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保洁服务合同

时间:2022-11-14 16:43:11 服务合同 我要投稿

有关保洁服务合同模板八篇

  随着法律知识的普及,合同出现在我们生活中的次数越来越多,合同协调着人与人,人与事之间的关系。那么合同要怎么拟定?想必这让大家都很苦恼吧,下面是小编精心整理的保洁服务合同8篇,欢迎大家分享。

有关保洁服务合同模板八篇

保洁服务合同 篇1

  甲方:(以下简称甲方)

  乙方:有限责任公司(以下简称乙方)

  甲方为确保单位内外整洁清新、以及高标准的卫生环境,特将内外保洁工作承包给乙方,具体承包协议如下:

  一、承包时间及费用:

  1、保洁承包时间从年月日起至年月日

  2、保洁费暂定每月元(大写)

  3、甲方按月支付保洁费用,承包协议生效后,甲方于次月10日前支付乙方。如遇节假日特殊情况,付款时间可提前或延顺。但时间必须在7日之内。

  二、保洁的形式的范围:

  1、保洁形式为日常保洁,保洁时间为甲方的每个工作日

  春冬(7:30-----18:00)

  夏秋(7:30-----19:00)

  2、保洁范围按甲方规定区域保洁范围是前后大院、一到七楼中间和两侧楼梯间、一到七楼卫生间、一楼大厅和一到七楼走廊、公共区域玻璃门窗、电梯。

  3、保洁标准按三星级宾馆标准执行。

  三、甲乙双方的权利和义务:

  (一)甲方的权利和义务:

  1、甲方对乙方保洁情况进行检查。如发现有不符合标准之处,应责令乙方保洁人员随时进行整改。若不及时整改,可以书面通知乙方并视情况对保洁人员给予经济处罚,直至终止合同。

  2、甲方无偿为乙方保洁人员提供用水、用电、提供存放保洁工具和更换工作衣的房屋。

  (二)乙方的权利和义务:

  1、乙方自行提供保洁工作必须的'设备和工具,按甲方规定标准进行保洁。

  2、乙方应遵循安全生产规定,在保洁过程中,(除人力不可抗拒的灾害或因甲方存在安全隐患造成的安全事故和因甲方指挥安排不当出现事故由甲方负责外)所发生的人身事故、责任与费用由乙方承担。

  四、违约责任:

  甲乙双方无正当理由不得无故终止和解除合同,否则违约方应向对方支付违约金。

  五、本合同未尽事宜,由甲乙双方协商解决。

  六、本合同一式两份,甲乙双方各执行一份,双方签盖章生效。

  甲方代表乙方代表

  (章)(章)

保洁服务合同 篇2

  甲方:

  乙方:

  甲乙双方在平等互利的基础上,通过友好协商达成如下协议

  一、 服务概况:

  1. 服务内容:

  2. 服务地址:

  3. 保洁面积:

  4. 约定时间:每月 次,每次约定时间: 甲方通知或 5. 为乙方提供安全的工作环境和条件,不得要求乙方工作人员危险作业,尊重乙方工作人员的人格和劳动,在保洁过程中安全责任由乙方负责。

  6. 我公司要求先付款,后做清洁,已满月再进行下次收费。

  7. 本合同约定服务期从 年 月 日至 年 月 日,在约定服务期间内,乙方按约定价格收取服务费用,约定服务期满,甲乙双方再另行签约,服务费用按新的约定进行调整。

  二、 合同金额及付款方式:

  1. 合同金额:

  2. 付款方式:本合同采取服务费用按月结算方式,甲方须用现金支付。

  三、 其它责任:

  甲方在家政人员清洁前,需要确认和整理好自己的.贵重物品(首饰、古董、字画、资料等)。

  甲方有义务告知乙方家政人员:古董、字画、高档用品及特殊物品的清洁方式,摆放地点。

  四、 违约责任:

  在履行本合同中出现分歧时,双方应本着互谅互让的原则,相互协商解决,若协商不一致,任何一方可将此争议提交双方所在人民法院裁决。

  甲方(公章):_________        乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________     法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日       _________年____月____日

保洁服务合同 篇3

  甲方:(以下简称甲方)

  乙方:(以下简称乙方)

  一、服务时间及费用

  1.保洁承包时间从____年____月____日起至____年____月____日

  2.保洁费每月2800元(大写)

  3.甲方按月支付保洁费用,协议生效后,甲方于次月____日前支付乙方。如遇节假日特殊情况,付款时间可提前或延顺。但时间必须在7日之内。

  二、保洁的范围、时间:

  1-1 办公区域的地毯,桌面,会议室,窗台,玻璃及卫生间的清理,清洁工作

  1-2 测试区域的地板,测试台面,窗台,玻璃等的清洁工作

  1-3 废包装纸箱的整理

  1-4 午餐的煮饭,热菜和餐桌的清理及用餐统计

  1-5 客人泡茶倒咖啡等

  1-6 其它与清洁相关的工作

  备注:工作区域面积:1100平方米(包括500平方米为办公区域和600平方米为实验室区域)

  服务时间:每天上班8:00-17:00,双休。如需加班公司会予以调休。

  三、甲乙双方的权利和义务

  (一)甲方的权利和义务:

  1.甲方对乙方保洁情况进行检查。如发现有不符合标准之处,应责令乙方保洁人员随时进行整改。若不及时整改,可以书面通知乙方并视情况对保洁人员给予经济处罚,直至终止合同。

  2.甲方无偿为乙方保洁人员提供用水、用电、提供保洁工作必须的设备和工具,提供存放保洁工具和更换工作衣的房屋。

  (二)乙方的'权利和义务:

  1.乙方按甲方规定标准进行保洁。

  2.乙方应遵循安全生产规定,在保洁过程中,(除人力不可抗拒的灾害或因甲方存在安全隐患造成的安全事故和因甲方指挥安排不当出现事故由甲方负责外)所发生的人身事故、责任与费用由乙方承担。

  四、违约责任

  甲乙双方无正当理由不得无故终止和解除合同,否则违约方应向对方支付违约金。

  五、本合同未尽事宜,由甲乙双方协商解决。

  六、本合同一式两份,甲乙双方各执行一份,双方签字盖章生效。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

保洁服务合同 篇4

  甲方:________________

  乙方:________________

  一、甲乙双方确认本建议书所列的关于由乙方公司施行对甲方_________大厦日常清洁管理人员安排、日常清洁项目及执行标准、日常所需清洁机械、用品和材料。在合同签署后,乙方将严格按照合同书所订各项标准执行甲方的日常清洁管理。并严加教育、培训和管理派驻甲方的'日常保洁工作人员,从而确保_________大厦的清洗管理长久保持在领先同行的水准上。

  二、甲乙双方确认本建议书中所列各项费用明细表中各项收费标准合理,并确认甲方___________________大厦的清洁承包费为每日________元。双方确认,若甲方的清洗管理体制按照本合同所订的项目全部开始执行,则甲方应在每月中旬(15日)向乙方支付当月清洁服务费__________________元,以确保乙方公司于此前已付出的清洁服务工具、材料费用,及此后乙方将支付给工人的工资资金等费用。

  三、甲乙双方确认本建议书未纳入以下各项费用

  1.各层厕所内甲方要求摆放的低值易耗品。

  2.甲方公司为保证甲方_________大厦整体形象而要求乙方工作穿戴特殊制服。

  3.甲方_________大厦日常清洁中所收集垃圾外运服务费。

  四、甲方保证为乙方的日常清洁提供必要的水电供应,并同意在商业中心的适当部位向乙方提供库房及办公房一间,作为乙方公司存放清洁机械和办公工具、材料之用。

  五、乙方公司派出甲方_________大厦管理主任为乙方公司全权代表、任何有关_________大厦清洁投诉,乙方管理主任均应及时处理,如乙方未能在24小时内作出令甲方接受之解释,则甲方有权扣减当月应付之清洁服务费。

  六、清洁管理服务承包期通常为_________年。经双方同意,本建议书可作为合同使用。

  甲方(盖章):_________乙方(盖章):_________

  代表人(签字):_______代表人(签字):_______

  _________年____月____日_________年____月____日

  签订地点:_____________签订地点:_____________

保洁服务合同 篇5

  甲方:

  乙方:

  经协商,乙方承包甲方公司办公大楼、生产部办公楼及各车间卫生间的日常清洁工作,现就相关事宜签订合同:

  第一条 资质要求

  乙方必须保证其为一家依据法律规定并竟合法程序获取有关主观机关批准成立的实体,具有承接业务的营业范围。

  第二条 清洁范围及内容

  第三条 费用及结算方式

  在乙方按相关要求完成工作的情况下,由甲方每月由银行转账方式向乙方支付当月服务费支付清洁包干总费用共元,大写元人民币。总费用包含(但不限于)乙方人员工资、延长工作时间工资、津贴、劳保福利、劳保用品、社会保险以及各种费用和税金等。(如有扣款,则在承包费用中扣除)。如遇国家政策性调整社保基数及最低工资标准时,甲方应补支付相关的社保、工资补差额费用。

  乙方于每月2日前将上述费用额与甲方核对后(如有扣款,则在承包费用中扣除)开具正式发票交甲方,甲方收到发票后五个工作日向乙方划付。如遇节假日等特殊情况,付款时间顺延。

  第四条 承揽期限:1 年

  第五条 双方的责任义务

  1.甲方为乙方无偿提供清洁使用的水、电,提供存放清洁工具

  的房间。

  2. 乙方承包的为日常保洁,即在甲方上班时间内按规定的清洁范围、清洁内容及要求跟踪打扫和清洁保洁工作。乙方包工、包料、包工具、包设备、包质量、包安全。

  3.甲方有权对乙方的清洁服务工作进行监督和考核,并要求乙方对存在问题限期整改。对于乙方在保洁中出现的质量问题,甲方有权要求乙方支付违约金:第一次出发警告通知书,第二次要求乙方支付违约金,违约金按照月保洁费的`1%从当月保洁费中扣除。通过前两次提醒和督促后乙方保洁工作仍达不到甲方要求,甲方可单方解除合同,不用支付违约金。

  4.乙方必须向甲方提供清洁人员的名单及相关个人资料,以便甲方备案。同时,乙方要保持清洁人员的相对稳定,不能任意调换、增减。如确因需要调换的,必须报甲方归口部门备案。

  5.乙方应配备管理人员加强人员的管理,对乙方人员进行安全保密保卫教育,让其遵守国家法律、法规和甲方有关规章制度。教育乙方人员做好包括但不限于防滑、防高坠、防电、防火等各项安全措施,不可干扰甲方的正常生产经营管理工作,不可擅自挪用甲方的物品,不得擅自将甲方物品私自带出厂门。如乙方人员违反有关规定,给甲方造成的损失由乙方照价赔偿,并可要求乙方重新调换清洁人员。

  6.乙方人员进入甲方工作前,乙方应组织对其进行身体健康状况检查。凡患作业禁忌症、生理有缺陷或不宜从事实际作业工种的人员,一律不应进入甲方工作,否则由此引起的一切后果由乙方负责。同时,乙方不应指派人员在甲方从事所承包服务工作时间内承担不是由甲方主管部门指派的临时性清扫清洁以外的工作。如有违反,发现一次在承包费用中扣50元,如发现超

  过3次以上的,则每次在承包费用中扣罚金额加倍。

  7.乙方必须加强对清洁人员的安全教育,认真做好安全防护。乙方必须要求乙方人员着装要整洁(如甲方需统一服装时, 配臵服装的费用由甲方另行支付或统一配备),不能穿拖鞋、高跟鞋或露脚趾、脚跟的凉鞋进入公司,不能光上身施工,不能穿短于膝盖的裤子施工。违者每一例扣罚乙方50元,在结算款中扣除。乙方人员安全劳动保护用品应符合工作需要,应做好各种安全防范措施。在工作前,应检查并确认工作环境符合安全要求,如发现有安全隐患,应由乙方通知甲方整改,整改完毕后方可施工。一经开工,即可认为乙方已确认工作环境符合要求,如产生不良后果,责任及费用全部由乙方承担。

  8.乙方应依法为其人员缴纳社会保险,按时发放工资。乙方缴交保险情况及工资发放的清单或银行回执应复印一份于每季末26日前报甲方备案,并对其真实性负责。如在工作期间发生工伤事故或劳资纠纷,或工作过后产生劳资及其他纠纷,其所有费用和责任全部由乙方承担。如因乙方违法行为或其他过错导致甲方承担连带责任的,甲方可向乙方追偿。

  9.乙方在本合同期间,因工作失误造成的损失,乙方按法律规定承担相关责任。因乙方原因,给甲方造成损失的由乙方承担(扣罚的费用在甲方支付给乙方的承包费中直接扣除),并可要求乙方重新调换人员。因甲方原因造成乙方人员损失的,甲方按法律规定承担相关责任。

  10.如因各种原因造成乙方需重新调换人员,乙方仍须按合同约定按时按质完成承揽的工作,如没有完成合同内约定的承包工作,则在承包费用中扣除相应费用。如因乙方各种原因无法正常履行合约达7天,对甲方利益造成影响的,甲方可单方解除合

  同,不需支付乙方任何形式违约金,并可向乙方要求赔偿。

  11.双方签订安全及廉洁协议,作为本合同不可分割的一部分。

  第六条 未尽事宜,双方另行协商,协商不成依法处理。双方可对本合同的条款进行补充,以书面形式签订补充协议、附件,补充协议、附件与本合同具有同等法律效力。

  第七条 本合同执行期间,如遇不可抗力致使合同无法履行时,双方应按有关法律规定及时友好协商处理。

  第八条 本合同在履行过程中如发生争议,双方应协商解决或报请相关行政主管部门进调解,协商或调解不成的,双方同意向合同签订地人民法院提起诉讼。

  第九条 本合同期满前一个月,甲乙双方应提出是否续约的书面意见,如甲、乙双方不提出书面终止意见时,本合同自动顺延,但费用另议。

  第十条 本协议一式肆份,甲乙双方各执贰份,自签字之日起生效。

  甲方(盖章) 乙方(盖章)

  代表(签名): 代表(签名):

  年 月 日 年 月 日

保洁服务合同 篇6

  甲方(服务公司):

  乙方(服务对象):

  甲乙双方在友好协商、平等自愿的基础上达成如下服务合同。

  一、服务内容

  服务项目:

  服务地点:

  服务方式:每周 天( );每天 小时(从 点 分至 点 分) 服务时间:从________年____月____日起至________年____月____日止

  星级要求:□见习(无星) □初级(一星) □中级(二星) □高级(三星) □管家(四星) □涉外(五星) 服务费用:收费标准: 元;计费方式:□按时 □按日 □按月;定金: 元

  二、服务条款

  乙方或甲方服务员如需临时调整固定服务时间,双方可自行协商;协商不通的,可由甲方协调; 服务时间按实际工作时间计算,不满半小时的按半小时计算,半小时以上不满一小时的按一小时计算,依次类推;

  每次服务结束后或每月月底,乙方需在《服务时间确认表》上签字确认;

  因乙方原因需甲方服务员暂停服务1~2个工作日(一个月内),乙方须至少提前一天通知甲方或服务员,此天服务费可不付;如未通知到甲方或服务员,导致服务员按原定安排到乙方家中却无法工作的,此天服务费按原定标准照付;如一个月内暂停服务超出2个工作日,乙方如需保留原服务员的,则须支付服务员所有暂停时期内50%的服务费作为保留费用;如无需保留原服务员,则甲方不收取任何保留费用。

  三、付款条款

  《服务合同》签署后,乙方须向甲方预付一个月的`服务费作为定金,具体数额为人民币(大写)______________元整(_________元);如需调整服务内容,定金按调整后的服务费为准;定金将在合同到期时被用作最后一个月的服务费;

  每次收款时间为每月____日至____日(7天内)收取,收款总额按实际发生上月自然月服务费用计算(按照佣工时间确认表上计算实际费用)。同时上1个月的预计服务费自动转为本月的预计服务费,不用另交预计服务费。乙方未能及时支付服务费按每天0.5%的滞纳金计算(因甲方原因除外)。超出14天仍未付清实际发生服务费视乙方违约,甲方可扣除预计服务费为实际服务费并取消会员资格。 乙方应于每月____日至____日向甲方支付上月的服务费,服务费按本合同的有关服务费用规定及《服务时间确认表》确定;实际服务时间未满1个月的,按天计算;

  乙方如无正当理由逾期不付服务费,甲方将视其为违约,将按每天0.5%的滞纳金收取违约金;超出14天仍未付清服务费的,甲方将用乙方的定金支付服务费和违约金,并终止服务合同,招回服务员; 乙方应将每月的服务费直接交付给甲方,不得直接交给服务员或让服务员代为转给甲方,否则将以未交服务费处理;

  服务费的支付方式有以下三种:

  甲方专职财务人员上门收取;

  乙方至甲方交付;

  乙方从银行转帐至甲方提供的帐户;

  甲方收款后向乙方提供甲方的正规票据。

  四、根据国家的有关规定,服务员每周工作六天,每天工作十小时;如需加班,乙方需事先争的服务员的同意,并按国家的有关规定支付加班费;非国定节假日的加班费按标准日工资的1.5倍计算,而国定节假日(春节三天、国庆节三天、劳动节三天、元旦节一天)的加班费按标准日工资的3倍计算。

  五、服务合同如需修改,以双方修订后的《服务合同》为准。

  六、未尽事宜,由双方协商解决;协商不成的,交甲方所在地人民法院解决。

  七、本协议一式二份,甲乙双方各执一份,具同等效力。

  八、本协议经甲乙双方签章后即生效。

  甲方:

  签字:

  乙方:

  签字:

  ________年____月日

保洁服务合同 篇7

  发包人:(全称)(以下简称甲方)

  承包人:(全称)(以下简称乙方)

  依照《中华人民共和国合同法》有关法律、行政法规,遵循平等、自愿、公平和诚信的原则,双方就有关事项经友好协商,签订本合同。

  一、工程概况

  工程名称:卫生保洁及野广告清理 工作地点:____区高尔基路五四路新开XX包围地停车场 工程内容:停车场内卫生清洁设施维护及场外规定范围内野广告清理。

  二、工程承包范围

  承包范围:车场18600平方米内卫生清洁设施维护及场外规定范围内野广告清理。

  三、合同工期

  开工日期:________年____月____日。

  竣工日期:________年____月____日。

  四、合同价款

  金额:(人人民币大写)贰拾肆萬元整(人民币小写):240000。

  五、工程质量标准

  乙方向甲方承诺按照合同规定进行清洁施工并在清洁工作施工期限内承担清洁质量及设施维护责任。如发包人发现工程质量达不到设计及施工规范标准要求,造成损失由承包人撑到全部责任。

  六、甲方的责任权利及义务

  1、甲方提供乙方清洁工作所需要的水电使用,并为乙方储务室和乙方员工就餐及更衣的房间。

  2、甲方有权对乙方的清洁服务工作进行监督和考核,根据考核评定的情况对造成不良影响和损失的情况,根据情节轻重有权要求乙方进行整改并出具书面整改通知。

  3、甲方要支持乙方工作的开展不影响乙方依法或依合同规定内容进行的卫生清洁工作,积极协助乙方做好清洁管理和清洁卫生宣传教育工作。

  4、甲方如果发现乙方工作人员违规工作时要先报告乙方,由乙方进行处罚或解聘。

  5、甲方如果对乙方安派清洁人员不足时甲方有权提出建议或意见。

  6、甲方要妥善保管好文件及贵重物品。

  七、乙方的权利和义务

  1、负责配置为甲方工作的清洁人员、清洁工具等确保所派人员纯洁性、可靠性。

  2、根据有关规定结合实际情况制定各项清洁服务管理制度。

  3、负责清洁和处理清洁区域内办公区域外废弃的物品,如塑料袋、垃圾袋等。

  4、根据甲方授权对乙方委托的清洁区域各项清洁服务必须认真完成,保持公共环境的卫生整洁、舒适、确保达到甲方的要求。

  5、乙方清洁人员在工作时如对甲方物品造成损坏的或文件丢失的,经检查是乙方造成的,乙方要负法律责任或进行赔偿。

  八、安全工作

  1、乙方管理内容包括为甲方公司的防火、防盗、门禁管制、巡逻警界、监控及车场外围规定范围内的清洁管理等。全车场包围地实行24小时安全及消防管理。

  2、乙方要对本公司清洁工作人员进行安全培训,员工必须遵守安全法规的'有关规定,严格按照安全标准施工,工作中采取必要的安全防护措施解除事故隐患,如乙方对本公司清洁人员未尽安全防护措施及培训,所发生的安全事故产生的一切费用和责任应由乙方负全部责任。

  3、乙方在作业中应严格要求工作人员,不得擅自挪用发包人的物品,要加强管理,安全生产。

  九、付款方式

  1、甲方在合同生效后的第二个月起,如未发现保洁质量问题,工程款以转账支票方式于每月____日(如遇休息日、或节假日,付款日期顺延)向乙方支付当月的保洁服务费(人民币)0元正。如甲方发现乙方保洁质量问题,甲方按月保洁费的10%先行扣款,然后双方协商。

  2、甲方超过约定支付时间不支付工程款(进度款),乙方可向甲方发出要求付款通知,甲方收到乙方通知后仍不能按要求付款,可与乙方协商签订延期付款,经乙方同意后可延期支付。协商应明确延期支付的时间和从计量结果确认后第15天起应付款的贷款利息。

  3、甲方不按合同约定支付工程款(进度款),双方又未达成延期付款协议,导致施工无法进行,乙方可停止施工,由甲方承担违约责任。

  十、合同变更与终止

  1、合同的变更与提前终止必采用书面形式。

  2、本合同规定的履行期限届满,合同自动终止。

  3、在合同履行过程中,如遇不可抗拒的原因,双方协商以补充合同方式解决。

  4、合同内容变更提前终止必须提前一个月书面通知对方,否则按月服务费25%负赔偿责任。

  十一、合同解除

  1、乙方严重失职造成甲方的重大损失,甲方可以解除合同,并按违约责任要求赔偿。

  2、乙方发生严重违约后,在收到甲方书面通知一个月内仍不能采取补救措施及行动甲方可以解除合同。

  十二、争议解决

  在履行合同中,如双方发生争议,双方本着互谅互让原则,友好协商解决,协商不成,可向____市人民法院提起诉讼。

  十三、合同生效

  本合同一式四份,双方各执两份,合同自授权代表签字盖章之日起生效。

  十四、合同未尽事宜,双方协商解决,可以签订补充协议。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(签字): _________法定代表人(签字):

  日期:

保洁服务合同 篇8

  甲方:_________________

  乙方:_________________

  根据《中华人民共和国合同法》及相关的法律、法规的规定;甲、乙双方经友好协商,就乙方承包甲方保洁服务项目达成协议如下:

  一、保洁服务项目及费用

  乙方将于______年______月______日至______年______月______日对甲方位_________市_________的办公区域(或家居)进行保洁服务。保洁项目及核算费用如下:

  1._________________,其费用为:_________元;

  2._________________,其费用为:_________元;

  3._________________,其费用为:_________元。

  本次保洁服务费用共计人民币:_________元,(大写):_________________。

  二、双方权利与义务

  双方权利:

  1.甲方对乙方提供的保洁服务享有监督权和检查权;

  2.甲方有权对乙方服务提出意见和建议的权利;

  3.合同履行完毕,乙方享有在协议的时间内获得服务费用的权利;

  4.乙方有权按照自己的施工方案(主要是涉及安全方面工程)进行服务的权利。

  双方义务:

  1.甲方有为乙方服务提供便利的义务,以保证乙方工作的顺利进行;

  2.合同履行完毕,甲方应在规定的.时间内支付乙方服务费用;

  3.乙方应保证其保洁产品的真实性,维护甲方的权益的义务;

  4.乙方应当保证其服务质量的,工程完毕应主动邀请甲方进行检查;对不合格部分,乙方应进行重新处理,直到甲方满意为止。

  三、付款方式

  经甲、乙双方协商,本次保洁服务费用待乙方施工完毕后,甲方应在48小时之内用现金或支票方式支付乙方服务费用。

  四、争议解决方法

  如果甲乙双方在履行合同的过程中或者合同履行完毕之后,双方发生争议,双方可以按以下方式对争议进行解决:

  1.通过双方友好协商;

  2.通过_________________仲裁机构仲裁;

  3.向_________________法院提起诉讼。

  五、其他

  1.本协议未尽事议,可经甲乙双方补充说明;

  2.本协议一式两分,甲乙双方各执一份,经双方签字或盖章后生效。

  甲方(盖章):_________  乙方(盖章):_________

  负责人(签字):_______  负责人(签字):_______

  _________年____月____日  _________年____月____日

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