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______，男，汉族，出生于________年____月____日，身份证号：______________________________，家住______省______县______乡______村委____组。
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______派出所
______年____月____日
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________为我辖区居民，具体信息如下：
姓名：________，性别：_____，民族：_____，住址：________________，公民身份号码：________________，有效期限：________。
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所在地户籍管理机关签章：
20___年___月___日
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