工伤起诉状

时间：2023-04-06 11:44:51 起诉状我要投稿

工伤起诉状

工伤起诉状1

　　原告（单位全称）：_____________

　　法人代表：___________

　　地址：___________________________

　　电话：___________________________

　　开户银行：______________________

　　账号：___________________________

　　被告一（单位全称）：____________________

　　主要负责人：________________

　　地址：___________________

　　电话：___________________

　　开户银行：______________

　　账号：_________________

　　被告二（单位全称）：__________________

　　法人代表：____________________

　　地址：________________________

　　诉讼请求：

　　1、请求判令二被告支付拖欠的货款人民币_______元整及利息（利息从_____年___月___日至还款之日止，按银行同期利率计算）；

　　2、请求判令二被告承担本案的一切诉讼费用。

　　事实及理由：

　　_____年___月___日，原告海口办事处_______受公司委托，与__________（被告一）经营部签订一份销售代理合同（书证一），随后双方都很好地履行了合同，经结算尚欠原告货款人民币_______元整。同年___月___日，双方又签订一份销售代理合同（书证二），合同规定：原告为__________（被告一）经营部提供“XXX”（3粒×1.2g）XX盒×XX件，每盒单价为_______元，计人民币_______元整；“XXXX”（6粒×1.2g）300盒×10件，每盒单价为_______元，计人民币_______元整，总计货款人民币_______元整，付款方式为收货后四个月内结算全部货款。以上两次代理合同，总计货款人民币_______元整。

　　合同生效后，原告按合同全面履行了自己的'义务，但__________（被告一）经营部却未按合同规定，在_____年___月___日前付清全部货款，直至今日分文未付。原告曾多次派人催收货款，但__________（被告一）经营部却以种种借口推辞，避而不见以致原告追偿未果。

　　原告认为，欠款还钱是天经地义的事，而__________（被告一）经营部却故意拖欠货款不还，导致原告资金周转困难，影响了原告的正常经营，造成原告的经济损失。__________（被告一）经营部属于__________（被告二）的直属分支机构，不能独立承担民事责任。根据我国《民法通则》及有关法律规定，__________（被告二）对其直属分支机构承担连带民事责任。为此，原告为维护自己的合法权利，特向人民法院提起诉讼，恳请法院根据事实，判令二被告偿还货款人民币_______元整及利息。

此致

　　______________区人民法院

　　具状人：____________（原告盖公章）

　　法人代表：_______

　　_____年___月___日

　　附：1、本诉状副本2份；

　　2、法人代表身份证明书1份；

　　3、书证复印件3份。

工伤起诉状2

　　刑事附带民事原告人：_____________

　　住址：______________

　　联系方式：____________

　　刑事附带民事被告人一：___________

　　住址：__________________

　　联系方式：__________________

　　刑事附带民事被告人二：______________

　　住址：__________________

　　联系方式：_________________

　　诉讼请求：

　　1、请求依法追究被告人________、_________犯故意伤害罪的刑事责任，并要求对其从重处罚。

　　2、请求依法判令被告人_______、_______赔偿我受伤的医疗费_______元，误工费______元、护理费_______元、伙食补助费_______元、营养费________元、交通费______元、法医鉴定费_______元以及伤残补助费(待伤残鉴定后确定)，共计_________元。

　　事实和理由：

　　______年_____月_____日______时许，我在我家门口蹲着，被告人_______、______开车过来，我没防备他俩突然下车，被告人_______把我抱住，被告人________用铁器在我头部打了数下，_______又拿水泥块在我下颌部砸了几下，把我打昏倒地，逃之夭夭。之后，我妻子发现受伤的我并叫人把我送至_______医院抢救治疗，诊断为_________，经法医鉴定为轻伤。

　　我在_________医院住院治疗______天，已花去医疗费________元，我住院期间，开始____天由我两个亲属在医院进行陪侍护理，之后由一个亲属护理。出院后在家休息治疗______天，经过治疗终结，我头部仍然昏昏沉沉，记忆力下降，牙齿松动。由于被告人______、_______故意伤害犯罪行为，使我受伤住院花去巨额的医疗费用，使我遭受极大的精神痛苦和蒙受极大的`经济损失。被伤害住院期间导致不能上班，为此损失惨重。

　　基于上述事实，被告人_______、________无视国家法律，胆大妄为，光天化日之下，无故行凶伤人，故意伤害我的身体健康，情节恶劣，危害严重，其行为已构成故意伤害罪，依法应当受到法律的严惩。由于被告人_______、________故意伤害犯罪行为给我造成的经济损失，依法应当承担赔偿责任。为此，具状起诉，请求依法公正判决，维护原告人的诉讼请求及合法权益。

此致

　　_________人民法院

　　具状人：________

　　日期：_____年___月___日

　　后附：

　　起诉状副本____份

　　证据材料副本____份

工伤起诉状3

　　原告：江西XXXX有限公司

　　地址：江西XX县

　　法定代表人：XXX公司董事长

　　被告：XXXXX

　　地址：XXXX

　　法定代表人：XX局长

　　第三人：XXX，男，1970年5月20日生，住XXX

　　身份证号：XXXXXXXX

　　诉讼请求

　　1、依法撤销被告作出的吉人社工伤认字「20xx」第XX号工伤认定决定书

　　2、本案的诉讼费用由被告承担

　　事实与理由

　　20xx年3月3日原告与XXX签订了《水泥包装、搬运承包协议》，双方约定自20xx年3月5日至20xx年3月5日止由XXX承包原告的水泥包装、搬运装车，双方按搬运数量结算费用。协议签订后，XXX雇佣XXX负责水泥搬运工作，这是XXX个人行为，与原告无关。虽然20xx年3月14日XXX受伤，但因原告与XXX无劳动合同关系，那么其受伤也不能认定为工伤。后XX县劳动争议仲裁委员会于20xx年12月6日作出关于确认XXX与原告存在劳动关系的.回复。被告据此认定用人单位为原告的工伤认定决定书。

　　原告认为，在被告作出工伤认定之前，原告已就劳动关系提出异议并提供了《水泥包装、搬运承包协议》，那么在没有经劳动仲裁部门裁决确认属于劳动关系的前提下，被告就不能确认其工伤情况。虽然第三人提供了XX县劳动争议仲裁委员会的“关于确认劳动关系的回复”，但是这并不是生效的仲裁裁决书，更没有开通审理确认劳动关系争议一案，法律上也没有规定“回复”可以作为确认劳动合同关系合法依据。因此，被告的工伤认定书也是错误的。

　　综上，被告作出的吉人社工伤认字「20xx」第XX号工伤认定决定书事实错误，请法院依法撤销该工伤认定决定书，望判如所请。

此致

　申请人：XXX

　　XXXX年XX月XX日

工伤起诉状4

　　原告：_________________

　　被告：_________________

　　案由：_________________工伤保险待遇纠纷

　　原告不服_____市仲裁字[20__________]第58号仲裁裁决书，现向法院提起民事诉讼。

　　诉讼请求：_________________

　　1、请求撤销_____市劳仲裁了20__________第58号裁决第二项的内容。以平均月缴费工资1090元作为本人工资的标准。

　　2、请求撤销_____市劳仲裁字20__________第58号裁决第三项的内容。依《湖南省职工工伤与职业病鉴定前医疗期试行标准》确定停工留薪期。

　　3、请求撤销_____市劳仲裁字20__________第58号裁决第四项的内容。

　　4、诉讼费用由被告承担。

　　事实与理由：_________________

　　一、仲裁裁决第二项对本人工资的标准认定不当。

　　依据《工伤保险条例》，本人工资是指工伤职工因工作遭受事故伤害或患职业病前12个月的平均缴费工资。依法理，确定本人工资的标准应以平均月缴费工资为标准。被告从20__________年6月30日进入原告公司工作，至20__________年9月24日受伤不足三个月，且我公司已为他缴纳了工伤保险金，所以应以其受伤前2个多月的平均月缴费工资即1090元，作为本人工资计算相关工伤保险待遇。仲裁裁决书以被告银行的查询单上的金额作为本人工资，其依据是以湖南省劳动与社会保障局的一个内部文件《关于受理劳动争议案件中几个疑难问题的指示的复函》。其是否具有法律效力，存在疑问。且文件精神与《工伤保险条例》以平均月缴费工资作为本人工资标准的法理冲突，对用人单位明显不公平，加重了用人单位的`法律责任。

　　二、仲裁裁决第三项对停工留薪期的标准确定不当。

　　仲裁裁决以《工伤保险条例》第三十一条之规定，认为停工留薪期计算至定残前一日，即8个月。而依《湖南省实施〈工伤保险条例办法〉》第四条之规定：_________________“我省工作保险停工留薪期标准，暂按省劳动厅、省卫生厅联合下发的《湖南省职工工伤与职业病鉴定前医疗期试行标准》(湘劳[1997]169号)中的鉴定前医疗期的标准执行。待新的停工留薪期标准正式出台后，按新标准执行。”由于《工伤保险条例》已授权各省、自治区、直辖市依据本地区的实际情况制定具体实施办法，故依据特别法优于一般法的法理，应以《湖南省实施〈工伤保险条例〉办法》确定停工留薪期。且我省至今仍未颁布新的停工留薪期标准，所以应以《湖南省职工工伤与职业病鉴定前医疗期试行标准》确定停工留薪期，而不是计算至定残前一日。

　　三、仲裁裁决第四项的内容法律依据不足。

　　仲裁裁决第四项：_________________“申请人因第二次手术取钢板产生的医疗费用凭有效票据和有效处方在被申请人处实报实销。”该裁决内容在《工伤保险条例》中并没有相关法律依据支撑。继续治疗的费用应由工伤保险基金支付，而不是由作为用人单位的原告承担。

　　基于以上事实与理由，为维护自己正当的法律权益，原告向贵院提出上述诉讼请求，请法院判如所请!

此致

_______________区人民法院

　　起诉人：______________

　　二〇__________年十二月五日

工伤起诉状5

　　原告：珠海市XXXX工程有限公司

　　住所地：XXXXX，

　　联系电话：XXXXX

　　法定代表人：XXX。

　　被告：珠海市香洲区人力资源和社会保障局，住所地为香洲区教育路24号。

　　原告:不服珠海市香洲区人力资源和社会保障局人香劳社工决字XXXX工伤认定决定书，提起诉讼。

　　诉讼请求：

　　一、撤销被告珠海市香洲区人力资源和社会保障局香劳社工决字XXXX号工伤认定决定书；

　　二、被告承担本案诉讼费用。

　　事实与理由：

　　原告不服珠海市香洲区人力资源和社会保障局人香劳社工决字[20xx]1112号工伤认定决定书。原告认为，原告从未与XXX建立任何形式的劳动合同关系，因此该工伤认定决定以及行政复议决定的作出均属违法，特此提起行政诉讼。

此致

　　申请人：XXX

　　XXXX年XX月XX日

工伤起诉状6

　　上诉人：

　　原告：XXXX

　　住所地：XXXX

　　法定代表人：XXXX

　　被告：XXX

　　住所地：XXX

　　法定代表人：XX，职务：XX

　　诉讼请求：

　　1、依法撤销被告于20xx年9月6日作出的豫（郑）工伤认字（20xx）5068号《河南省工伤认定决定书》；

　　2、本案的诉讼费由被告承担。

　　事实与理由：

　　20xx年12月1日上午11时许，在原告承建的.鹤壁市民兵训练基地工地由于绳卡脱落导致钢筋反弹，伤到在此工作的许效军的下颚部。事故发生后，原告立即派人带其到鹤壁市第一人民医院做了16排螺旋CT平扫和CT成像检查，诊断结果为头颅CT扫描未见异常。原告为此支付了全部费用。同时，自20xx年12月1日事故发生至今，许效军未再来原告处工作。

　　20xx年7月12日，许效军向被告提出工伤认定申请，声称自己当初被钢筋反弹除伤及下颚外，还伤到了左眼，致使“左眼视网膜震荡伤”。被告经补正（审查）后，于7月19日受理了许效军的工伤认定申请，并于7月25日书面通知原告就许效军所受伤害是否为工伤做出书面说明并提供相关证据，于20日内报被告。原告收到被告的《工伤认定举证通知书》后，于8月5日向被告做出书面说明，认为许效军声称的“左眼视网膜震荡伤”并非因当初被钢筋碰伤所造成，与原告无关，不能认定为工伤。同时，原告向被告指出，20xx年12月1日，原告派人带许效军去鹤壁市第一人民医院就诊时，该医院所出具的诊断报告书及CT影像在许效军处。但被告对原告做出的书面说明置之不理，未经调查核实，就认定许效军所受的“左眼视网膜震荡伤”为工伤。

　　综上所述，许效军所受“左眼视网膜震荡伤”不是在工作时间和工作场所内，因工作原因受到的事故伤害，不能认定为工伤。故原告不服被告作出的工伤认定，特提起诉讼，望人民法院依法撤销被告作出的工伤认定，并责令被告对许效军所受“左眼视网膜震荡伤”是否为工伤重新作出认定，以维护原告的合法权益。

此致

　　具状人：XXX

XXXX年XX月XX日

工伤起诉状7

　　原告：______________，身份证号码_________________，性别_____________，出生_______________年_______________月，住址：_____________。电话：_________________

　　被告：______________有限公司法定代表人：______________，职务_______________。地址：______________电话：_________________

　　诉讼请求

　　一、判令被告立即支付经济赔偿金_____________元;

　　二、依法判令被告支付停工留薪期工资_______________元;

　　三、依法判令被告支付一次性伤残补助金_____________元，一次性伤残医疗补助金_______________元，一次性伤残就业补助金_____________元;

　　四、依法判令被告承担鉴定费_______________元、交通费_______________元;

此致

　　___________人民法院

　　具状人：___________

　　____年_____月_____日

工伤起诉状8

　　原告：_______________

　　住所地：_____________

　　被告：_______________

　　住所地：____________

　　法定代表人：____________

　　职务：___________

　　诉讼请求：

　　1、请求依法判令被告支付原告一次性伤残补助金人民币________元；

　　2、请求依法判令被告支付原告一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金共计人民币_________元；

　　3、请求依法判令被告为原告补缴________年_______月至______年______月的综合社会保险；

　　4、请求依法判令被告承担本案的诉讼费用。

　　事实和理由：

　　________年_______月________日，原告到被告处工作。________年_______月________日，原告与被告签订《劳动合同》，根据《劳动合同》的约定，原告在被告管理的`________从事________工作。________年_______月________日，原告在工作过程中_______，经医院诊断为____________，住院治疗________天，________年_______月________日手术后出院。期间原告一直要求被告依法做工伤认定，并依法享受工伤待遇，被告一直以种种理由拖延。 ________年_______月________日，原告前往__________司法鉴定中心进行伤残等级鉴定，________年_______月________日，__________司法鉴定中心出具了司法鉴定意见书（______鉴[_____]鉴字第______号），鉴定原告伤残等级为______级。被告________年_______月________日至________年_______月________日一直未给原告购买综合社会保险，严重违反了《____市____户籍从业人员综合社会保险暂行办法（_____府发[_____]____号）》的相关规定。以上事实有《劳动合同》、身份证、《司法鉴定意见书》、《病情证明书》及医院住院病案等材料为证。

　　为了维护原告的合法权益，特起诉至贵院，请贵院依法维护原告的合法权益。

此致

　　___________人民法院

　　起诉人：_________________

　　________年________月_____日

工伤起诉状9

　　甲方：×××市×××集团××××××路×××

　　代表：×××

　　乙方：××××××

　　委托代理人：×××，×××市×××律师

　　乙方×××于20××年××月××日×××××××××××××××××××××

　　×××××××××××××××××××××××××××××××，不慎受伤，现已

　　基本治愈。就其医疗费，护理费，伤残补助费等经甲乙双方协商一致，达成如下协议：

　　一、医疗费用由甲方到医院付清，与乙方无关。

　　二、甲方一次性支付给乙方一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、工伤

　　期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿等各项费用共计人民币××××××元，于20×

　　×年××月××日付清。

　　三、甲乙双方签定此协议后不得再因此事发生任何纠纷。

　　四、本协议一式三份，自双方签章之日起生效。

　　甲方：×××××　　　　　　　　　乙方：××××××

　　协议签字生效日：20××年××月××日

工伤起诉状10

　　原告名称：________公司

　　所在地址：________省________市________街________号

　　法定代表人：__________，职务：_____________

　　电话：________________________

　　委托代理人：__________，________律师事务所律师

　　被告名称：________省________厂

　　所在地址：________省________市________路________号

　　法定代表人：__________，职务：_____________

　　电话：________________________

　　诉讼请求

　　1、判令被告________厂、偿付________金人民币________元；

　　2、判令被告承担诉讼费用。

　　事实与理由

　　_______年___月被告应付原告的到期应收货款共计人民币___________元。从_______年___月份起，原告业务员先是电话催收，后来多次派员前去催收，对方却一拖再拖，迟迟不肯付款；再后来，发展为对原告工作人员打去的电话不接（含手机、座机）、信件不回（含短信、邮件），原告工作人员前去催款也避而不见。_______年___月___日，原告法务部、财务部共同发出催款函，被告仍不予理睬。为保障诚实信用、和谐文明的社会经济秩序，保护原告的合法权益不受侵犯，请求人民法院支持原告的全部诉求。

　　证据和证据来源，证人姓名和住址

　　1、原告与被告于________年________月________日签订的________合同；

　　2、原告与被告于________年________月签订的'________委托书及原告与________公司、________公司________年________月签订的________合同。

此致

　　________市中级人民法院

　　起诉人：________公司（公章）

　　________年________月________日

　　附：本起诉状副本2份

工伤起诉状11

　　原告：曾某某，男，汉族，1969年10月16日出生，身份证号码4301221××，住长沙市望城区×地。

　　被告:湖南某某石业环保科技有限公司

　　法定代表人：钟某某;

　　负责人：钟某某

　　住所地：某地

　　原告因与被告劳动争议纠纷一案，不服长沙市雨花区劳动争议仲裁委员会雨劳人仲案字(20xx)第1××号仲裁裁决书，特向贵院提起民事诉讼。

　　诉讼事项:

　　一、请求判决被告向原告支付经济补偿金16800元;

　　二、请求判决被告向原告支付医疗费9187元、伙食补助费390元、护理费5040元、鉴定费712元、交通费861元，合计16250元;

　　三、请求判决被告向原告支付一次性伤残补助金43200元、一次性工伤医疗补助金38400元、一次性伤残就业补助金38400元，合计120000元;

　　四、请求判决被告向原告支付停工留薪期工资38400元;

　　五、请求判令由被告承担本案的全部诉讼费用。

　　事实与理由:

　　裁决书认定事实错误，导致裁决错误。

　　1、被告在原告第一次住院期间支付的2200元系医疗费以及部分伙食补助费，而并非被告向原告支付的护理费，雨花区劳动仲裁委认定为被告向原告支付的`护理费并以此抵扣被告应向原告支付的护理费属于认定事实错误，被告应当向原告支付护理费5040元。

　　2、原告出院后因被告拒不支付医疗费，原告只得回乡下进行基础治疗，包括打针消炎、换药等，原告为此花费786元，望城县村卫生室开具了证明，后复查花费258.8元，但雨花区劳动仲裁委对这两部分医疗费未予认可，仅认定原告住院期间的8141.2元医疗费，明显属于认定事实错误，被告应当向原告支付医疗费共计9187元。

　　3、原告提供了交通费票据，证明原告因工伤花费交通费861元，而雨花区劳动仲裁委却只酌情认定500元，系认定事实错误。

　　4、原告工资标准为4800元每月，被告亦未到庭予以否认，而雨花区劳动仲裁委员会仅按照20xx年湖南省上年度在岗职工平均工资水平酌情认定为3658元每月，系认定事实错误，导致相应的赔偿金数额计算错误，严重偏低。

　　综上所述，长沙市雨花区劳动仲裁委员会认定事实错误，导致裁决错误，原告为维护自身合法权益,特依法向贵院提出起民事诉讼,请求贵院依法支持原告的全部诉讼请求!

此致

　　长沙市雨花区人民法院

　　具状人:

　　20xx年月日

工伤起诉状12

　　原告：________，男，_____年___月___日出生，民族：___族，建筑工人，住址：___________________________，电话：_______________。

　　被告：____________________建筑公司，住所：___________________________。

　　法定代表人：________，职务：______________。

　　诉讼请求

　　1，请求判令被告支付原告一次性伤残补偿金、残疾补偿金、护理补助费、假肢安装及维修费、更换费等共计人民币______万元；

　　2，本案全部诉讼费用由被告承担。

　　事实与理由

　　原告________于_____年___月受被告招聘为___________建筑公司员工，从事建筑施工工作，试用期三个月后双方正式签订了劳动协议，在双方劳动关系存续期间，被告没有依法给原告办理工伤保险。由于为了赶上工程进度，被告经常要求原告超时加班加点工作至深夜，_____年___月仅半个月原告加班时间就长达60多个小时，致使原告因缺乏休息、睡眠不足，劳累过度在工作中发生重大工伤事故，工作中从三楼摔下，双腿受伤。经抢救，医疗鉴定为二级伤残，完全丧失劳动能力，建议安装假肢。

　　事后，双方就工伤赔偿事宜发生争议，无法达成一致的赔偿意见，原告________向市劳动争议仲裁委员会申请，仲裁委未能依法维护原告相关利益，仅裁决被告一次性支付原告_________万余元，未支持假肢的.安装及维修费、更换费，现原告依法向人民法院提起诉讼，请求人民法院判令被告支付原告一次性伤残补偿金、残疾补偿金、护理不住费、假肢安装及维修费、更换费等共计_______万元。希望人民法院依法支持原告的诉讼请求。

此致

　　____________市______人民法院

　　起诉人：________

　　_____年___月___日

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