起诉状

离婚起诉状

时间:2022-09-03 11:44:42 起诉状 我要投稿

离婚起诉状通用15篇

离婚起诉状1

  原告:***,姓名,性别,年龄,民族,籍贯,现住址,联系电话。

离婚起诉状通用15篇

  被告:***,姓名,性别,年龄,民族,籍贯,现住址,联系电话。

  诉讼请求:

  1、判决原被告离婚;

  2、儿子(女儿)***由原告(或者被告)抚养,不直接抚养的一方每月支付抚养费***元;

  3、平均分割夫妻共同财产(详见财产清单);

  4、案件受理费由双方承担(或由被告承担)。

  事实和理由:

  一、原被告感情已破裂。

  婚姻状况。原告和被告经人介绍于****年**月相识(或自己相识恋爱),于****年**月**日在**市**区登记结婚,****年**月**日在***生育一男(女)孩***。

  离婚理由。婚前基础怎样、婚后感情如何,为什么提出离婚请求,何时何地因何种原因发生纠纷。是否经过法院、单位或其他组织调解、处理。如果有第三者应提出证据,说明感情破裂的程度,是否分居,分居的时间等。

  二、一方抚养小孩的理由与要求对方支付抚养费数额的'理由。

  三、平均分割夫妻共同财产的要求。

  此致

  **市**区人民法院

  附件:

  1、本状副本一份

  2、结婚证、身份证、房屋产权证(复印件)、公房租赁凭证(复印件)、财产清单

离婚起诉状2

  一、一方有精神病离婚起诉状范本

  离婚起诉书范文

  原告:___________(填写姓名),______(性别),______(民族),_____年___月___日生,住__________________(经常居住地),身份证号码:__________

  被告:___________(填写姓名),______(性别),______(民族),_____年___月___日生,住__________________(经常居住地),身份证号码:__________

  诉讼请求

  1、判决原告与被告离婚;

  2、婚生儿子××(姓名)由原告抚养,被告一次性支付抚养费万元给原告(从年月起至年月止,按每月元计);

  3、××市××区××路××号××房(房子的具体地址)所有权归原告所有,其他财产依法分割(见清单)。

  事实和理由(陈述支持诉讼请求的事实和理由,根据自身情况撰写)

  为此,原告根据《婚姻法》和《民事诉讼法》相关规定向贵院提起诉讼,请贵院依法判决!

此致

  ××市××区人民法院

  起诉人:×××

  ××××年××月××日

  二、处理精神病人离婚案件需注意的两个程序问题

  1、精神病人的诉讼能力问题。如果是间歇性的精神病人,在其神志清醒时,应尽量保障其诉讼权利,不应强行为其设置诉讼代理人;如果是无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人,就需要为其设置诉讼代理人,一般由其监护人代为诉讼。

  2、结案方式的问题。离婚诉讼属于身份关系的诉讼,必须由离婚当事人本人表明是否愿意离婚,诉讼代理人无权表示这种意见,而患精神病的离婚当事人本人如果无诉讼行为能力,这类案件不能以调解方式结案,必须由人民法院以判决的方式处理。

  三、在离婚诉讼中确定精神病人的标准及其认定

  1、人民法院一般应委托司法精神病鉴定机构进行鉴定。具体认定是否患有精神病,以及所患精神病的病情轻重程度,应以司法精神病学鉴定为理论性、科学性的根据。诉讼中当事人为证明肯定或否定患有精神病必须向法院提供证据材料。

  2、可以参照精神病医院出具的有关诊断证明、鉴定加以确认。精神病人在精神病医院诊治过程中,有关专家对精神病人的病情所作出的科学检查、检测等结论性意见,仍可以由法官在作出确认时成为证明材料使用。

  3、可以参照群众公认的`事实和证据进行认定。群众公认的事实,应该是精神病人的住所地村委会出具的具有真实性的证明材料。

离婚起诉状3

  原告:秦香,女,汉族,某年某月某日生,住某市某区某路某号某房,电话:……

  被告:陈世,男,汉族,某年某月某日生,住某市某区某路某号某房,电话:……

  诉讼请求

  一、判决原告与被告离婚;

  二、婚生儿子陈秦由原告抚养,被告一次性支付抚养费 万元给原告(从 年 月起至 年 月止,按每月 元计);

  三、某市某区某路某号某房所有权归原告所有,其他财产依法分割(见清单)。

  事实和理由

  我于 年 月经人介绍与被告认识,见过一面后,在父亲之令、媒妁之言的撮合下,于同年 月 日到某镇人民政府领取结婚证。 年 月 日生下儿子陈秦。

  由于婚前双方缺乏了解,感情基础薄弱,双方学识、生活环境和生活习惯不同,尤其是被告有非常严重的大男子主义、性格暴躁,对原告经常恶言恶语。婚后不到 二年,被告更是寻找借口在外租房另居,长年不归家。自此以后,我与被告便过上牛郎织女式的分居生活。结婚这么多年以来,我们没有正常的夫妻生活,我没有体会到夫妻之间的互相照顾,也没有体会到夫妻之间的关爱和家庭的幸福。其实我所希望的只是家庭的一点点温暖。但是,累了,只有自己默默承受;苦了,无人知晓;病了,自己照顾自己;受了委屈,没人可以倾诉和理解。照料儿子,都是我一个人独力承受。

  在分居期间被告也极少过问本人的情况,偶尔归家对我也是漠不关心,彼此积怨,没有沟通,致夫妻感情日益淡薄。更令人伤心的是,被告在外还沾花惹草,与他人有不正当的'男女关系,没有尽到夫妻之间应有的忠实义务,严重伤害了夫妻感情。

  由于无法忍受这种没有感情、没有温暖的夫妻生活,我曾于 年 月提出协议离婚,双方虽然均认为没有和好可能,但被告却不同意离婚。而经实践证明,夫妻双方分居多年,性格不合,更因被告不履行夫妻之间互相忠实、互相尊重的义务,致使夫妻感情完全破裂、毫无和好可能。没有感情和关怀的婚姻是不道德的婚姻,因原、被告双方没有感情基础,且分居多年,再继续共同生活下去已没有意义,因而理当结束这段婚姻。

  儿子陈秦一直与原告生活,从小到大一直由原告携带,而被告从未关心和照顾儿子的生活,为有利于儿子的健康成长,应保持现状,继续由原告抚养为宜。被告现月收入上万元,且其经常不归家、无法联系,因而应一次性支付抚养费 元。由于原告收入不多和不稳定,为维护妇女和儿童的合法权益,原告现居住的房屋应判归原告所有。

  为此,原告根据《婚姻法》和《民事诉讼法》相关规定向你院提起诉讼,请你院依法判决。

  此致

  某市某区人民法院

  具状人:秦香

  年 月 日

离婚起诉状4

  原告周XX,女,XXXX年X月X日出生,住所地:XX省XX市XXXX路X号X幢XXX房。电话:XXXXXXX

  被告刘XX,男,XXXX年X月X日出生,住所地:XX省XX市XX路X号X幢XXX房。电话:XXXXXXX

  案由:离婚

  诉讼请求:

  1.要求与被告离婚;

  2.由原告抚养女儿刘X;

  3.分割夫妻共同财产约XXXXXXXX元,其中XXXXXXX元归我所有。

  4、案件受理费由双方承担(或由被告承担)。

  事实和理由:

  原告与被告于XXXX年X月经人介绍相识,于XXXX年X月X日登记结婚,婚后夫妻感情一般,生育女儿刘X。由于婚前我对被告了解不够,草率地与其结婚,婚后发现被告经常参与赌博等违法活动,不务正业,经我多次苦心规劝,仍劣性不改。被告婚后的所作所为,对家庭及亲人极端不负责任,已严重伤害了夫妻感情,加之双方性格不合,夫妻长期分居,现夫妻感情已完全、彻底破裂,夫妻关系名存实亡。另我们夫妻存续期间拥有夫妻共同财产约XXXXXXX元。现我向法院提起诉讼,要求与被告离婚并由我抚养女儿刘X,另分割夫妻共同财产XXXXXXX元中的XXXXXXX元归我所有。

此致

  XXXX人民法院

起诉人:周XX

  XXX年XX月X日

离婚起诉状5

  原告:XXX,女 ,中国国籍,汉族 ,XXXX年XX月XX日出生,身份证号码: 住址:广州市天河区某巷

  被告:英文名,男,美国国籍,XXXX年XX月XX日出生,护照号: 暂住美国洛杉矶。

  诉讼请求:

  1、判令原告与被告离婚;

  2、本案一切诉讼费用由被告承担。

  事实与理由:被告系美国籍。我与被告于XXXX年XX月XX日在成都登记结婚,结婚证号为:粤(XXXX)外结字第XXXX号。婚后因双方一直分居,感情逐渐破裂。我与被告对离婚协商多次,被告也同意离婚,被告并已出具同意离婚的意见和授权中国律师处理离婚事宜。现我依据中国法律起诉离婚,请法院按双方一致的离婚意见予以判决离婚。

  此致

  广州市某区人民法院

  起诉人:XXX

  XXXX年XX月XX日

离婚起诉状6

  民 事 诉 状

  原告: ,女, 出生年月日,身份证号码: ,现住址:北京市 **区 楼 单元 号 ,邮编: 联系电话: 。

  被告: ,男,出生年月日,身份证号码:,住址:北京市**区 楼 单元 号,邮编: 。工作单位: ; 联系电话: 。

  案由:离婚纠纷

  诉讼请求:与被告解除婚姻关系 。

  事实与理由:

  原、被告双方于*年*月自行相识,并于*年*月*日在**省**市婚姻登记处办理了结婚登记手续。

  因原被告双方性格不合,婚后无法进行有效感情交流并共同生活,夫妻婚姻关系已完全破裂。经过深思熟虑后,原被告双方决定协议离婚,并通过人民法院办理相关离婚手续,原被告双方无子女、财产、及其他债权债务纠纷。

  请法院依法裁断。

  此致

  北京市**区人民法院

  附件:

  1、结婚证一份。

  2、起诉书副本一份。

  3、离婚协议一份 起诉人: 年 月 日

离婚起诉状7

  原告: ,男, 年 月 日出生,汉族,现住 市 县 乡(镇) ,身份证号码: ,联系方式: 。

  被告: ,男, 年 月 日出生,汉族,现住 市 县 乡(镇) ,身份证号码: ,联系方式: 。

  诉讼请求:

  一、判决原告与被告离婚;

  二、婚生儿子/女儿 由原告抚养,被告一次性支付抚养费 元给原告【或者表述为:被告每月支付抚养费 元至儿子/女儿年满18周岁止;

  三、 市 区 路 号房所有权归原告所有,车牌为 号 型号的小型汽车归原告所有,其他 .

  四、本案诉讼费由被告负担。

  事实和理由:

  原告于 年 月 (自由恋爱/经人介绍)与被告相识,于 年 月 日领取结婚证。 年 月 日生下 。

  由于婚前双方缺乏了解,感情基础薄弱,双方生活习惯不同,被告性格暴躁,对原告经常恶言恶语。婚后不到 年,被告 (感情破裂原因)。结婚至今,彼此积怨,没有沟XX,致夫妻感情日益淡薄。被告在外与他人有不正当的男女关系,没有尽到夫妻之间应有的.忠实义务。

  经实践证明,夫妻双方分居多年,性格不合,更因被告不履行夫妻之间 的义务且 ,继续共同生活下去已没有意义,夫妻感情完全破裂、毫无和好可能,理当结束这段婚姻。

  婚生儿子/女儿 岁,一直与原告生活,从小一直由原告照顾,而被告从未关心和照顾儿子的生活,为有利于 (儿子/女儿)的健康成长,应保持现状,继续由原告抚养为宜。原告收入不多和不稳定,为维护原告和儿童的合法权益,原告现 财产应判归原告所有。至此,夫妻感情已彻底破裂,再无和好可能,为此,根据《民法典》和《民事诉讼法》相关规定具状前来,恳请人民法院准予原告的诉讼请求。

  此 致

  人民法院

具状人:

  年 月 日

离婚起诉状8

  原告:xxx

  住址:xxxx

  被告:xxx

  住址:xxxx

  诉讼请求:

  一、判决离婚

  二、财产分割

  三、小孩抚养归原告(也可以被告,看你情况)

  四、诉讼费由被告承担(自己承担也可以)

  事实与理由:xxxx(写清楚为什么离婚,感情怎么个破裂及其他理由,最后根据民事诉讼法、婚姻法等法律规定,诉至贵院请求依法判决。)

具状人:xxx

  xxxx年xx月xx日

离婚起诉状9

  原告:姓名xxxx,性别xxxx,xxxx年xxxx月xxxx日出生,汉族,住xxxx

  被告:姓名xxxx,性别xxxx,xxxx年xxxx月xxxx日出生,汉族,住xxxx

  诉讼请求:

  (1)请求依法判决原告与被告离婚;

  (2)依法分割双方夫妻共同财产;

  (3)孩子抚养权依法判归原告;

  (4)本案诉讼费用由被告承担。

  事实和理由:

  原、被告于xxxx年xxxx月,自行相识恋爱,后于xxxx年xxxx月xxxx日在民政局登记结婚,xxxx年xxxx月xxxx日育有一女/子,现年xxxx岁。

  婚初双方夫妻关系尚可,但是在之后因双方性格不合,经常为生活琐事产生纠纷,而且,缺乏夫妻间起码的情感交流和夫妻生活,使得双方的感情日渐疏远,直至夫妻感情彻底破裂。

  原告曾试图挽回与被告的夫妻感情,但是几经努力,双方感情仍没有好转迹象,毫无效果,致使原告对婚姻失望。近期,原告抱着“好聚好散”的'心态曾试图与被告协商解决离婚事宜,但是被告一拖再拖,毫无诚意可言,原告等待数月之久,仍无协商可能。

  现原告认为,夫妻感情已完全破裂,并无和好可能,故原告特依《婚姻法》第32条之规定,向贵院起诉,请求依法判如诉请,以维护原告之合法权益。

此致

  人民法院

  具状人:xxx

  xxxx年xxxx月xxxx日

离婚起诉状10

  一、要写明原告和被告人的姓名、性别、年龄、民族、职业、籍贯、工作单位和住址。

  如果有诉讼代理人,还应当写明诉讼代理人的姓名、职业、住址、工作单位、代理权的范围以及与原告之间的关系等。

  二、主要是陈述婚姻状况、离婚理由以及诉讼请求。

  (1)婚姻状况中应当写明何时结婚,在何地登记;怎样相识,是自由恋爱还是经人介绍,或是包办、买卖婚姻,是初婚还是再婚;婚后有无子女,子女的年龄及其他情况;现在是否分居,分居多长时间等。

  (2)离婚的理由中应当写明:婚姻基础怎样,是好是坏,还是一般;婚后的感情如何;是否常吵打,吵打的主要原因、经过,被告的现在态度如何;是否经过双方单位或居委会等基层组织的调解,调解的`效果怎样;以前是否到法庭诉讼过,法庭处理结果。

  如果是因为第三者插足引起的离婚案件,起诉方必须提出证据、证人的姓名和住址。总之,这部分里要提出自己要求离婚的充分理由。

  (3)诉讼请求部分应当写明自己的离婚态度,离婚后对子女如何抚养、抚养费的承担,对家庭共同财产如何处置。

  三、写明起诉时所送交人民法院的名称,原告人自己签名或盖章,起诉的时间。

离婚起诉状11

  原告:_________________,女,_____年_____月_____日出生,汉族,职工。

  家住市区路,联系电话:_________________

  被告:_________________,男,_____年_____月_____日出生,汉,无业。

  家住市区路,联系电话:_________________

  诉讼请求

  1、请判令原、被告离婚。

  2、婚生子(女)__________由原告抚养,由被告支付抚养费每月_______________元。

  3、共同财产适当分割。(具体见清单)。

  事实和理由:_________________

  原告和被告经人于_____年相识(或自己相识恋爱),_____年_____月_____日登记结婚,_____年_____月_____日生育一女孩,取名__________(介绍子女近况)。

  介绍婚后生活情况,被告是否存在过错,过错程度等等。

  根据民事诉讼法的相关规定,诉之贵院,望贵院判如诉请。

此致

  __________人民法院

  起诉人:_________________

  _________年_________月_________日

离婚起诉状12

  民 事 起 诉 状

  原 告:XXX,男,1965年5月3日生,汉族,济南XXX厂下岗职工,住济南市XXX区XXX街XXX小区XXX号楼XXX单元XXX室,邮编:XXXXXX,电话:XXXXXXXXXXXX。

  被 告:XXX,女,1967年11月9日生,汉族,济南XXXXXXXXX下岗职工,住济南市XXX区XXX小区XX号楼XX单元XX室,邮编:XXXXXX,电话:XXXXXXXXXXXX。

  诉 讼 请 求

  一、依法分割离婚后财产以及租金。

  二、诉讼费由原、被告各承担百分之五十。

  事 实 与 理 由

  原、被告于XXXX年相识,XXXX年XX月XX日登记结婚,XXXX年XX月XX日生一男孩XXX。XXXX年XX月XX日原、被告因性格不合无法共同生活,经人民法院调解离婚,XXX随被告生活,但夫妻共同财产并未完全分割。

  XXXX年,被告拒不按约定分割夫妻关系存续期间的三套夫妻共同房产:(1)三室一厅住宅楼房一套,系商品住宅产权房,建筑面积75.38平方米,位于济南市XXX区XXXX小区XXX号楼X单元XXX室,现由XXXX带XXXX居住使用;(2)一室一厅住宅楼房一套,系XXX单位宿舍房改房,建筑面积48.31平方米,位于济南市XX区XXXX南区XXX号楼XX单元XXX室,现由XXX居住使用;(3)三室一厅住宅楼房一套,系济南XXX总公司职工集资建房,建筑面积75平方米,位于济南市XXX小区XXX号楼XX单元XXX室,现由XXX(出租)使用。就分割上述财产及孳息租金X元,原、被告多次协商未果,原告为维护其合法权益,根据《中华人民共和国婚姻法》之规定,特诉诸人民法院依法判如所请。

  此 致

  济南市XX区人民法院

  原告:

  XXXX年XX月XXX日

  附:

  1、本诉状正本 1 份,副本 1 份。

  2、证据(XXXX)X民初字第XXXX号民事调解书 1 份。

  3、财产登记及分割意见 1 份。

  4、证据各 X 份,共 X 份。

  财产状况及分割意见

  一、三室一厅住宅楼房一套,系商品住宅房屋,建筑面积75.38平方米,现由XXX带XXX共同居住使用。

  (一)该住宅坐落于济南市XX区XXXX西区X号楼XXX室。房产证号:济房权证X字第XXXX号,登记产权人XXX,共有人XXX。

  (二)该住宅系XXX和XXX夫妻关系存续期间,于20xx年11月18日共同购买,购买价X元,现市场价约每平方米X元,约X元。

  (三)该住宅在中国XXX银行济南市XXXX支行抵押贷款XXXX元,贷款期限15年,每月还贷约900元,自XXXX年11月19日起至XXXX年11月18日止。

  (四)具体分割意见:

  1、XXX与XXX已共同偿还31个月贷款X元,从20xx年11月起至20xx年7月止,尚有145个月贷款XXXX元未偿还。尚未还清的抵押贷款由XXX和XXX共同偿还,双方各负担百分之五十,至还清时止。

  2、XXX和XXX共同将该住宅赠予其婚生子XXX所有,并拥有使用权。

  二、一室一厅住宅楼房一套,系XXX单位宿舍房改住宅房,建筑面积48.31平方米,现由XXX居住使用。

  (一)该住宅坐落于济南市XXX区XXX南区XXX号楼XX单元XXX室。房产证号:济房权证X字第XXXX号,登记产权人XXX,共有人XXX。

  (二)该住宅系XX和XXX夫妻关系存续期间,于1999年共同购买,购买价X元,现市场价约每平方米8000元,约386000元。

  (三)具体分割意见:该住宅由XX所有,并拥有使用权。

  三、三室一厅住宅楼房一套,系XXXXXXXX总公司职工集资建房,建筑面积75平方米,现由XXX使用。

  (一)该住宅坐落于济南市XXXX小区XXX号楼XX单元XXX室。暂时没有发房产证,预登记产权人XXX,共有人XXX。

  (二)该住宅系XXX和XXX夫妻关系存续期间,于20xx年共同购买,购买价XXX元,现市场价约每平方米XXXX元,约XXXX元。

  (三)具体分割意见:

  1、该住宅由XXX所有,并拥有使用权。

  2、XXX分得房产比XXX分得房产的'现价值多约XXXX元,XXXX和XXXX各分得百分之五十,即各分得约XXXX元。

  3、XXXX将该住宅出租,XXXX和XXXX应各分得租金的百分之五十,约XXX元。

  原告:

  XXXX年XX月XXX日

  至此,离婚后财产分割起诉状范文的内容就介绍完了,相信各位已经知道该如何来写这样的起诉状了吧。夫妻离婚对共同财产的争夺本身就是很激烈的,所以也不排除一方为了能够获得更多利益,而隐瞒或转移夫妻共同财产。要是你还有疑问的话,可以来电咨询网站的专业律师。

离婚起诉状13

  原告:王xx,女,xx岁,汉族,北京xxxx有限公司职员,现住本市xx路xxxx弄x号xxx室,邮编:2xxxxxx

  被告:xxx,男,xx岁,汉族,住本市xx区xx路xxxxx号,xxx公司员工,单位地址:xx路xxx号,单位邮编:100xxx,单位电话:6xxxxxxx

  诉讼请求:

  1、 与被告离婚;

  2、 儿子xxx由原告抚养,被告每月支付xxx元生活费;

  3、 分割婚后共同财产;

  4、 诉讼费由被告承担。

  事实及理由:

  19xx年x月xx日原、被告领取了结婚证。结婚初始夫妻感情尚可,但渐渐被告开始喜欢打麻将,晚上经常午夜以后才回家,原告多次劝阻,但被告却置若罔闻,依然我行我素,还说男人不应该老呆在家里。

  到了19xx年,被告在打麻将时结识了一女子xxx.两人一拍即合,经常在一起,被告继而频繁晚回,甚至通宵不归,并且对我的态度越来越冷淡,我问及此事,他非但不改,反而动手打我,弄得邻居皆知。后来,我发现了一张他和那女子亲热的照片,就质问他怎么回事,他恼羞成怒,提出他在外面已有女人,并把我赶出了他家门。由于害怕在一起会受到毒打,我回了娘家,中间回去取衣服时,在屋里发现了很多女人的长发和房事后床上的痕迹,很显然,被告已和该女子同居并发生了性关系。据邻居告诉我,我被赶出家门期间,被告和该女子住在一起,还穿着睡衣公开亮相。听到这个消息后,我很担心长此下去,我们的家会被拆散。为了挽回这段感情,我提出生个孩子,我以为有了孩子就会稳住他的心。他假意有几个月没有和那女子来往,但孩子x个月大时,他又和该女子往来,并开始时常拒绝和我过夫妻生活。

  事已至此,我的.心彻底绝望了,身心都极度疲惫,我已无法再继续这段名存实亡的婚姻,也不再对他回心转意过日子抱有任何幻想和希望,我们之间的夫妻感情早已破裂,故特向贵院提出与他分手,并要求被告及第三者xxx对给我造成的精神损害予以赔偿。

  此致

  京市xx区人民法院

  具状人:

离婚起诉状14

  王XX,女,汉族,19XX年XX月XX日出生,山东XXXXX人,无业,暂住XXXXXXX。联系电话:XXXX

  戴XX,男,汉族,19XX年XX月XX日出生,山东XXX人,山东XXXX公司职工,住XXXXXXXXX3楼东户。联系电话:XXXX

  诉讼请求:

  1.判决原告与被告离婚;

  2.孩子XX由原告抚养,由被告支付抚养费;

  4.依法分割夫妻共同财产;

  5.本案诉讼费用由被告承担。

  事实与理由:

  原告与被告经人介绍相识,于19XX年X月X日登记结婚,婚后于19XX年X月X日生有一子“戴XX”。因原告与被告性格不合,尤其是孩子出生后,经常吵闹,并强迫原告搬走,19XX年X月原告被被告赶出家门,原告自己带着孩子在弟弟门头暂住,致使夫妻感情确已破裂。在分居期间,被告从未为孩子支付一分钱抚养费,也从不探望。为此,特诉至贵院,请依法查明事实,做出公正判决。

此致

  临沂市XX区人民法院

  起诉人:

离婚起诉状15

  原告:,女,汉族,某年某月某日生,住某市某区某路某号某房,电话:

  被告:,男,汉族,某年某月某日生,住某市某区某路某号某房,电话:

  诉讼请求:

  一、判决原告与被告离婚;

  二、婚生儿子由原告抚养,被告一次性支付抚养费 万元给原告(从 年 月起至 年 月止,按每月 元计);

  三、某市某区某路某号某房所有权归原告所有,其他财产依法分割(见清单)。

  事实和理由:

  此致

  市区人民法院

  具状人:

  年 月 日

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