查、实地考察、访谈法
（二）调研过程
（1）小组成员分工合作，开发问卷，着实调查，整理数据，分析结果；
（2）小组成员去校医院进行实地考察，观察校医院的医疗设施等；
（3）通过与校医院有关人员进行访谈了解情况及电话向医保经办人员了解相关政策；
（4）综合各方面，总结并写调查报告。
（三）调研实施
本次调查采用抽样调查，对合肥4所大学的80名大学生进行问卷调查，发放数量不多，但具有一定的价值， 80份问卷全额回收，有效率很高，且获得一些非常有价值的数据。
（四）调研样本
合肥工业大学、安徽大学、合肥学院、安徽财经技术学院的共计80名大学生。
2 、调研分析
（一）基本信息
我们发放了80份问卷调查，通过走访合肥工业大学、安徽大学、合肥学院、安徽财经技术学院4所不同层次和研究领域的高校，以匿名问卷调查的方式对合肥市大学生医保的具体落实情况、满意度、认知度等进行抽样调查。
此次被调查的对象有大一，大二，大三，大四，大多数同学对自己的身体状况基本满意。
（二）医保信息
（1）大学生参保比率
安徽省大学生总体参保比率较高达到 96%，但仍未达到100%。未参保的原因以"自己身体好，不需要"为主。
（2）大学生对医保的了解度
通过调查，在抽样调查的80人中仅有1人对大学生医保政策非常了解，部分了解为4人，了解一点点的为322，完全不了解的则为43人。 由于大部分同学在校期间都没有系统的学习过大学生医保的知识，了解度较低。且学习过这方面知识的同学基本多局限于公共管理、社会学等专业。
（3）大学生了解医保及参保的途径
根据调查显示，大部分的同学是通过学校宣传知道医疗保险，有18名同学是通过媒体宣传，还有2名同学通过其他途径了解医疗保险，从中我们可以看出学校宣传起到很大的作用，这为我们今后宣传工作提供了可靠的依据。
许多人了解医保是通过学校，可知很多学生参保是因为学校的强硬政策，根据调查，我们得出有75%的同学是跟随学校参保的，有20%跟随家人参加了农村医疗保险，还有一些少数的同学是主动报名参保的。
（4）大学生最需要报销的医疗项目
大学生是一群特殊的群体，需要国家的关注，许多当代大学生对自己的身体状况基本满意，所以很多学生"大病没多少，小病一大堆"，从图中可以看出大学生最需要医疗报销的是普通疾病医疗费，例如感冒、肠胃病等，其次是例如买药等，最后是重大疾病，这组数据给我们完善医疗保险提供了依据。
3、 存在问题
（一）大学生层面
（1）大学生群体医疗保险意识不强
对医保制度认识模糊，重视不够。大学生对医疗保险了解不够，自身保险意识淡薄，风险意识较差，这与家庭教育、学校教育、社会教育的脱节可能存在一定的关系。
（2）学生对医疗保险的意义也并无真正的理解
对权利义务、合同条款更是知之甚少。当发生医疗费用支出时，由于未及时办理手续或手续不合规定，延误了理赔。
（3）自恃年轻身体好，不需要参加医疗保险
他们认为除了感冒基本上没有生过什么大病，尤其大三、大四的学生认为马上就会毕业，工作后会有职工医疗保险，所以对参加大学生医保兴致不高。
（二）高校层面
（1）责任主体的权力与义务不够明确，工作时效性不高
大学生医保实施对象是在校大学生，政策性强，涉及教育部门、社保部门、财政部门及各高校等多方管理主体。由于彼此没有隶属关系，在政策落实、费用报销、资金拨付等方面，行政手续繁杂，工作效率不高，阻碍了大学生医保工作的全面完善。
（2）长效机制不完善，工作阶段性明显
大学生医保工作是一个系统工程，需要政府教育、财政、社保等部门的配合，更需要高校本身建立从上到下的医保工作体系。目前，多数院校还处于完成"任务"阶段，没有根据政策要求主动建立健全本校大学生医保工作体系，大学生医保工作的制度化、专业化有待探索。
（3）高校的大学生医保工作力度不够、途径有限、方法单一
大学生医保政策的落实靠的是高校思政工作者的努力，然而大分高校只是在新生入学时通过新生入学手册告知学生医保政策，但许多学生根本不会关注。高校医保工作者对大学生医保的流程、医保待遇、报销程序，宣传不够专业、详实。
（三）制度层面
（1）各地医疗保险制度缺乏统一性和公平性。
全国大学生被纳入城镇居民医疗保险范围，但是各地的大学生医疗保险政策并不完全一致，缺乏统一性和公平性。
（2）异地产生的医疗费用必须在学校所在地报销。
大部分地区的大学生，如果不在学校期间（比如实习、寒暑假、休学等情况）在学校所在地之外发生的医疗费用先由个人垫付，这对贫困家庭的大学生会带来很大的经济压力
（3）封顶线以上的费用缺乏保障。
由于封顶线的限制，大学生医疗保险只能解决基本的医疗费用，根本无力解决一些重病、大病的高额医疗费用。
（四）校医院层面
（1）校医院医疗设备，药品配置以及医疗环境不佳
高校的校医院普遍存在着医疗设施简单、陈旧，保障水平低、服务态度差等问题。校医院本应成为大学生医保工作推进的"前沿阵地"，但自身条件的不足，使得学生的大病小病只能去校外大医院就诊，一定程度上打击了大学生在校参保的信心。
（2）医务人员的业务水平不高
高校校医院的医务人员普遍没有较高的业务水平，诊断基本凭借经验，很多不常见的症状，不能及时诊断出病因。
（3）报销程序繁琐
大学生医保费用的发生具有不可确定性和报销过程的漫长性。多数高校实行人工审查、人工发放的报销模式，没有实行时报时销和联网结算，缺乏硬件投入和专业技术人员，导致医保报销效率低，患病学生无法及时享受到医保"福利"。
4 、对策和建议
（一）完善多层次大学生医疗保障制度
（1）政府与高校联合保险公司设立合理新险种
政府或者学校应与商业保险公司合作，鼓励商业保险公司创设出适合大学生群体需求的新保险险种，弥补大学生医保最高限额以上费用的空白。但由于商业保险公司并不是公益机构，因此国家应出台相关的优惠政策给予支持。
（2）建立社会医疗救助基金
由政府出面，创设大学生医疗救助基金，由社会医疗保障机构每年从医疗统筹金中划出的一定比例资金与个人、单位或慈善机构捐助的资金组成医疗救助基金，并设定使用范围，实行专款专用，可以进行全省或全国统筹，由政府社保部门进行统一管理和支付。
（二）高校应加大宣传力度，让大学生真正了解医保制度
（1）利用印刷媒介和电子媒介促进宣传
政府可以将相关政策材料传达给校方，然后由校方制作医保手册并发放给学生，以便学生可以细细研读相关医保政策与报销流程。同时，学校应该充分利用网站资源，及时将医保的最新动态和注意事项放在校医院官网上，方便同学认知和了解。
（2）利用人身媒介促进宣传
高校是大学生参加医疗保险的服务平台，高校在组织和管理大学生参加城镇居民基本医疗保险工作中的作用重大，直接关系到大学生参保的积极性，因此学校应该定期举办大学生医保宣讲会。
（三）国家加大医疗投入
（1）提高校医院的医疗水平
应该加大医疗投入，提高校医院的医疗水平和服务质量，从硬件和软件设施上促进校方医疗机构的改革，从而增强学生对校医院医疗水平的信心，解决大学生看病难的问题。
（2）实行全国电子联网结算的报销制度
医疗费用应由医院和社保机构直接关系而进行结算，学生并不参与到报销过程中。这样无论是否在异地，大学生只要凭借社保卡和身份证就可直接交付报销后个人负担的费用。
（四）加强高校、校医院、社保部门三方主体的合作与沟通，使其权责名相统一
在落实医保政策时，高校、校医院、社保部门的工作应该常态化、制度化，使得三方主体权责分明，相互配合。一方面，学校和社保部门应该充分注重校医院在落实医保政策中的重要作用；另一方面，在社保部门下增设专管大学生医保的部门，单独负责大学生医保的相关事宜。
（五）加快针对大学生医疗保险的法制建设
我国目前还没有针对大学生医疗保险的相关法律及及具体政策出台，而对某些细则的施行需要国家强制力的保障。因此，国家应该尽快制定针对大学生群体的学生医疗保障的法律法规，而不仅是从宏观上把握的指导意见，地方政府亦可以根据当地情况制定不同的报销比例、缴费标准、医保待遇等政策。
5 、调研结果
我们从调查者给出的数据及意见总结出：大学生渴望保障全面，方便的医疗保障制度，但由于他们急病发生率低，对学校的制度的不了解，理赔过程复杂等多种原因造成大学生使用医保卡率十分低，因而必须制定相关政策的措施以保证大学生医疗保险制度的顺利实施。并且做好相关的宣传工作，进一步加强管理，提高服务意识，达到完善大学生医疗保障制度的目的，而我们大学生应加强主动性，更好地实现大学生医疗保险的价值.
市医保工作情况调研报告 篇7
为切实履行好药品监督管理工作，确保医保定点药店药品质量，树立医保定点药店“药品质量优，店堂环境好，服务质量佳”的良好形象，20xx年初，xx县食品药品监督管理局食品药品稽查大队对全县医保定点药店开展专项检查。检查主要采取查、看、访、核的方法对企业的硬件设施、软件资料、人员资质、微机控制度等内容进行检查。检查情况如下：
一、总体情况
该县目前参保人员共11，736人，共有医保定点药店五家。分别是同和兴药店、新世纪药店、诚信药店、君康药店、新药特药商店。
从检查结果看，总体情况良好。各医保定点药店多能按照有关规定经营药品，人员和组织机构健全；各项管理制度完善，陈列、储存合理；经营设施设备基本齐全；药品的进货、验收、养护的管理符合规定；所抽查的医保目录药品进、销、存相符；店堂药品分类存放、标记醒目，所张贴的药品、医疗器械、保健食品广告符合规定要求。
二、存在问题
通过检查发现个别药店存在一些问题：
（一）违反医保用药规定配售药品。部分医保定点药店违反医保处方药和非处方药的有关规定配药，主要表现在超剂量、超品种、重复配药。
（二）审核处方不严。部分药店不能做到药师在岗。部分医保定点药店执业药师或药师没有严格履行处方审核的职责，对不规范处方，如无服法及用量、用药与诊断不符、超出用药范围等，仍予以配售。
（三）将医保不予支付的药品通过目录内药名纳入医保结算。部分医保定点药店向参保人员销售医保药品目录以外的药品，并向医保部门套取结算费用。
（四）部分定点药店药品销售有赠药现象、现场无法提供广告批文或批文已过期等。
三、产生问题的原因
产生问题的原因是多方面的，但综合分析来看，原因主要源于以下三个方面：
（一）思想上没有足够重视。由于部分医保定点药店在思想认识上没有引起足够的重视，导致在经营管理上出现了诸多问题。
（二）竞争激烈、经济利益驱动，由于药品市场价格品种竞争激烈，部分药店出于利益驱动导致审方不细、出售医保目录以外药品等现象的出现。
（三）新生事物，缺少经验。由于各医保定点药店申请批准时间不长，对于各种医保方面规章制度不够了解。
四、几点建议
（一）加强与医保局、物价局的联系开展全方位的联合检查。借鉴其他县市成功经验，与医保、物价等部门联合出台相关考核办法、开展联合检查，全面规范医保定点药店的经营行为，保障参保人员的用药安全。
（二）以gsp监督检查为抓手，把对医保定点药店的监督管理融入日常的重点监督检查之中，在各种药品监督检查中加强对医保定点药店的管理。
（三）强化培训，通过各种机会对医保定点药店进行药品经营管理法律法规方面的培训，增强企业的素质，同时结合药店信用等级评定管理平台达到规范企业的目的。
市医保工作情况调研报告 篇8
我县现有困难企业退休人员3340人，参加基本医疗保险的194人，参保率仅为6%，尚未参加基本医疗保险的3146人中，年人均医疗费支出达2200元，其中人均住院支出1200元，年医疗费开支在几万元，甚至上10万元的也不在少数。但这仅仅是对实际发生费用的统计，如果按他们的实际医疗需求，最保守的估算，年人均医疗费支出将达到3300元，是实际支出的150%，很多人小病不就医、不吃药，大病不住院，仅靠门诊治疗或吃药缓解病情，致使小病拖成大病。“无医保，看病难，住院更难”已成为困难企业退休人员迫切需要解决的问题。
产生这些问题的原因一是企业及个人参保能力有限。
一、方面企业因资金困难，没有参加医疗保险；
另一方面，从退休人员个人方面来看，他们的养老金虽一直在进行调整，但总体水平偏低，目前年人均养老金仅5400余元，养老金作为家庭收入的主要，他们自身没有能力以个人身份参保。
二、是现行医保制度存在缺陷。
国务院《关于建立企业职工基本医疗保险制度的决定》，标志着我们已初步形成了城镇职工基本医疗保障制度，但还需不断完善。比如在缴费上，困难企业退休人员这些弱势群体缴不起费怎么办？没有相应的保障机制和解决办法，这就忽视了这一弱势群休。还有，《决定》规定在一个地区内实行统一费率，统一待遇，而没有规定区别对待，也在一定程度上限制了困难企业参保。
解决这一问题的对策，我们认为一是要建立多层次的基本医疗保障制度。职工基本医疗保险是国家强制实施的社会保障，目的是保障在职和退休职工的基本医疗要求。在实际工作中，要针对困难企业参保困难的状况，对现行政策作出某些调整，采取不同的处理方式尽可能地将所有企业纳入到社会保障体系中来。如对生产经营存在暂时困难的企业，可以考虑调低费率，先建立住院统筹基金，让他们享受住院保险，待条件好转时，再参加统帐结合的医保制度；对特困难企业，再适当调低费率，并相应降低住院费支付比例，先让他们参加低水平的住院医疗保险，解决大病、重病问题，不因病致穷、致贫，引发生活困难。再逐步提高保障水平，提高生活质量。
三、是建立困难企业退休人员参保援助制度。
充分考虑困难企业退休人员参加基本医疗保险的实际困难，由政府部门设立专门的保障制度，即医疗援助制度。以政府为主导，社会力量广泛参与援助行为。在筹资机制上，对已改制破产的企业退休人员，采取多渠道、多途径或保费三方分担的办法，即上级财政、同上级财政、退休人员各负担三分之一的办法解决了对正在改制关闭破产企业，为退休人员一次性预提10年的医疗保险费，不足部分视其情况分别由同级财政、退休人员适当分摊，逐年缴纳；对尚未改制关闭破产企业，由财政给予适当补助，帮助企业参保。并根据财政和困难企业退休人员医疗费用收支状况、医疗消费水平、社会发展成果，适时调整待遇，与城镇职工基本医疗保险统一接轨，最大限度地落实困难企业退休人员的医疗待遇。
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