关于家政合同四篇
随着时间的推移，越来越多事情需要用到合同，签订合同是为了保障双方的利益，避免不必要的争端。拟定合同的注意事项有许多，你确定会写吗？下面是小编精心整理的家政合同4篇，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
家政合同 篇1
甲方：xxxxx 乙方: xxxxxxx
地址：xxxxxxxx 地址: xxxxxx
甲方代表： 乙方代表：
联系电话：联系电话 ：
甲乙双方经友好协商，就乙方为甲方提供开荒保洁服务达成以下协议：
第一条:服务的内容和要求
1、乙方为甲方提供保洁服务的地址为： xxxxxxxxxxxxxxx建筑总面积约有2800 ㎡。
2、乙方为甲方提供保洁服务的范围为：
1、室内地面的清洁、室内窗台的窗户
玻璃清洁，
2、安全楼道的清洁（踏步、转台、扶手）；
3、各个卫生间的全面
洁需“蜘蛛侠”专业工程队操作，故保洁范围不含外墙面的清洁。
3、服务标准为：观感质量评定良好，地面、玻璃无污染物，办公桌面干净，通过验收。
4、工期自月年月天。若遇甲
方的原因及其他原因（包括自然因素）造成清洗工程误工或不能施工的，工期将顺期。.
5、乙方采取全承包的方式为甲方提供服务。包工包料；以整体打包方式承包。
第二条：甲方的权利和义务
1、按约定的时间让乙方人员准时进入现场。
2、指派专人负责联系、协调、监督、检查、验收乙方的清洗工作。
3、负责免费提供乙方清洁工作所需的水、电的正常供应，以保证乙方工作的顺
利进行。
4、按照合同约定按时支付乙方服务费用。
5、严格要求甲方人员自觉维护本项目的.清洁卫生及乙方劳动成果，对破坏本项
目清洁卫生的行为给予制止或纠正，对屡次违反不改者给予相应处罚。
第三条：乙方的权利和义务
1、按本合同的要求，准时到达作业现场，按时完成服务工作。遵守甲方及乙方
公司所订规章制度，保持良好的生活环境和秩序，爱护甲方的财物。
2、积极与甲方协调、配合，并根据甲方的要求，不断改进、提高清洗服务质量。
接受甲方的监督，遇合同条款未列明的事项应及时与甲方协商解决，并服从甲方
代表的合理管理。
3、乙方负责提供本次保洁的清洁工具、清洁用品，并自行提供脚手架及楼梯的
搬运。
4、在保洁服务工作期间若因乙方故意损坏甲方的财物，经双方
确认属实的，乙
方须先进行修复，无法修复照价（按购买时发票全额作为依据并根据使用年限折
旧后赔偿）赔偿。
5、乙方提供正规发票。
第四条：合同金额及付款方式
1、本合同总价款为人民币：大写xxxxx元整，小写：￥:xxxxx元整。
此价款为乙方为甲方提供如上范围开荒保洁之包干价，除此价款外，甲方不再支
付乙方其他一切费用。
2、合同生效，开荒保洁服务工作完成并验收合格后，乙方开具合法完税发票予
甲方，甲方在3个工作日内一次性支付乙方全部开荒保洁费用。
3、工程完工后，由甲、乙双方共同验收，验收过程中发现不止之处，乙方应该
及时整改，若清洁工程完工乙方通知甲方验收，甲方当天不验收视为清洁工程合
格。（本次保洁工程验收时间初步定为：20xx年11月27日中午1点或下午5
点）。
第五条：违约责任
1、如因甲方原因造成乙方工作时间延长，乙方将按每日合同总额的3%收取损
失费。
2、如因乙方原因，造成施工工期延长，甲方将按每日合同总额的3%扣除服务
费。
3、若因甲方的原因造成合同不能继续履行，乙方有权终止合同且无须支付违约
金，而且甲方对乙方目前的工程评估后作出相应的补偿。
4、如甲方在开荒清洁工程完工并验收合格超过3天未及时付给乙方一次性支付
清洁款项，甲方应每日按总款项的5％的滞纳金支付给乙方。
第六条：免责条款
1、因不可抗力导致本合同不能履行时，双方互不承担违约责任。
2、在不可抗力消除后，双方继续履行本合同。
第七条：其它及补充条款
1、乙方应加强防火、防盗和自身的管理，遵守和执行安全、文明等规定，否则，
导致造成的损失和有关部门按规定给予的处罚或追究赔偿的经济损失均由乙方负责。
2、乙方承诺不得将掌握的甲方的业务、资料等向第三者泄露。
第八条：未尽事宜及争议的解决
1、本合同未尽事宜由双方协商并签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。
2、本合同履行过程中如有争议，由双方协商解决。
3、本合同一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（盖 章）： xxxxxxx乙方（盖 章）：xxxxxx 甲方代表人签字： 乙方代表人签字：
联系电话： 联系电话：
日期：20xx年xx月xx日
家政合同 篇2
甲方姓名： 乙方姓名： 丙方（担保人）：
身份证号码： 身份证号码： 身份证号码：
地址： 地址： 地址：
电话： 电话： 电话：
为满足参与者需求，甲、乙、丙三方在平等、自愿的基础上，经协商一致同意签订本合同。由乙方对甲方提供家政服务、甲方支付劳务费、丙方对乙方担保的形式订立家政劳务合同：
一、合同期限：自______年____月____日至______年____月____日止，有效期为____年。
二、 由甲、乙、丙三方商定以下乙方到甲方做家政的《上岗协议》内容：
乙方从 年 月 日到 年 月 日起，自愿到甲方家工作，工作地址___________________，工作时间 __________ ，是否吃住 ，休息日______，国定假日（可、不可）休息；国定假乙方工作，工资属单薪；工作内容 ______________ 工资___________及其他 ，乙方确认，签名 _____________。甲方确认，签名_____________。丙方确认：签名 。
三、证件：1）乙方、甲方、丙方均出示的是本人正确身份证和有效证明。并乙方和丙方应将有效身份证的复印件交于甲方各一份。
2）乙方出示有效、真实的体检合格证明，体检内容要有：胸透正常、无心脏病、无高血压、肝功能2对半正常、无各种传染病等。并有甲方保管；
乙方的义务和权利：
（一 ）义务
自愿签定合同：
乙方愿意到甲方家为其做家政服务；接受丙方为乙方的担保人;自愿签订此合同。
提供有效内容,符合合同的体检证明；
完全依照三方订立的本合同内容的要求进行家政工作。
2、财产和生命安全：
如属乙方不慎毁坏客户物品的，乙方应照价赔偿；乙方自身因没有（或没有要求甲方合理的）采用必要的安全的措施，而造成乙方或甲方生命及财产的损失，一切后果与甲方无关，乙方自己承担。乙方在带小孩的工作过程中，特别要注意安全，有意或无意造成孩子的伤或亡，一切后果有乙方负责；
乙方在工作期间，对甲方家庭内的贵重物品，不得擅自触摸，更不得窃为己有。如触犯刑律的，甲方将配合公安局要求国家执法部门立案，并同意甲方对乙方追加2倍经济损失赔偿。产生的后果有乙方负责；
乙方在工作期间内应当注意防火、防盗、防煤气中毒的的发生，以保护自己和客户的人身安全、财产安全和他人的人身、财产安全。如乙方疏忽或违规操作，而对甲方造成严重后果者，乙方在经济上要予以实际损失额赔偿给甲方，法律上应予以追究。
3、考勤
（1）乙方在工作期间不得违反合同制定的工作纪律，若在工作中，无法适应《上岗协议》签订各内容，应以书面形式，提前二周通知甲方，甲方应予以换人，如果乙方不提前通知甲方而私自旷工，作矿工处理。
乙方上岗后，在甲方没有提出终止合同的前提下，必须为甲方服务满壹个月后方可起薪；或未满一个月而没有下列情况之一的，予以起薪。未满一个月的属下列情况之一，甲方不予起薪：1）无故擅自终止合同2）无故旷工3）损坏业主物品或给甲方造成损失超过其工资数目。4）上岗期间违反家政服务员的职业道德（合同中约定的）而造成甲方中途解聘的
在工作期间，按合同订立的时间和地点工作，乙方同意：如因乙方原因未经甲方同意，而无故迟到早退15分钟内罚款10 元；无故15-30分钟罚款30元；无故迟到30-60分钟则罚款50元；无故迟到1小时以上按旷工处理；矿工处理：矿工日无工资；另向甲方有权扣除乙方相应的五天工资；
4、纪律
（1）乙方未经甲方的同意，不得使用甲方的电话、化妆品、衣物、家电用品、食物等属甲方的东西；如有违反，乙方愿意以原物品的2倍赔偿给甲方；
乙方不得未经甲方同意擅自进入或挪动甲方明确规定的地方、物品（甲乙双方约定以下几列乙方不能进入或用 ）如有违反，乙方愿甲方扣除当月的5天工资；
乙方不得未经甲方同意向他人泄露甲方的家庭人事情况、经济状况、家庭矛盾、工作或学习的内容和地址、电话号码、住址、身份及隐私等等的家庭信息；乙方不得搬弄是非。乙方如果有违反，愿意甲方向其追回全额的经济损失和予以1000元的赔偿金额；
乙方未经甲方同意，任何时间不得带任何人进入甲方的住址和工作、学习的地点乙方如果有违反，愿意甲方向其追回全额的经济损失和予以1000元的赔偿金额；
有义务交清甲方交代的家中经济帐目；
（二）权利
1、乙方在本合同生效二周后，有权要求享受甲方为其所承保的意外医疗保险和意外伤害保险条款和保险额度。
乙方在工作期间应当爱护甲方的家庭财产，对贵重易碎、易损物品及危险动作的清洁，应当首先采取安全保护措施，也有权要求客户提供安全保护措施，方可小心进行清洁工作。
国定假期有权向甲方要求休息，但应扣除相应的工资。
乙方有权要求甲方给予乙方双方谈妥的福利（包括：工作时间 、工作地点 、餐用次数 、住宿条件 、提供的生活用品 、国定假期 、探亲时间 工资 等等）
4、乙方有权在双方约定的发薪时间，向甲方催讨当月的工资
五、甲方的权利和义务：
(一)义务
1、甲方愿意接受乙方为其做家政服务；接受丙方为乙方的担保人。自愿签订此合同。
2、甲方应在乙方工作后二周，对乙方买好意外医疗保险（保额为 人民币）和意外伤害保险（保额为 人民币）。并此时，有乙方为该保险的受益人；
甲方在合同期间，乙方除了请假、矿工或损毁甲方物件及合同中约定款项，按合同照扣服务费外，不满意乙方服务可同乙方沟通、协调直至甲方可单方面立即终止本合同，但不可克扣乙方的服务费 ，甲方不得以乙方服务不到位为借口克扣甲方服务费，甲方如以此为由而克扣甲方服务费，则属甲方违约。终止合同后的乙方前未拿的服务费，甲方要按实际天数同乙方照算。
甲方有责任对贵重的易碎物品或其他，在采取安全措施的情况下，指令乙方进行工作，如属甲方明知有安全隐患，而不提醒或误导乙方，至发生物品或人员伤亡，甲方要承担一半的责任。
甲方有责任对其贵重的财、物实施严格的保管。
甲方必须在每月乙方工作满月后的第 天，给乙方发相约定的薪水。不得拖欠。
定约合同后，甲方要改变原定的《上岗协议内容》必须征得乙方的同意（除了要终止合同），否则，甲方擅自改变上岗协议内容，而使乙方月内的工时薪水损失，仍有甲方补足；
在乙方家里或乙方本人确实有突发事件发生或必要事件，有义务给乙方准假或同意乙方终止合同；
（二）权利
乙方在工作期间，对甲方家庭内的贵重物品，不得擅自触摸，更不得窃为己有。如触犯刑律的，甲方有权将配合公安局要求国家执法部门立案，并追加实际经济损失的`2倍要求乙方予以赔偿。
甲方有权在乙方的工作内，在地点、时间不变的情况下，指令乙方的工作顺序、要求等方面的安排；
有权在任何时间终止本合同；
在国定假期，符合国家的国定假薪水的前提下，有权同乙方商议加班事宜；
有权了解乙方的家庭人员情况和乙方的社会关系；
有权清查已交给乙方的家中经济帐目；
六、丙方的权利和义务
义务
1、保证乙方的身份、住址、年龄、身份证号真实、有效，否则，将承担乙方违约后的甲方一切经济、精神损失；
2、对乙方的来源有对甲方说明、担保的义务，如果今后乙方违约，丙方有义务提供乙方的真实有效的身份证地址、现住址、年龄、身份、家属地址、及家属身份等；如果丙方今后不能向甲方提供约定的乙方真实身份信息，丙方将有向甲方赔偿所有乙方违约所造成的一切经济、精神损失的义务；
二、权利
有权留下甲方的身份证地址、身份证号码、联系方式
有权知道甲方给乙方的工资待遇、工作地点、工作时间；
在任何时候能提供乙方的真实有效的身份证地址、现住址、年龄、身份、家属地址、及家属身份的前提下，不对乙方的违约行为和后果负责；
七、三方的违约责任
甲方、乙方、丙方三方，应遵守本合同订立的内容和要求，如有违反，也应以本合同订立的制约方法进行；
三方如遇到矛盾，应尽力协商和谦让；
如遇在本合同未详尽事宜，三方在予以协商；
三方有纠纷，协商不成，可到甲方的所在地人民法院予以起诉。
八、此合同系三方自愿订立。一式三份，甲、乙、丙各执一份。签名、或盖章有效。
甲方签名： 乙方签名： 丙方签名：
身份证地址： 身份证地址： 身份证地址：
身份证号码： 身份证号码： 身份证号码：
现住地： 现住地： 现住地：
联系电话： 联系电话： 联系电话：
日期： 日期： 日期：
家政合同 篇3
甲方(用户)：___________________________
乙方(家政公司)：_____________________
1.经甲方、乙方协商同意，在平等、自愿、协商一致的基础上订立此协议，在合同有效期间，甲、乙双方必须遵守国家法律、法规，遵守公司颁发的(用户须知)和(服务员守则)，以保护甲、乙双方的合法权益不受侵犯，避免甲乙双方发生不必要的纠纷。
2.甲方提供的地址为：_________路_________号_________室。服务项目：____________
3.服务期自_______年________月_________日至_________年_________月_________日止。
4.自合同订立之日起，由乙方派遣相应的服务人员为甲方提供相关服务。
5.甲方预付服务费_______元(大写)。每项服务完成经确认后支付剩余服务款项，同时乙方出具收款单据或正式发票，在收到票据之前，甲方不得将任何钱款交给甲方家政服务员，否则甲方将不予承认此收款行为。
6.乙方服务员出于自身原因造成人身伤害，责任自负。如果出于甲方原因造成人身伤害，由乙方负责，并做出相应赔偿。
7.乙方服务员由于违规操作造成甲方财产损失，由乙方负责赔偿。
8.乙方在服务过程中，因工作失误给甲方造成损失，甲方有权追究乙方责任和经济赔偿的要求，依照国家法律和有关法规处理。甲方不得采取搜身、扣压钱和物以及殴打、威逼等侵权行为。
9.如甲方在签约后终止与乙方的`协议并继续留用乙方的家政服务员，视为甲方违约，之后甲方与乙方家政服务员之间发生任何纠纷(包括经济、民事、刑事纠纷)均与乙方无关。同时乙方一经发现此属实，立即以法律形式向甲方追缴违约金人民币_________元整，以及由此产生的诉讼、代理费。
10.甲方不得擅自将乙方服务人员转换为第三方服务，不许带往外地服务。乙方有权拒绝转换为第三方服务，或带往外地服务。
11.乙方服务人员在甲方服务期间，未经甲方同意不得擅自外出，不得带外人去甲方住处，不准私自翻动甲方物品，不参与家庭纠纷。未经甲方允许私自外出或违反上述规定，发生问题责任自负。
12.乙方有权拒绝甲方增加合同规定之外的劳动负担，如双方协商同意，乙方有权要求增加劳动报酬。
13.乙方合法权益受到侵害，有权向有关部门和公司提出申诉，直至向司法部门控告。
14.合同签定和解除：
1、乙方擅自离开用户家，甲方必须在24小时内通知公司备案，否则乙方所出问题均由甲方承担责任。
2、本公司服务员完成服务工作，由甲方在服务质量反馈单上确认达标，并(收取)支付相关费用后，本合同自动解除。
3、合同未到期，如甲方由于乙方的服务质量和态度未达到要求的，可以向本公司提前说明并要求解除合同。如甲方不能具体说明乙方的严重违反事实，单方面要求解除合同的，乙方将不给予退还预付的服务费。
甲方：(签字)____________________ 乙方：(签字) __________________
备注：如有双方有特殊要求，经公司同意后在合同上注明。
公司地址：____________________
邮政编码 ____________________
公司电话 ____________________
此合同一式二份，双方各持一份。
家政合同 篇4
雇 主(简称甲方)：
服务员(简称乙方)：
家政公司(简称丙方)：
为满足参与者需求，甲、乙、丙三方在平等、自愿的基础上，经协商一致同意签订本合同。由乙方向甲方提供家政服务、甲方支付劳务费、丙方对乙方进行培训与管理的形式订立家政劳务合同：
一、合同期限：自________年_____月_____日至_________年______月______日止，有效期为______年。
二、 由甲、乙、丙三方商定以下乙方到甲方做家政的《上岗协议》内容：
乙方在合同期内自愿到甲方家从事家政服务工作，工作地址__________________________，工作时间________________,工作内容_______________________________, 工资_________按月发放。
三、 乙方的义务和权利：
(一 )义务
1、 自愿签定合同：
(1) 乙方愿意到甲方家为其做家政服务;接受丙方的培训和管理，自愿签订此合同。
(2) 提供有效身份证明、符合合同的体检证明;
(3) 完全依照三方订立的本合同内容的要求进行家政工作。
2、财产和生命安全：
(4) 如属乙方不慎毁坏客户物品的，乙方应照价赔偿;乙方自身因没有(或没有要求甲方合理的)采用必要的安全的措施，而造成乙方或甲方生命及财产的损失，一切后果与甲方、丙方无关，乙方自己承担。
(5) 乙方在工作期间，对甲方家庭内的贵重物品，不得擅自触摸，更不得窃为己有。如触犯刑律的，甲方将通知丙方并配合公安部门要求国家执法部门立案，并同意甲方对乙方追加2倍经济损失赔偿。产生的后果有乙方负责;
(6) 乙方在工作期间内应当注意防火、防盗、防煤气中毒等恶性的事件的发生，以保护自己和客户的人身安全、财产安全和他人的人身、财产安全。如乙方疏忽或违规操作，而对甲方造成严重后果者，乙方在经济上要予以实际损失额赔偿给甲方，法律上应予以追究。
3、考勤
(1)乙方在工作期间不得违反合同制定的工作纪律和丙方制定的规章制度，若在工作中，无法适应《上岗协议》签订各内容，应以书面形式，提前二周通知甲方和丙方，甲方可要求丙方予以换人，如果乙方不提前通知甲方而私自旷工，作矿工处理。
(2) 乙方上岗后，在甲方没有提出终止合同的前提下，必须为甲方服务满壹个月后方可起薪;或未满一个月而没有下列情况之一的，予以起薪。未满一个月的属下列情况之一，甲方不予起薪：1)无故擅自终止合同2)无故旷工3)损坏业主物品或给甲方造成损失超过其工资数目。4)上岗期间违反家政服务员的职业道德(合同中约定的)而造成甲方中途解聘的。
4、纪律
(1)乙方未经甲方的同意，不得使用甲方的电话、化妆品、衣物、家电用品、食物等属甲方的东西;
(2) 乙方不得未经甲方同意擅自进入或挪动甲方明确规定的地方、物品。
(3) 乙方不得未经甲方同意向他人泄露甲方的家庭人事情况、经济状况、家庭矛盾、工作或学习的内容和地址、电话号码、住址、身份及隐私等等的家庭信息;乙方不得搬弄是非。
(4) 乙方未经甲方同意，任何时间不得带任何人进入甲方的住址和工作、学习的地点。
(5) 有义务交清甲方交代的家中经济帐目;
(6)以上纪律乙方如有违反，甲方将通知丙方对乙方进行处罚。
(二)权利
1、乙方在本合同生效二周后，有权要求享受甲方为其所承保的意外医疗保险和意外伤害保险条款和保险额度。
2、 乙方在工作期间应当爱护甲方的家庭财产，对贵重易碎、易损物品及危险动作的清洁，应当首先采取安全保护措施，也有权要求客户提供安全保护措施，方可小心进行清洁工作。
3、 国定假期(春节3天、国庆节3天、五一节1天、中秋1天、清明1天、端午1天、元旦1天)乙方有权向甲方要求休息，如甲方要求乙方国定假日加班的则应按日工资的2倍支付加班工资，春节按3倍计算，如有其他约定除外.
4、 乙方有权要求甲方给予乙方双方谈妥的`福利(包括：工作时间 、工作地点 、餐用次数 、住宿条件 、提供的生活用品 、国定假期 、探亲时间 工资 等等)
5、乙方有权在双方约定的发薪时间，向甲方催讨当月的工资，当发生纠纷时有权通知丙方并要求丙方协调解决。
四、甲方的权利和义务：
(一)义务
1、甲方愿意接受乙方为其做家政服务;接受丙方对乙方的管理。自愿签订此合同。
2、甲方应在乙方工作后二周，为乙方买好意外医疗保险和意外伤害保险。并此时，由乙方为该保险的受益人;
3、 甲方在合同期间，乙方除了请假、矿工或损毁乙方物件及合同中约定款项，可协商扣除相应服务费用外，不满意乙方服务可同乙方沟通并通知丙方、协调不成甲方可单方面终止本合同，但不可克扣乙方的服务费 ，甲方不得以乙方服务不到位为借口克扣乙方服务费。
4、 甲方有责任对贵重的易碎物品或其他，在采取安全措施的情况下，指令乙方进行工作，如属甲方明知有安全隐患，而不提醒或误导乙方，至发生物品或人员伤亡，甲方要承担一半的责任。
5、 甲方有责任对其贵重的财、物实施严格的保管。
6、 甲方必须在每月乙方工作满月 2天内，给乙方发放约定的薪水。不得无故拖欠。
7、 合同签定后，甲方要改变原定的《上岗协议内容》必须征得乙方的同意(除了要终止合同)。
8、 在乙方家里或乙方本人确实有突发事件发生或必要事件，甲方有义务给乙方准假或同意乙方终止合同，但可要求丙方在约定范围内从新安排;
(二)权利
1、 乙方在工作期间，对甲方家庭内的贵重物品，不得擅自触摸，更不得窃为己有。如触犯刑律的，甲方可通知丙方和有权移送公安局部门，要求国家执法部门立案，并追加实际经济损失的2倍要求乙方予以赔偿。
2、 甲方有权在乙方的工作内，在地点、时间不变的情况下，指令乙方的工作顺序、要求等方面的安排;
3、5天试用期内甲方有权在任何时间终止合同，有权要求丙方重新安排人员上岗，如不再需要丙方安排时可要求丙方退回中介费用，但须缴纳50元的手续费，试用期后需辞退乙方的需提前7天通知乙方和丙方，由丙方继续推荐人员，但中介费用不退;
4、 在国定假期，符合国家的国定假薪水的前提下，有权同乙方商议加班事宜;
5、 有权了解乙方的家庭人员情况和乙方的社会关系;有权清查已交给乙方的家中经济帐目;
五、丙方的权利和义务
(一)、 义务
1、丙方须保证乙方的身份、住址、年龄、身份证号真实、有效;
2、丙方有义务向甲方说明乙方相关信息、并对乙方进行培训教育的义务，如果今后乙方违约，丙方有义务提供乙方的真实有效的相关信息;
3、在收取甲乙双方各20%的服务费用后，有义务对乙方进行跟踪管理工作，如甲方要求更换服务人员，丙方在壹年内有义务为其免费更换，如壹年以后需更换人员的需另收取15%的服务费用。
(二)、权利
1、 有权留下甲方的身份证地址、身份证号码、联系方式，有权知道甲方给乙方的工资待遇、工作地点、工作时间;
2、不对乙方的违约行为和后果负责;
六、违约责任
1、 甲方、乙方、丙方三方，应遵守本合同订立的内容和要求，如有违反，也应以本合同订立的制约方法进行;
2、 三方如遇到矛盾，应尽力协商和谦让;如遇在本合同未尽事宜，三方可予以协商;
3、 三方有纠纷，协商不成，可到甲方的所在地人民法院予以起诉。
七、此合同系三方自愿订立。一式三份，甲、乙、丙各执一份。签名、或盖章有效。
八、其他约定：
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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