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脊柱结核临床观察
骨关节结核是常见的继发性肺外结核，其中脊柱结核占50%，由于其致残率高，对患者的生活质量影响大，治疗颇为棘手。
脊柱结核临床观察【1】
摘 要 目的：评估脊柱结核的手术方法和临床疗效。
方法：回顾性分析收治的187例脊柱结核病人，其中127例手术，60例保守治疗。
结果：手术组切口均一期愈合，无窦道形成，1～6周血沉基本恢复正常，病灶清除植骨融合组中术后1年植骨融合率为70%(44/63)，术后2年植骨融合率为90%(56/63);保守治疗组病人无复发。
总的治疗成功率99%(185/187)。
结论：脊柱结核病人应该首先进行正规的抗结核药物治疗，必要时辅以手术治疗，根据病灶损害情况选择不同的个体化治疗，均可达到近似的治疗效果。
关键词 脊柱结核 手术治疗 植骨
当前，全球结核病发病率呈逐年上升趋势。
骨关节结核是常见的继发性肺外结核，其中脊柱结核占50%，由于其致残率高，对患者的生活质量影响大，治疗颇为棘手。
经过最近10几年的努力，国内外学者对脊柱结核的治疗已达成共识：正规的抗结核药物治疗，并对有适应证的脊柱结核患者采取积极的外科治疗，达到彻底清除病灶、有效减压和维持脊柱稳定性要求。
本组总结分析本院2000年1月～2010年2月187例脊柱结核的住院患者，其中经过手术治疗127例脊柱结核病人，获得满意效果。
资料与方法
一般资料：1997年1月～2007年12月本组收治脊柱结核患者187例，男78例，女49例;年龄18～68岁，平均43.5岁;初治病例139例，复治病例48例，复治病例中有3次以上手术史4例;发病到住院时间6周～13年，平均8个月;127例中有78例不同程度的后突畸形，有36例病人伴有神经功能障碍，入院时血沉在18～118mm/小时，平均为64.2mm/小时。
手术方式：手术治疗127例，胸椎结核19例、胸腰段结核43例、腰椎结核65例;单纯病灶清理术56例，病灶清理术+植骨融合术63例，植骨融合术+内固定术8例。
保守治疗60例，对椎体受损<1/2椎体，椎旁脓肿较小，不伴有神经损害的初治结核病患者给予保守治疗。
抗结核处理：脊柱结核患者均接受12～18个月的正规抗结核治疗，即前3个月INH，RFP，EMB，PZA强化治疗，后9～15个月INH，RFP，EMB巩固治疗。
结 果
手术治疗组：3组手术病例术后切口均一期愈合，无窦道形成，术后1～3周局部症状明显改善，1～6周血沉基本恢复正常。
单纯病灶清除术术后复发2例，均为复治的长期脊柱结核病患者。
神经功能改善情况：36例合并神经功能损害中有Frankel一级以上改善32例，有效率89%。
骨融合情况：病灶清除植骨融合组中术后1年植骨融合率为70%(44/63)，术后2年植骨融合率为90%(56/63)，另外8例在术后4年显示融合。
平均植骨融合时间10个月。
术后并发症：气胸3例，一过性神经损害3例，经脱水及神经营养药物治疗2～3周后恢复。
保守治疗组：经1.5～5年的随访，全组病人无复发，病灶部位骨损害无加重，脊柱无后突畸形，椎旁脓肿消失。
讨 论
在脊柱结核中，以椎体结核占绝大多数，>90%，而单纯的椎弓根及附件结核10%。
脊柱结核是结核杆菌全身感染的局部表现，应采取局部与系统兼顾的综合治疗。
抗结核化疗是脊柱结核治愈的基础，并非所有脊柱结核患者都需要手术治疗。
对于诊断确切、临床症状不重、骨破坏轻、脓肿不大，不伴脊柱畸形、不稳和神经功能受损，对抗结核药物敏感的病例，可采用保守治疗[1，2]。
脊柱结核外科治疗中，手术是重要的辅助措施，其目的不仅仅是清除病灶，而是针对于病灶破坏所造成的后凸畸形，脊髓或神经根受压，脊柱不稳等。
具体术式的选择应坚持个体化的原则。
以往的脊柱结核手术适应证为死骨、椎旁脓肿、窦道形成、神经功能障碍[3]。
通过对本组病例的分析，作者认为，全身及局部症状明显，存在后突畸形，脊柱稳定性丧失，伴有神经功能损害以及抗结核治疗无效的患者，应及时手术治疗。
彻底的病灶清除是外科治疗的基础。
病灶清除的范围为病灶部位的脓液、脓苔、肉芽、干酪样物质、死骨以及已经被破坏的椎间盘等病变物质，保留正常的和“亚健康”骨组织，避免无序的扩大手术范围。
医源性加重创伤和扩大骨质缺损，不利于病变的修复与脊柱重建，不能减少复发和缩短术后药物治疗疗程。
笔者主张，对脊柱结核进行病灶清除时应以前方入路为主，在清除椎体或椎间结核灶后给予自体髂骨/肋骨植骨，可一期行内固定手术。
其优点有：直接病灶清除的同时行内固定可稳定脊柱，前路植骨支撑更符合脊柱的生物力学特性;有效矫正后突畸形且防止远期矫正角度的丢失，术后脊柱的即刻稳定性可使患者早期下地并进行康复锻炼，相对稳定的内环境可降低术后结核的复发率。
血沉是结核病化疗效果评价的一项重要指标。
既往认为血沉>80mm/小时是手术的禁忌证，有“打开死亡之门”之称。
但本组病例中，2例腰椎结核术前血沉为93、118mm/小时，经过“四联”(IHN、RFP、PZA、EMB)+喹诺酮类强化抗结核治疗2个月后疗效不明显，血沉分别为81和87mm/小时，且神经损害症状呈进行性加重，为了挽救其神经功能，在积极抗结核治疗的同时及相关准备后行手术治疗，结果术后效果明显，术后2周血沉均下降。
因此，笔者认为，活动性脊柱结核或伴有全身活动性结核并非手术的绝对禁忌证，血沉持续升高可能与巨大椎旁脓肿的存在有关，可以经充分的强化治疗后实施手术治疗，但不应作为常规。
正规的抗结核药物治疗是治疗脊柱结核并防止术后复发的关键环节，应坚持个体化和“早期、联用、适量、规律、全程”的原则。
制定化疗方案时应考虑：①MDR-TB耐药情况，是初治还是复治病例;②近期化疗效果，病灶情况及是否手术;③既往有无肺内结核治疗史。
手术治疗并不能替代化疗。
本组2例复发患者，病程为7年和13年，长期、间断、不规范的服用抗结核药物(疗程短、单用一种或二联药物)，导致结核菌株产生耐药，因此不及时和不规范的化疗是手术治疗失败的主要原因。
笔者认为，术前2周正规的强化化疗，血沉控制在60 mm/小时以下即可手术。
如血沉控制不理想，应延长化疗时间，待其稳定后或根据神经功能损害情况决定是否手术。
术中局部给予SM或INH，术后继续强化化疗2～3个月后改“三联”(HER方案)，维持化疗至结束，总化疗疗程为1～1.5年。
参考文献
1 贾连顺.脊柱结核外科治疗的现状与问题[J].中国矫形外科杂志,2007,7:516-518.
2 马远征,胡明,才晓军,等.脊柱结核外科治疗的探讨[J].中华骨科杂志,2005,2:68-73.
3 吴在德,等.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2005:901.
脊柱结核临床病例分析【2】
【摘要】 目的 总结脊柱结核手术方式，用药方法，脊柱稳定性对脊柱结核治疗的影响。
方法 对107例脊柱结核进行术后随访。
结果 随访96例，痊愈90例，治愈率93.7%。
复发6例，复发率6.3%，经二次病清术痊愈。
结论 手术时机适当，抗结核治疗方案合理，术前要考虑脊柱结核术后脊柱的稳定性，能提高脊柱结核的治愈率。
【关键词】 脊柱结核;病例分析
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组107例中，男50例，女57例，年龄2～68岁，平均33岁，病程1.5个月～6年，平均病程2.5年，其中颈椎结核5例，胸椎结核31例，胸腰段9例，腰椎51例，腰，骶，8例，脊椎多节段3例。
1.2 手术方法 本组107病例均采用手术方法治疗。
主要采用以下几种术式：①对脊椎结核有椎体破坏形成死骨及寒性脓肿，无脊髓受压症状者，可采用单纯病灶清除术，或病清植骨术治疗。
一般腰椎结核较多，占51例，因为腰椎椎管较宽敞，且腰，椎体下缘水平以下为马尾神经，不易致瘫，术后卧床半年，抗结核药物治疗一年半即可。
②对脊椎结核既有椎体破坏又有脊髓受压改变，即肢体肌力减弱、感觉障碍平面出现、尿便失禁等导致不全瘫、全瘫或四肢瘫症状出现者采用侧前方减压、病清减压等，一般胸椎结核合并截瘫者较多，多采用的术式即侧前方减压术，出现四肢瘫者较少，多为严重的颈椎结核所致。
③对无明显死骨及冷脓肿，病变局限，有的X线片仅见椎间隙窄，无神经根刺激症状的脊椎结核，可行单纯后路植骨融合术及抗结核药物治疗方法。
④对晚发瘫者，如彻底减压，切除骨嵴，可望改善功能。
2 结果
本组单纯病清术85例，病清前路植骨4例，病清后二期后路植骨5例，截瘫13例，早发瘫12例，晚发瘫1例，9例不全瘫均为胸椎结核所致，通过侧前方减压术全部恢复，4例全瘫大部分恢复，1例晚发瘫较术前双下肢灵活，二便功能改善，截瘫平面下降。
107例中，随访96例，痊愈90例。
治愈率93.7%。
复发6例，复发率6.3%，经二次病清术痊愈。
3 讨论
在本组病例中腰椎和胸腰段发病率较高，在全部单纯结核中，多数为松质骨结核，松质骨易受侵犯。
结核菌感染椎体后造成骨质坏死，早期可无症状或酸痛不适，此时坏死骨质未与周围健康骨质分离时，X线显示病变骨小梁模糊不清，呈磨砂玻璃样，继续发展，坏死骨质部分被吸收，便与周围形成了明显界限，X线片出现密度减低的不规则空洞，常可见到死骨影，如病变继续扩大，穿破椎体，侵犯椎问盘及周围组织，造成椎体及间盘破坏。
压缩产生脊柱后突畸形，脓液积聚可产生椎旁及流注脓肿。
结核性脓肿无一般急性化脓性炎症的剧烈反应，红热及疼痛不明显，称寒性脓肿，寒性脓肿为炎性渗出物和坏死组织组成。
在脊柱结核病灶中，除脓汁外，还有大量干酪样物质、结核性肉芽组织、死骨和坏死间盘，病清时应一并清除，再配合抗结核药物治疗，病灶可治愈。
脊柱结核分边缘型、中央型、骨膜下型。
其中边缘型以椎间隙窄、椎体邻缘及间盘破坏为主，中央型多以单一椎体破坏为主。
多见于儿童。
骨膜下型为脓汁流注，可侵蚀多个椎体导致多节段脊柱结核，形成的脓肿在颈椎多位于椎体前方，颈4以上病变可形成咽后壁脓肿，应经口腔排脓，胸椎位于椎体两侧，x片上呈梭形影，胸腰段结核寒性脓肿可为椎旁脓肿，也可为腰大肌脓肿，腰，骶，椎体结核可为腰大肌脓肿，也可为骶前脓肿，抗结核药物不易通过血运差的脓肿壁进入病灶。
故脊柱结核病清术既清除脓肿壁及其内的死骨、病变间盘、干酪样物质，改善了血运，又使抗结核药物更易于进入病灶内杀菌，使病灶能够较快治愈。
脊柱结核用药方法:可选择下列抗结核治疗方案的一种。
方案①:雷米封口服，复合利福平口服，吡嗪酰胺口服，乙胺丁醇口服。
方案②：雷米封口服，复合利福平口服，吡嗪酰胺口服，链霉素肌内注射。
方案③：雷米封口服，复合利福平口服，吡嗪酰胺口服，链霉素肌内注射，左克静脉滴注。
方案④：雷米封口服，利福欣静脉滴注，吡嗪酰胺口服，链霉素肌内注射。
方案⑤：雷米封口服，利福欣静脉滴注，吡嗪酰胺口服，乙胺丁醇口服，左克静脉滴注。
方案⑥：雷米封口服，利福欣静脉滴注，吡嗪酰胺口服，链霉素肌内注射，左克静脉滴注。
一旦确诊脊柱结核，入院后应先系统抗结核治疗，疗程一般为2周，尤其是合并肺结核的患者，一般至少抗结核2周或更长时间，体温趋于正常，结核症状趋于稳定方可手术，否则易导致结核播散，尤其是体弱合并其他疾病的人。
对肝功异常的患者可保肝治疗，暂停利福平等对肝不良反应较大的药物，纠正至肝功正常可手术，对合并截瘫的患者为尽快恢复肢体功能，可在抗结核治疗后尽早手术。
只要全身情况允许，这样对肢体功能恢复有利。
截瘫多是由脓肿等压迫所致。
截瘫的时间越短，术后恢复越快，反之，术后恢复越慢，在脊柱结核中，胸椎结核合并截瘫多因胸椎椎管较狭窄，脊髓易受压迫，而腰椎管的马尾神经耐受性要大，故腰椎结核并发截瘫相对少。
同样，颈椎结核也易产生脊髓压迫症状。
截瘫的患者抗结核治疗可少于2周。
脊拄稳定性探讨：术后卧床制动一般为0.5年，如椎体破坏重者可卧床9个月至1年。
有的卧床可带胸围、腰围，甚至卧石膏床，防止脊柱扭转。
有的脊柱结核术后不稳定也可行二期后路植骨融合加强稳定。
脊柱融合术作为一种永久性固定方法，较其他固定方法优越得多，即在椎板、棘突、关节突上植骨，优点是不接触病灶，植骨成活率高，手术操作简便，手术局麻下可完成，融合范围应包括上、下各一个健椎，少了效果差，多了植骨承受杠杆力量增加，易发生植骨片骨折。
为加强脊柱稳定，手术时可取前路植骨，要求病变相对稳定，无混合感染，病清要彻底，完全清除坏死骨质，坏死间盘，肉芽组织直至露出新鲜健康骨质创面方能植骨。
植骨块一般取髂骨、肋骨，骨块要够大，不但要充填骨缺损，而且镶嵌要牢固，如条件允许可再加椎体钢板固定，更加强了稳定，对于椎体硬化，骨质疏松，病变累及3个椎体以上者，不易做椎间植骨，对脊柱稳定性差者，选择前路植骨、后路椎弓根钉棒系统内固定，可显著提高脊柱的稳定性，可减少患者术后卧床制动时间，提高脊柱结核的治愈率。
脊柱结核外科治疗临床疗效分析【3】
【摘要】目的:探讨脊柱结核外科治疗临床疗效。
方法:回顾分析120例胸腰椎结核分别采用单纯病灶清除33例;一期经前路病灶切除椎体间植骨并内固定49例;经后路病灶清除、植骨融合并内固定17例;前路病灶切除、椎体间植骨并后路内固定41例,术后随访对植骨融合、截瘫恢复和后凸畸形矫正情况分别评估。
结果:随防2 ~3.5年(平均2.4年),所有病例术后症状消失,未植骨病例骨性愈合时间平均3个月,植骨病例骨性愈合时间平均4.5个月。
术后后凸畸形平均矫正18.8°,末次随访矫正角度丢失平均3�1°,瘫痪患者术后一年Frankel分级明显提高;108例患者完全恢复正常工作和生活。
结论:脊柱结核治疗必须遵循局部与系统兼顾的原则,针对不同个体采用与之相应的治疗方式,疗效满意。
【关键词】脊柱结核;外科治疗;内固定;病灶清除�
脊柱结核是肺外结核的常见部位,居全身骨关节结核的50%左右[1],传统外科治疗是单纯脓肿引流、病灶清除,随着对脊柱稳定性重要意义认识,外科治疗发展为病灶清除的基础上,对骨缺损较大有畸形倾向或已经畸形者加用植骨融合和内固定治疗,疗效得到显著提高。
对于手术策略、内固定的选择等问题虽有一定争议,但只要针对不同个体采用与之相应的治疗方式,疗效均较满意,本文回顾分析了1990年~2008年我院120例脊柱结核外科治疗的临床疗效情况,报告如下。
1 资料与方法�
1.1 一般资料:本组120例。
男68例,女52例;年龄28~71岁,平均41岁。
病程2个月~2年,平均5.8个月,主要临床表现包括胸背部疼痛、腰痛、双下肢疼痛伴麻木无力、行走及弯腰困难、少数双下肢截瘫,29例患者伴有慢性发热、盗汗、消瘦等全身症状。
影像学表现有椎体破坏、塌陷、椎间隙变窄、椎旁或腰大肌脓肿,脊柱后凸畸形及脊髓受压。
其中胸椎16例,胸腰段(T11~L2)37例,腰椎67例;结核病灶侵犯脊柱单节段36例,双节段77例,三节段7例;并发截瘫12例,Frankel[2]评分B级3例,C级5例,D级4例;11例有脊柱后凸畸形,Cobb’s角(19.5±6)°。
1.2 手术方式:根据术前影像学资料,明确结核病灶范围、破坏程度、后凸角度、脊髓压迫及合并脓肿情况,初步判断结核破坏及手术可能造成的脊柱稳定性改变,选择相应的外科治疗术式。
33例患者采取单纯病灶清除,其中5例胸椎结核采用胸膜外(肋横突入路),4例经胸入路,9例胸腰段结核取胸腹联合切口,15例下腰椎结核采用倒“八”型腹膜外入路。
87例采用一期病灶清除、植骨融合并内固定术,其中经前路病灶切除、椎体间植骨并内固定49例;经后路病灶清除、植骨融合并内固定17例;前路病灶切除、椎体间植骨并后路内固定41例,顺序为先行后路椎弓根钉棒固定,再前路病灶清除植骨融合。
前路内固定器采用“K”形钛板或钉棒系统,后路内固定器采用椎弓根钉棒系统。
术中按常规彻底清除寒性脓肿、结核坏死组织、死骨、椎间盘,直至正常骨质。
若有截瘫,则清除硬脊膜前方的坏死物、碎骨块,解除脊髓压迫,若有后凸畸形则用撑开器撑开上下椎体矫正,后取合适的肋骨或髂骨植骨,病灶内常规放人链霉素lg,雷米封0.2g。
1.3 术后处理:引流管一般于术后48~72小时内拔除。
未行内固定者术后严格卧床3个月,行内固定者术后6周X线检查无异常下床活动。
加强全身支持疗法及合并症处理,术后继续抗结核治疗[INH+SM+PZA(或EMB)+RFP]3个月,停用SM改用[INH+PZA(或EMB)+RFP]l2个月,再停用PZA(或EMB)改用(INH+RFP)3个月。
2 结果�
所有患者术后症状消失、切口均一期愈合。
随防2 ~3.5年(平均2.4年)。
未植骨病例骨性愈合时间平均3月,植骨病例骨性愈合时间平均4.5月。
术后后凸畸形平均矫正18.8°,末次随访矫正角度丢失平均3.1°,一例L1结核经左侧径路前路病灶清除加后路内固定术后11月右侧腰大肌脓肿复发,取除后路内固定,清除右侧病灶后愈合。
瘫痪患者术后一年Frankel分级为C级2例、D级l例、E级9例。
未出现植骨块脱出、吸收,无脊髓损伤加重等并发症,无内固定器械松动、断裂等手术并发症。
108例患者完全恢复正常工作和生活。
3 讨论�
脊柱结核是结核杆菌全身感染的局部表现,其治疗必须遵循局部与系统兼顾的综合治疗原则。
包括:全身治疗、局部制动、药物化疗及外科治疗等。
化疗是所有治疗的基础,贯穿整个治疗过程,并占据主导地位。
而外科治疗仅为治疗过程中某一阶段的辅助疗法。
脊柱结核的化疗同样遵循“早期、联用、适量、规律、全程”并强调全程督导这一原则[3]。
外科治疗的原则:早期诊断,明确病变的程度和原因,保护神经功能,终止神经损害的发展,彻底消灭感染,消除疼痛,稳定脊柱。
脊柱结核外科治疗成败与多个因素有关:�
首先术前准备要充分,正规抗结核至少二周,血红蛋白>90g/L,肝功能正常,全身情况好。
术前血沉高低是否作为手术禁忌指标有争议,有人认为血沉≥80mm/h是脊柱结核手术的禁区[4]。
而另外的人认为[5]即使血沉很高,对于截瘫症状持续加剧的患者,仍然要进行抢救性手术,其理论解释机体的正常免疫应答有赖于各种免疫细胞。
当结核病患者病情严重时,机体免疫力下降,血沉可表现在正常范围,经抗结核治疗后,由于药物与机体的相互作用,一方面使结核菌毒力降低,另一方面使机体免疫状态得到调理,免疫功能增高,导致血沉异常增高,出现血沉与病情表现不相符,血沉的增高幅度与临床结核中毒症状不相符。
我们认为血沉可作为术前准备的参考,但不是标志性指标,术后抗结核治疗的效果通过血沉的动态观察可得到衡量。
术前制定充分而全面的手术方案有助于减少术后的复发,脊柱的不稳定影响病变稳定与修复,造成病变恶化或复发,甚至导致截瘫的发生[6]。
以前认为胸椎较稳定,病灶清除后可不植骨,结果出现不少并发症.特别是继发二次截瘫。
有文献报道脊柱结核术后复发的主要原因是脊柱稳定性的严重破坏,影响病椎之间的骨性融合[7]。
稳定脊柱必然要用内固定物,由于内固定是金属异物,有增加感染的机会。
传统观点:金属表面会使细菌粘附力增加,从而增加复发率或引起结核不愈、感染扩散等。
但Oga等[8]研究表明,结核杆菌粘附力比普通细菌要弱很多,表面不易形成生物膜,也不易在生物膜下生长繁殖。
目前的研究表明[9]钛合金生物相容性好,结核杆菌对金属异物的亲和力小,对内固定物粘附性较小,产生的生物膜既小且薄。
虽然如此,内固定应用必须掌握严格的适应证:�①脊柱结核造成椎体破坏明显,
在病灶清除或切除后必须以植骨来修复骨缺损及恢复椎体间高度者;②病灶清除或切除后对脊柱稳定性有明显损害者;③脊柱后凸畸形需要矫正者。
手术入路和方式选择:胸段(T8-10)病变取经胸腔入路,胸腰段(T11-L2)采用经胸-腹膜外入路,腰段采用倒“八”形腹膜外入路。
内固定选择前路还是后路有争议[10],但我们的结果提示只要达到稳定脊柱的作用,根据病人不同情况选用,效果均较满意。
参考文献�
[1] 许天明,陈建明,张成程,等.一期后路内固定前路病灶清除植骨融合治疗下腰椎结核[J]. 颈肩痛杂志,2008,29(1):85-86�
[2] Frankel HL,Hancock DO,Hyslop G,et a1.The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and letraplegia[J].Paraplegia,1969,7(3):179-192�
[3] 况尚如,蒋电明.脊柱结核的外科治疗进展[J].重庆医学,2009,38(18):2367-2369�
[4] 连小峰,赵杰,马辉,等.脊柱结核的手术指征及术式选择[J].中华外科杂志, 2006,44(16):1151-1152�
[5] 王睿,孔晓海,孙其义,等.脊柱结核术生复发与血沉关系探讨[J].中国骨伤,2008,21(4):291-293�
[6] 邵斌,李勇,曾景平.前路一期病灶切除植骨内固定治疗脊柱结核[J].实用临床医学.2009,10(5):73-75�
[7] 季明华,许刚,郭树章等.前路椎管减压植骨内内固定治疗上胸椎结核并瘫痪[J].实用骨科杂志.2009,15(6):456-457�
[8] Oga M,Takasim M,et al.Evaluation of the risk of instrumentation as a foreigin body in spinal tuberculosis[J].Spine,1993,18(13):1890�
[9] 王永.脊柱结核外科治疗的进展[J].河北医学,2008,14(8):1002-1004�
[10] 赖震,孙俊英,汪强等.一期后路椎弓根内固定加前路病灶清除、植骨融合治疗胸腰段脊柱结核[J].苏州大学学报(医学版),2008,28(2):308-309
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