临床护理路径在微创治疗脑出血脑疝的临床效果
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[摘要] 目的 探讨临床护理路径在微创治疗脑出血脑疝的护理效果。 方法 选择微创治疗脑出血脑疝患者60例随机分为干预组和对照组。对照组给予常规护理，干预组给予临床护理路径进行护理。比较两组的护理效果。 结果 干预组家属对疾病相关知识掌握情况平均得分显著高于对照组，并且达标比例显著高于对照组(P<0.01)。出院时干预组患者焦虑及抑郁得分均显著低于对照组(P<0.01)。出院后5个月随访，干预组患者整体恢复情况优于对照组(P<0.01)。 结论 临床护理路径能够显著改善微创治疗脑出血脑疝患者的临床护理效果，改善患者的预后。
[关键词] 脑出血;临床护理路径;脑疝;微创
脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，致命性脑出血可直接导致死亡。脑出血一旦发生脑疝往往危及患者的生命，需要及时清除血肿等积极治疗。颅内血肿钻孔引流加尿激酶冲洗是临床上常见的微创手术，具有较好的效果。护理作为医疗工作的一部分，对患者的治疗效果、康复训练、功能恢复等均具有重要的意义。临床护理路径是根据每天的标准护理计划对患者进行住院护理，一方面能够给护士提供可预见性的工作，工作更有针对性，一方面能够让患者的家属明确护理目标，并积极参与[1]。本研究分析临床护理路径在微创治疗脑出血脑疝患者的护理效果。现将研究结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年1月～2013年12月在我院进行治疗的脑出血脑疝患者60例为研究对象，采用前瞻性研究的方法。所有患者均采用颅内血肿钻孔引流加尿激酶冲洗术治疗，手术顺利。其中男49例，女11例，平均年龄(65.1±12.4)岁。发病到手术时间46例患者<5h，14例患者在5～24h。出血部位：小脑：12例，壳核：36例，丘脑4例，脑叶8例。所有患者均为深昏迷状态。颞叶沟回疝52例，枕骨大孔疝8例。所有患者均合并有高血压，其中18例合并冠心病，7例合并糖尿病。随机将患者分为干预组和对照组各30例。干预组男24例，女6例，平均年龄(64.3±13.1)岁。对照组男25例，女5例，平均(66.2±14.2)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 护理方法
对照组给予常规护理，包括遵医嘱进行治疗和护理、对家属进行入院健康宣教，告知患者家属患者的病情严重，并讲解可能危及生命的危险因素。讲解颅内血肿钻孔引流加尿激酶冲洗术治疗的必要性以及时间、方法、术前准备，以及术后应该注意的事项。术后按照每日治疗进行术后常规护理。干预组采用临床护理路径表进行护理。临床护理路径表内容根据脑出血脑疝手术患者的临床特点制定内容，以时间为横轴，纵轴内容包括入院知道、检查、抢救、遵医嘱治疗、护理、饮食指导、肢体功能锻炼、疾病相关知识健康教育、出院指导内容。内容由科室及护理部统一制定，由责任护士执行。(1)术前护理：入院时对家属进行相关健康教育，介绍医院环境，告知患者病情，并告知需手术治疗、手术治疗的方法、可能的并发症、术前术后配合方法及注意事项等。取得家属的主动配合。准备手术需要的器械等。(2)术中配合：术中护士应严密观察患者的意识障碍情况、生命体征等情况。如果患者出现双侧瞳孔不等大，呼吸不规则，则提示脑疝加重，应尽快抢救。(3)术后护理。患者头高脚低位平卧，头偏向患侧，保持引流通畅。如果出现引流不畅，可术后1～2d再进行尿激酶冲洗。术后严密观察患者引流液体的量、颜色、引流管情况。定时窗口及引流管消毒，每天更换引流袋。术后定时协助患者复查CT，观察血肿引流情况。复查血肿消失后拔除引流管。责任护士每日按照临床护理路径表上的内容进行护理，完成后在相应的项目签名。
1.3 评价方法
对家属进行相关疾病知识掌握情况进行调查，调查量表为本科室自行设计的，包括入院介绍的内容、患者病情、手术方法、目的、并发症、术前术中术后注意事项，并发症的预防等。满分100分。得分超过80分为达标。采用Zung焦虑量表[2]及Zung抑郁量表[3]在出院时对患者进行调查。5个月后随访，评价患者肢体功能恢复情况，根据情况分为生活自理、部分自理、重残、植物状态、死亡。
1.4 统计学方法
采用SPSS15.0统计学软件进行分析数据，计数资料采用百分比表示，采用x2检验。等级资料采用秩和检验。计量资料采用()表示，两组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组家属疾病相关知识掌握情况
干预组家属对疾病相关知识掌握情况平均得分显著高于对照组，并且达标比例显著高于对照组(P<0.01)。见表1。
表1 两组家属疾病相关知识掌握情况
组别 n 平均得分(分) 达标[n(%)]
干预组 30 92.4±5.8 57(95.0)
对照组 30 67.7±7.2 43(71.7)
t/x2 14.633 10.140
P <0.01 <0.01
2.2 出院时两组患者焦虑抑郁评分结果
出院时干预组患者焦虑及抑郁得分均显著低于对照组(P<0.01)。见表2。
表2 出院时两组患者焦虑抑郁评分结果(，分)
组别 n 焦虑 抑郁
干预组 30 39.3±8.8 37.2±9.6
对照组 30 51.5±9.4 50.9±7.8
t 5.190 6.066
P <0.01 <0.01
2.3 随访结果
出院后5个月随访，干预组患者整体恢复情况优于对照组(P<0.01)。见表3。
表3 随访结果
组别 n 生活自理 部分自理 重残 植物状态 死亡
干预组 30 25 3 2 0 0
对照组 30 9 13 6 1 1
注：x2=12.973，P<0.01
3 讨论
脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，发病率为每年(60～80)/10万，在我国占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率为30%～40%[4]。ICH病例中大约60%是因高血压合并小动脉硬化所致，约30%由动脉瘤或动-静脉血管畸形破裂所致，其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病(如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、红细胞增多症和镰状细胞病等)、脑淀粉样血管病变、抗凝或溶栓治疗等。一次高血压性脑出血通常在30min内停止，致命性脑出血可直接导致死亡[4]。动态颅脑CT监测发现脑出血有稳定型和活动型两种，后者的血肿形态往往不规则，密度不均一，发病后3h内血肿迅速扩大;前者的血肿与之相反，保持相对稳定，血肿体积扩大不明显[5]。
当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的'压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管及神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而引起一系列严重临床症状和体征，称为脑疝[6]。脑疝是脑出血严重的并发症。患者当发生脑疝时，移位的脑组织在小脑幕切迹或枕骨大孔处挤压脑干，脑干受压移位可致其实质内血管受到牵拉，严重时基底动脉进入脑干的中央支可被拉断而致脑干内部出血，出血常为斑片状，有时出血可沿神经纤维走行方向达内囊水平[7]。由于同侧的大脑脚受到挤压而造成病变对侧偏瘫，同侧动眼神经受到挤压可产生动眼神经麻痹症状。移位的钩回、海马回可将大脑后动脉挤压于小脑幕切迹缘上致枕叶皮层缺血坏死。小脑幕切迹裂孔及枕骨大孔被移位的脑组织堵塞，从而使脑脊液循环通路受阻，则进一步加重了颅内压增高，形成恶性循环，使病情迅速恶化。脑出血脑疝患者常常需要立即清除血肿等积极治疗，以降低颅内高压[8-9]。
临床护理路径(CNP)是患者在住院期间的护理模式，是针对特定的患者群体，以时间为横轴，以入院指导、接诊时诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制成一个日程计划表，对何时该做哪项检查、治疗及护理，病情达到何种程度，何时可出院等目标进行详细的描述说明与记录[10]。护理工作不再是盲目机械地执行医嘱或等医生指示后才为患者实施治疗护理，而是有计划、有预见性地进行护理工作。患者亦了解自己的护理计划目标，主动参与护理过程，增强患者自我护理意识和能力，达到最佳护理效果，护患双方相互促进，形成主动护理与主动参与相结合的护理工作模式[11]。临床路径的制定，必须是医院主管对临床路径的医疗模式有全盘的了解并能全力支持。先有详细的计划及路径的选择，接着在医院内通过各单位的参与及沟通，成立多元化的组织，定期讨论，共同设定临床路径的目标并拟定教育策略，最后，全力推行临床路径的医疗模式，并建立差异纪录及分析的回馈系统。
临床护理路径能够提高护理工作的计划性和预见性，达到缩短平均住院日、降低医疗费用、提高护理质量和患者满意度的目的。李孝红等[12]研究显示，临床护理路径应用于食管癌患者根治术后护理过程，能显著改善患者术后的生活质量，显优于常规护理。杨春艳[13]研究显示临床护理路径在重症颅脑损伤患者急救中的应用，提高了抢救成功率，减少了并发症，利于患者康复。王菲[14]研究显示临床护理路径用于腹腔镜胆囊切除术老年患者，能够显著缩短平均住院天数，减少医疗花费，使患者得到最佳的医疗护理服务。在本次研究中，干预组采用临床护理路径表进行护理，结果显示家属对疾病相关知识的掌握优于对照组。在出院时对两组患者焦虑抑郁情况进行比较，干预组患者程度显著低于对照组。家属对疾病相关知识良好的掌握，在跟患者沟通时能够做到有的放矢，减低患者的不安情绪，树立康复的信心。另外，临床护理路径使家属及患者对将要进行的护理比较了解，并且会主动询问护理的目的，对治疗和护理具有一定的预见性，降低了患者及家属的不确定感，从而也有利于使家属和患者积极参与到术后康复的治疗和护理当中，采用更积极的心态治疗，这些均有利于降低患者的焦虑和抑郁情绪。出院5个月后，对患者的预后进行随访评价，结果显示干预组患者生活资料的比例显著高于对照组。干预组家属及患者对术后康复相关知识掌握更好，另外患者有更积极的心态进行康复锻炼，这些均有利于患者的康复[15]。
综上所述，临床护理路径能够显著改善微创治疗的脑出血脑疝患者的焦虑和抑郁情绪，改善患者的预后，值得在临床推广。
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