慢性病防控方案

[荐]慢性病防控方案

　　为了确保我们的努力取得实效，预先制定方案是必不可少的，方案的内容和形式都要围绕着主题来展开，最终达到预期的效果和意义。那要怎么制定科学的方案呢？下面是小编收集整理的慢性病防控方案，仅供参考，欢迎大家阅读。

慢性病防控方案1

　　1基本情况

　　松江区位于上海市西南部，面积604 km2，常住人口124万，其中户籍人口52万。全区有10个镇、4个街道。有二级医院6所，社区卫生服务中心15所（其中泗泾医院既是二级医院，同时兼管泗泾镇社区卫生服务中心的工作），92所社区卫生服务站和中心卫生室，78所村卫生室，社区卫生服务覆盖率达100%。为解决老百姓“看病难，看病贵”的问题，2005年9月，松江区按上海市委、市政府要求启动了“三医(医疗、医药、医保)联动”综合改革试点工作。在“三医联动”推进过程中，坚持“以人为本”，落实科学发展观，改革服务模式和运行机制，为居民提供价廉、便捷、质优的社区卫生服务，努力减轻病人医疗负担，受到国家卫生部和市领导的充分肯定。

　　2社区慢病综合防治的主要做法

　　2.1建立以政府为主导的慢病综合防治管理体系

　　松江区委、区政府领导高度重视社区慢病综合防治工作。2000年制订了《松江区预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（2001―2015年）》，整合卫生、环保、绿化、宣传、社区等的资源和力量共同防治慢性病。2004年将“居民健康档案管理”列入区政府的重点工作，并成立了区政府领导、各相关委办局参加的多部门合作和协调组织―公共卫生联席会议疾病预防控制专业委员会。同时，成立了区、街道（镇）两级健康促进委员会，组建了健康促进志愿者队伍，充分调动社会团体、企业、学校、家庭参与慢病防治工作。建立以政府为主导，有关部门各尽其责，社会各界广泛参与的慢病综合防治管理体系，形成以医疗卫生机构为骨干，以社区为基础，以家庭为依托的防治服务网络。

　　2.2建立居民健康档案，实现信息共享

　　2000年6月起，松江区在全区范围开展了居民健康档案调查。至2006年12月止，为14.59万户家庭中15岁以上的居民368 980人建立健康档案。同时，为满足社区基本卫生服务需求，最大程度地发挥居民健康档案的作用，我们开发了“居民健康档案”网站，建立了健康危险度评估，并将居民健康档案信息管理软件与糖尿病、牙防等软件进行了整合，达到了多档合一、动态更新、信息共享。目前全区15家社区卫生服务中心及下属61个社区卫生服务点与松江区疾控中心《社区居民健康档案》数据同步，实现了居民健康档案信息全区联网。

　　2.3开展慢病社区诊断，确定社区优先项目

　　利用居民健康档案信息、日常疾病监测及专题调查资料等，开展慢病社区诊断，确定了主要的公共卫生问题为高血压、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病；不良的行为危险因素为缺乏体育锻炼、吸烟、饮酒、超重、肥胖、精神因素等；社区综合防治优先项目为慢性病及其高危因素干预、行为危险因素监测等；社区重点干预对象为慢性病患者及其高危人群和60岁以上老年人。社区诊断为社区慢病综合防治方案的制定提供了科学依据。

　　2.4实施以社区为基础的慢病综合干预措施

　　根据慢性病患病特点及过程，采取以“健康教育和健康促进为主要手段、三级预防并重”的综合防治策略，把慢病作为一组疾病进行共同防治。

　　2.4.1开展社区全人群慢病危险因素的综合干预

　　针对“健康人群”的“共同危险因素”，我们以建设“健康社区”为载体，开展了以场所为基础的健康促进行为危险因素综合干预。一是抓阵地建设，全区建立了538个宣传专栏，16所社区学校，建健康教育咨询点189个，定期为居民提供健康知识宣传和健康讲座。二是抓宣传。2001―2006年，利用阵地为居民提供健康教育讲座1041场次，参加人员54 492人次；开展健康行为大讨论110场，有24 216人次参加；发放各类宣传资料50余种，近90万份（册），制作大型公益宣传广告16幅,2 500多m2，宣传物品10万多件，还利用千场电影进社区，向居民宣传健康城区、健康社区、健康保健知识。通过一系列的健康教育活动，居民健康知识知晓率由2001年的79.9%上升到2006年的90.5%，卫生行为的正确率由2001年的74.0%上升到2006年的87.8%。三是抓无烟单位的创建。按照《“无烟单位”的标准和考核办法》先后在医院、学校、工矿企业中广泛开展控烟工作。2001―2006年，有9所学校成功地创建“健康促进学校”，占全区中小学的18.7%；有28所学校成功创建无烟学校，占全区各类学校的30.8%。已有15家医疗机构通过市级无烟医疗机构验收，占全区医疗机构的60.0%。有497家企业开展有毒有害和控烟工作培训，有27家企业成为无烟企业。

　　2.4.2实施有价值的慢病高危人群监测利用居民健康档案筛选慢病高危人群进行监测。2006年全区糖尿病高危人群监测10462例，发现血糖异常者4 878例，经复查确诊为糖尿病患者为584例。肝癌高危人群监测1 600人次，检出原发性肝癌5例；临床医院大肠癌因症就诊登记554人，确诊大肠癌106例，其中早期大肠癌10例。全区共设立测压点305个，首诊登记血压37 835例，首诊测压率为81.34%。首次血压≥140/90mmHg的2357例，新确诊高血压848例，高血压检出率为2.24%。

　　2.4.3探索慢病综合管理模式慢病防治工作涉及临床医学和预防医学，需要医疗和卫生防病机构密切配合，优势互补。我们建立了临床与预防结合、优势互补的慢病防治管理网络。

　　①建立慢病的双向转诊制度:为确保慢病患者的安全和有效治疗，发挥各社区卫生服务中心和松江综合性医院的优势和协同作用，采取了“以点带面，逐步推广”的工作思路，先在车墩镇实施社区-医院糖尿病一体化管理的试点工作，松江区中心医院负责新发现患者的临床治疗方案的确定和调整，社区卫生服务中心负责患者的维持治疗和常规复查，并逐步向全区15个社区卫生服务中心推广，从而规范了慢性病的诊治活动。目前，全区各级医疗机构之间建立了双向转诊制度，区中心医院设立社区医疗网络服务部，24 h开放各级医疗机构双向转诊绿色通道，畅通村、镇、区三级医疗机构转诊、就诊渠道，并对转诊患者实行免收挂号费，优先就诊、住院等措施，简便的流程和优惠的措施大大方便了群众到二级医院就诊。

　　②探索临床与预防相结合的管理模式：在岳阳和方松街道建立“慢性病健康教育中心”，从群体防治着眼，个体服务入手，开展慢病群体健康教育和个体临床指导，把慢病的'预防贯穿于临床诊治的全过程，使慢病防治成为社区卫生服务一个不可分割的组成部分。2006年全区管理高血压病28047人，糖尿病5 048例，规范管理率为76.45%。至2006年12月31日，现患癌症病人4039例，规范随访率为98.66 %。

　　③发挥志愿服务，倡导互帮互助：以岳阳街道为试点，探索慢病群组干预和自我管理模式。2006年岳阳街道自愿参加高血压自我管理活动的患者或家属380人，糖尿病自我管理344人，充分发挥了病人及其家人的潜能，社区病友的互助以及专业人员的作用。

　　2.4.4积极开展科学研究和交流合作2001年参与市疾控中心《社区肝癌高危人群干预效果及其经济学评估》课题；2002年参与上海市重点项目《社区糖尿病综合防治推广的应用》；2004年承担卫生部《中国糖尿病管理模式探索》项目。2005年申报的《慢性非传染性疾病综合防治模式建立和效果评估》和《社区健康诊断和对策研究》分别在市卫生局和区卫生局立项。2005年经WHO、卫生部专家的多次考证，居民健康档案列入卫生部“十五”科技攻关项目《标准化个人、家庭和社区健康档案》研究项目。2006年《慢病社区综合防治服务的筹资与补偿机制研究》在中国疾控中心立项。

　　3社区慢病综合防治的成效

　　3.1社区行危险因素水平的变化

　　2001―2005年行为危险因素监测结果，居民吸烟率由2001年的23%下降到2005年的21%。其中男性医务人员吸烟率由2003年的65%下降到2005年的54%；社区医院门诊病人的男性吸烟率由45%下降到37%。

　　3.2高血压、糖尿病的管理率、控制率明显提高

　　2001―2003年上海市心脑防治点（新桥、永丰、佘山）高血压控制率由2001年的38.4%提高到40.5%，提前达到了《上海市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（2001―2015年）》2005年中期工作指标。2006年全区高血压管理人数28047人，高血压管理覆盖率由2001年的7.6%上升到2006年的50.9%，全区高血压控制率由2004年的19.8%提高到53.7%。全区糖尿病患者血糖控制率由2005年的46.5%提高到2006年的47.0%。

　　3.3恶性肿瘤死亡率和生存率发生了明显变化

　　1988―2002年期间,松江区男女全部恶性肿瘤标化死亡率均明显下降。男性常见部位恶性肿瘤标化死亡率明显下降的瘤别为食管癌、胃癌、直肠癌、肝癌和白血病；女性中呈下降趋势瘤别有食管癌、胃癌、肝癌和乳腺癌。

　　比较1990―1992年和1998―2000年两个时期的生存率，结果显示，男性食管癌、胃癌、肺癌、直肠癌、白血病5年相对生存率有上升的趋势；女性食管癌、直肠癌、乳腺癌5年相对生存率显著提高。

　　3.4社区卫生资源得到了有效利用

　　社区-医院之间双向转诊制度的建立，有效地利用了社区医疗资源，推进了区域医疗资源纵向整合。从农村合作医疗统计数据显示，参保农民在村卫生室、社区卫生服务中心、二级医院、三级医院就诊的比例分别为40%、23%、31%、6%，2006年仅有6%的参保农民在市三级医院就诊，在社区及社区以下机构就诊的参保农民超过了63%，一般常见病、多发病在区域内可以得到有效解决。

　　3.5群众就医的医疗费用明显下降

　　2005年9月“三医联动”综合改革以来，全区门急诊均次费用明显下降。2006年全区门急诊均次费用122.25元，同比下降5.2%，其中社区卫生服务中心98.76元，同比下降7.1%；全区平均住院床日费用219.77元，同比下降4.9%，其中社区卫生服务中心89.26元，同比下降11.6%。由于均次费下降，全区全年病人减少医药费合计4203.7万元（其中门急诊医药费2 873.2万元，住院费1 330.5万元），大大降低了群众就医的医疗费用。

　　3.6群众对医疗服务的满意度逐步上升

　　2005年6月全区居民对医疗卫生服务的满意度为77.3%，2006年7月为86.2%，2006年12月达到90.5%。90.9%的居民表示，社区卫生服务中心和村卫生室看病便捷、经济、有效。

　　4存在的问题

　　①“四癌”早发现监测失访率较高，尤其是肝癌高危人群的监测，2001―2006年连续监测的人数明显减少。分析其原因，主要为两个方面：一是社区医生对高危人群的健康教育工作不到位；二是肝癌高危对象对每半年1次的甲胎蛋白＋B超检查依从性差。②慢性病行为危险因素监测尚未覆盖到全区。③社区慢病防治队伍不稳定，专职人员调换频繁，影响社区慢病防治的工作进度和质量。

　　5建议

　　预防与控制慢性病是一项复杂而艰巨的长期任务，需要全社会共同参与并实施综合治理。我们将继续以“三医联动”综合改革为契机，把慢病综合防治工作推上一个新台阶。

　　5.1协调运用高危策略与人群策略

　　人群策略虽然可以给整个人群带来巨大的健康收益，但能给人群中的每个个体带来的却很少。因此，在实施慢病防治的策略时，要协调运用高危策略与人群策略。

　　5.2以社区卫生服务为载体开展慢性病防治

　　社区卫生服务的优点是居民就医方便（医疗可及性强），医疗费用低易于接受（可用性强）等，由于该组织形式具有综合性卫生服务功能，在社区卫生服务中还可发挥组织的多用途性，从而节约卫生资源。慢病防治的重要制约因素是人力资源，以社区卫生服务为载体，实施慢病的防治可较好地解决这个问题。

　　5.3建立广泛参与的政策协商机制

慢性病防控方案2

　　一、指导思想

　　以科学发展观为指导，坚持以人为本、科学防治，全面加强慢性病综合防控工作，强化政府主导、深化部门协作，扩大社会宣传，提高居民自我保健意识，提高城乡广大居民的生活质量，为率先基本实现现代化奠定坚实基础。

　　二、工作目标

　　按照“政府主导、多部门行动、全社会参与”的工作原则，建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力，规范开展慢性病综合监测、干预和评估，探索特色的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

　　（一）健康知识知晓率：居民的高危人群标准知晓率逐年递增30%；居民自我体重知晓率、腰围知晓率、血压知晓率均不低于70%；自我血糖水平知晓率不低于30％；人群食品营养学标签知晓率不低于30%。

　　（二）健康行为形成率：成年男性吸烟率在现有基础上下降5%；人均每日食盐摄入量不高于8克；平均每日运动量在6000步以上的成年人比例不低于35%。

　　（三）慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

　　（四）慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%、30%。

　　（五）慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压血糖控制率分别不低于30%、25%。

　　三、工作内容

　　(一)收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断。充分利用监测、专项调查、居民健康档案等已有的基础信息和资料，根据需要开展基线调查，建立基础信息数据库；了解全区人口、社会、经济和政策环境等基础资料，分析、掌握全区居民主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先行动领域，明确主要策略和行动措施。

　　(二)建立和完善慢性病监测系统。逐步建立健全覆盖全区各人群的慢性病监测系统，包括慢性病发病监测、死因监测、慢性病危险因素监测、新发肿瘤登记、心脑血管事件（包括冠心病、脑卒中、急性心肌梗死等）报告和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期示范区慢性病防控相关信息。

　　(三)广泛开展健康教育和健康促进活动。充分发挥传媒在慢性病防控工作中的作用，突出特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。

　　1．将慢性病防治知识宣传纳入全区主要媒体公益宣传栏目中，广泛开展慢性病预防宣传教育。

　　2．区疾控中心每年为基层社区卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息，并且能够达到相关数量要求。

　　3．各社区居委会面向居民组织开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。

　　4．学校为学生开设防治慢性病健康教育课程。幼儿园与小学利用家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。

　　5．积极组织社会各界，支持并参与“世界无烟日”、“全民健身日”、“全民健康生活方式行动日”、“全国爱牙日”、“全国高血压日”、“联合国糖尿病日”、“肿瘤防治宣传周”等宣传日活动。

　　(四)深入开展全民健康生活方式行动。面向辖区各类人群，深入开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和适宜器具，提高居民自我管理健康的技能。

　　1．政府组织，多部门参与，广泛开展群众性健身活动。机关、企事业单位、学校建设有利于健身活动的支持性环境，落实工作场所工间操健身制度，组织开展群体性健身活动，每人每天不少于20分钟。街道、社区要完善群众性健身设施，鼓励并支持居民群众广泛参与健身运动。

　　2．全面开展食品膳食知识宣传。各级各部门通过合理的健康宣教手段向居民宣传食品营养标签的作用，合理膳食的知识，科学指导群众实行合理营养、平衡膳食。

　　3．烟草控制。区政府各部门、各级学校、全区各医疗卫生机构全面实行禁烟。开展无烟单位创建工作，逐年提高无烟场所覆盖比例。

　　4．示范创建。组织开展全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂（餐厅）创建工作。

　　(五)重视慢性病高危人群干预，采取预防性干预措施。

　　1．高危人群发现。建立35岁以上人群首诊测血压制度；在社区定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病筛查和主动发现工作；机关、企事业单位每两年为职工提供体检，发现高危人群并实施管理；社区、医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助检测点。

　　2．高危人群干预。强化对慢性病高危人群标准的宣传。为慢性病高危人群建立健康档案。对体重超标、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常、每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理、健康指导和生活方式干预。

　　3．口腔卫生。开展以儿童为重点的口腔健康检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填；为符合适应症的适龄儿童提供第一、第二恒磨牙窝沟封闭的免费服务。以小学为单位的儿童龋齿填充率在上年基础上增加30%；儿童窝沟封闭率达到50%以上。

　　(六)加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理。落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。建立以“健康监护益体机”为手段的慢性病管理服务模式，规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区居委会、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。

　　四、部门职责

　　(一)区政府办：建立健全慢性病防治工作领导组织和工作机构，制定《区慢性病防治工作规划（20xx-2015年）》，组织召开领导小组会议，督促落实相关部门的`职责，统筹协调区各镇、开发区、街道，各部门、各单位开展慢性病防治工作。

　　(二)区卫生局：负责制订慢性病防治方案，建立慢性病综合防控项目，做好慢性病防治组织协调、技术指导、健康教育与行为干预、预防治疗和监测评估。负责慢性病防治效果评估，推广适宜技术，指导社会和有关部门开展慢性病预防工作。

　　(三)区发改局：将慢性病预防控制工作列入区域内社会事业重点工作中，结合社区诊断结果提出符合当地实际情况的慢性病防控优先策略、目标、行动措施和评价标准。

　　(四)区教育局：负责制订学生慢性病防治教学计划，制定学校控烟制度。开设健康教育课，开展学校、幼儿园口腔卫生宣传教育，督促各类学校开展健康教育活动，提高学生慢性病防控知识知晓率。

　　(五)区民政局：负责为慢性病致贫困难家庭提供经济救助，并协助做好居民慢性病登记报告工作。

　　(六)区财政局：根据经济社会发展水平以及疾病谱的转变，切实加强慢性病防治经费保障，及时足额拨付慢性病防控经费。

　　(七)区文体局：贯彻落实《全民健身条例》，积极推行《全民健身实施计划（20xx-2015年）》，指导建立和完善社区、机关、企事业单位的健身场所，协调落实辖区机关及企事业单位建立工间操制度，组织开展集体性群众健身活动。指导开展“健康步道”和“绿道”建设工作，开展居民国民体质测试工作和运动状况调查。

　　(八)区委宣传部（文明办）：建立慢性病综合防控媒体宣传计划，协调设立宣传专栏和户外广告牌，组织开展慢性病防治主题宣传，普及慢性病防治知识。

　　(九)区总工会、团委、妇联、残联：组织群团开展慢性病防控主题宣传教育活动，在相关场所、人群中开展慢性病专业防治及保健工作，组织全区企事业单位开展工间健身活动，保障机关、企事业单位关于健身活动的支持性环境，督促开展职工健康体检，提高人群健康保健意识和素质。

　　(十)各镇、开发区、街道：健全慢性病防治工作领导组织，负责辖区宣传专栏、健身场所设置，组织开展全民健康生活方式行动“示范社区”、“健康步道”、“主题公园”等创建工作，组织实施慢性病的基线调查、评估干预、健康教育、外来人员管理等工作。

　　五、实施步骤

　　(一)准备阶段(20xx年1月)。成立创建工作领导组织和工作机构，制定实施方案，分解目标任务。各级各部门按照创建实施方案和目标任务要求，制定本单位工作方案，明确人员职责，落实工作措施。

　　(二)实施阶段(20xx年2月～5月)。按照《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价方案》组织实施，开展基线调查及社区诊断，对高血压、糖尿病患者实施健康干预，各成员单位按照各自职责，建立工作制度，落实工作措施，完善各类工作台帐并汇编成册。

　　(三)省级评估阶段（20xx年5月～6月）。区卫生局对照《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价方案》开展自评工作，根据自评结果向市卫生局、省卫生厅申报，接受市、省专家组的评估，创建成省慢性非传染性疾病综合防控示范区。

　　(四)巩固提高阶段（20xx年7月～20xx年6月）。在创建成省慢性非传染性疾病综合防控示范区的基础上，针对专家组提出的建议，探索符合实际的慢性病管理适宜技术，建立完善全区慢性病综合防控长效管理机制，迎接国家卫生部专家组的现场复核评估。

　　(五)国家复核评估阶段（20xx年7月～9月）。接受国家卫生部专家组的现场复核评估。

　　六、保障措施

　　(一)加强组织领导。切实加强慢性病综合防控工作的领导，成立由政府主要领导任组长的慢性病综合防控工作领导小组（见附件），建立发改、教育、文体、民政、财政、卫生等部门联络员例会制度，明确职责，各司其职，密切配合。

慢性病防控方案3

　　一、目标

　　提高各族市民防治慢性非传染性疾病的知识水平和能力，建立有利于主要慢性病防治的社会物质环境，逐步降低社区人群中主要危险因素，控制慢性病发病和死亡上升趋势，改善人们的生活质量，纠正不良生活行为，提高整体人群自我保健意识和健康水平。

　　二、组织机构及其职责

　　（一）领导机构。

　　成立由市人民政府分管领导任组长，由市卫生、计划、财政、教育、公安、广电、体育、劳动、工商、妇联、老龄委等部门作为成员单位的xx市慢性非传染性疾病综合防治领导小组，负责制定有关政策，明确各部门职责，审定慢性非传染性疾病综合防治规划和年度计划，落实防治经费，搞好社区协调。

　　由卫生行政部门负责协调卫生系统内部预防、医疗、康复、健康教育等部门的工作和卫生资源配置。

　　（二）防治机构。

　　各级疾病预防控制、医疗和健康教育等机构在明确分工的基础上积极协作，共同完成综合防治任务。

　　疾病预防控制机构负责制定计划，进行社区诊断、干预、健康指导、监测和评估等；

　　医疗机构负责病人和高危人群的治疗、康复和健康指导；

　　健康教育机构负责健康教育、健康促进工作。

　　（三）技术指导机构。

　　成立由医疗、预防、健康教育、康复、保健等多部门专家组成的技术指导小组，负责业务咨询、技术培训、设计方案论证、评估及效果评价、监督考核等工作。

　　三、示范点社区的选择原则

　　（一）该社区是至少含有一级政府在内的生活社区；

　　（二）该社区传染性疾病已基本得到控制，慢性非传染性疾病已成为该社区的主要公共卫生问题；

　　（三）社区领导重视慢性非传染性疾病防治工作，能对社区慢性病综合防治提供良好的政策支持；

　　（四）具有一支思想作风好、技术素质高的防治队伍，并有综合实力强的医疗机构做保障；

　　（五）具有较为健全的医疗保健网及与社区合作融洽的工作作风；

　　（六）具有一定的社区工作基础，居民有机会获得健康促进信息并愿意参与和积极配合；

　　（七）社区人口相对稳定。

　　四、阶段目标（20xx—20xx年）

　　（一）20xx年。

　　1.在天山区青年路街道办事处选择一个社区作为我市慢性非传染性疾病综合防治示范点，筛查社区内慢性病发病的现状，对现患和高危人群进行初步调查；

　　2.为试点社区人群建立家庭健康档案，汇总慢性病发病情况，了解影响居民健康的因素。

　　（二）20xx年。

　　1.完成示范点社区慢性病的社区诊断工作，找出主要公共卫生问题，完善慢性病防治规划，将筛选出的社区高发慢性病种类作为防治重点；

　　2.对社区15岁以上人群开展社区高发慢性病调查，为社区高发慢性病病人建立健康档案，进行危险因素干预工作，逐步提高社区高发慢性病病人的管理率、知晓率、治疗率和控制率；

　　3.对社区高发慢性病病人在合理治疗的基础上有针对性地开展合理膳食、减重、体育锻炼、戒烟限酒等干预活动；

　　4.社区慢性病防治工作启动后，每2个月开展1次健康知识讲座，以提高社区居民的健康意识；

　　5.建立社区高发慢性病病人的管理报表制度，拟定每半年上报1次。

　　（三）20xx年。

　　1.社区内高发慢性病病人的知晓率达70％，治疗率为50％，控制率为30％；

　　2.社区内15岁以上居民健康档案建档率达到70％；

　　3.条件成熟后，逐步开展对COPD、心脑血管疾病、肿瘤等主要慢性病的防治；

　　4.总结该社区开展慢性病防治的经验，向全市推广，逐步扩大慢性病防治覆盖面。

　　五、社区诊断

　　在开展慢性非传染性疾病防治工作之前，先摸清本社区慢性病的基本情况，找出本社区的主要公共卫生问题，为进一步开展社区综合防治打下基础。

　　（一）内容。

　　1.本社区主要慢性非传染性疾病的现患和发病情况；

　　2.本社区的人口学特征及发展趋势；

　　3.本社区主要慢性非传染性疾病的主要危险因素及其分布特征；

　　4.本社区疾病防治环境支持系统现状；

　　5.本社区已开展慢性非传染性疾病防治工作的效果评价；

　　6.本社区人群防治主要慢性非传染性疾病的知识、态度、行为现状。

　　（二）方法。

　　1.对本社区已有的.数据和资料进行科学分析和评价；

　　2.对本社区15岁以上人群进行慢性病的入户调查；

　　3.进行现有的政策、机构、资源及其作用的软科学研究；

　　4.社区诊断资料的管理：

　　（1）建立管理制度和管理工作程序；

　　（2）资料的管理、分析、评价和动态观察；

　　（3）疾病和死亡情况登记；

　　（4）建立社区居民健康档案等。

　　六、社区综合干预

　　社区综合干预是以社区为基础，充分发挥社区内政府、医疗卫生机构、三级医疗预防保健网和群众组织的作用，针对疾病主要危险因素开展健康促进活动；开展健康教育，进行生活行为和生活方式的干预。多方位服务，以提高人群自我保健意识和社区整体健康水平。

　　（一）干预目标：建立和完善以社区为基础的慢性非传染性疾病的防治组织，有计划地开展防治主要慢性病和改变不良饮食习惯的宣传教育，建立和推行门诊15岁以上病人首诊治疗制度。

　　（二）干预原则：采取以社区为基础，全人群为对象的干预；全社区干预，与社区内不同场所、地点干预相结合；强调全人群参与，重视高危人群；采用多种类型的综合干预策略。

　　（三）干预措施：全人群干预措施和高危人群干预措施相结合。

　　1.政策环境支持：将慢性病的综合防治作为社区卫生服务的重要内容；与区域卫生规划、医疗保障制度等卫生体制改革相结合；建立补偿机制；加强慢性病防治机构建设；促进社区健康教育；控烟政策；合理膳食政策；全民健身政策等相关政策的出台。

　　2.健康教育：以社区为基础，以特定人群为教育对象，促进社区群众树立健康信念，培养健康意识，广泛参与，改变不良生活方式；改善社区卫生状况，提高群体健康水平。

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