赔偿起诉状【热】
赔偿起诉状1
原告：陈______，男，_______年___月___日出生，X族，____________有限责任公司职工，住_______市______区______小区______室。
被告：于______，男，_______年___月___日出生，汉族，____________有限责任公司职工，住_______市______区______小区______室。
案由：交通事故人身损害赔偿纠纷
诉讼请求：
1、请求法院判令被告赔偿原告误工费_______________元，营养费_______元，护理费____________元，住院伙食补助费____________元。
2、请求法院判令被告赔偿原告交通费_________元。
3、请求法院判令被告赔偿原告财物损失____________元。
4、请求法院判令被告赔偿原告精神损失费_______________元。
4、请求法院判令被告赔偿原告伤残赔偿金、残疾辅助器具用。
5、请求法院判令被告承担本案的全部诉讼费用
事实和理由：
____________年______月______日______时______分，在_______路上，被告驾驶被告有限公司的'X号小型出租客运车由南向北行驶，途中从后面将骑自行车上班的原告撞倒，原告被送到急救中心进行抢救，经医院诊断为：____________。事故发生后，被告支付过住院期间的医疗费用，对于此事故给原告造成的误工等其他费用，双方未能协商一致。为维护原告的合法权益，特诉至贵院，请求__法院支持原告的诉讼请求。
此致
_______区人民法院
状诉人：_______
____________年______月______日
赔偿起诉状2
原 告：张某，女，x年11月11日出生，汉族，住xx市xx区路号，联系电话： 。
被 告：刘某，男，x年11 月26日出生，汉族，住xx市xx区路号，联系电话： 。
被 告：楼某，男，x年2月10日出生，汉族，住xx市xx区x华号，联系电话： 。
诉讼请求：
1、请求依法判令被告刘某、楼某赔偿原告人民币共计363734.14元;
2、诉讼费用由被告承担。
事实及理由：
x年6月11日凌晨，二被告无视国家的法律，在xx市xx区夜市上冒充警察与原告进行搭讪，调戏原告。见原告“不领情”，二被告就对原告拳打脚踢，直接用砖头砸伤原告的脸，造成原告身体多处受伤，全身血肉模糊。因为伤势过重，后送至医学院附属医院为原告提供医疗救助。
经过治疗后伤口虽然结痂了，但是原告说话、吃饭脸部伤口都会疼，由于伤口是贯穿的，口水会通过伤口流出来，完全失去自控能力。原告脸上永远留下了一条十几厘米的伤疤，后经医学院法医鉴定中心鉴定，原告的伤情为轻伤一级。二被告的犯罪行为毁掉了原告的容颜，原告原本身体很健康，但因流血过多，直至今日原告还是很虚弱，常常觉得头晕眼眩，三天两头感冒。
另外，由于原告是从事饮食服务行业，脸上的伤疤让顾客望而止步，生意冷清，入不敷出，就连支付房租和工人工资都成问题，二被告残暴的行为摧毁了原告的事业、感情、容颜等。原告数月不敢出门，不敢面对外面的世界，二被告的犯罪行为将原告逼入绝境。亲朋好友到医院去询问，知原告伤口如果要进行微整大概需要多少钱，多家整形医院都给出至少八万元的答复，而且面部的伤疤是去不掉的，这对于原本面容美丽的'原告来说是极为痛苦的。
综上，二被告无视国家法律，胆大妄为，用残忍的手段伤害了原告，光天化日之下无故行凶伤人，情节恶劣。恳请法院依法判令二被告连带赔偿原告的上述损失，支持原告的诉请，以维护法律尊严!
此致
xx市xx区人民法院
具状人：
年 月 日
赔偿起诉状3
原告
姓名_____，性别_____，_____年_____月_____日，出生_____，民族_____，职业_____（如农民，干部，退休，无业等），工作单位_____，住址_____（现住……）。
被告
姓名_____，性别_____，_____年_____月_____日，出生_____，民族_____，职业_____（如农民，干部，退休，无业等），工作单位_____，住址_____（现住……）。
诉讼请求
1、请求法院判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、残疾用具等各项费用共计XX元；
2、要求被告赔偿原告伤残补助金XX元；
3、本案诉讼费由被告负担。
事实与理由
何时何地因被告何因造成原告人身伤害，原告于何时在医院住院X天，共花去医疗费X元、护理费X元、住院伙食补助费X元、残疾用具X元，以及原告无法上班所造成的误工费X元。原告受伤后，被告拒不履行赔偿义务，特请求法院判令被告赔偿原告XX元。
证据和证据来源，证人姓名和住址
相关部门的'鉴定书、认定书、医疗费发票、单位证明等。
此致
闽清县人民法院
附：本诉状副本X份
起诉人_____（要求本人签名）
_____年_____月_____日
注：所需材料包括原告身份证复印件一份；起诉状副本份数，应按被告的人数提交；证据份数与起诉状一致。
赔偿起诉状4
原告：
住址：
被告一：
住址：
被告二：
住址：
诉讼请求：
1、判令被告赔偿停运期间_______元；
2、判令被告承担本案一切诉讼费用。
事实和理由：
_____年____月_____日原告_______驾驶_______出租车公司______出租车与被告______驾驶______车辆发生碰撞。事故发生后经______市公安交通警察支队_____大队认定被告方司机______负责。原告______所驾驶的车辆因事故造成损坏经_______财产保险股份有限公司定损为_______元，损坏后送到修理厂修理，_____年____月_____日修理完毕交给原告_______行驶。
原告认为：被告_____在行车中未确保安全行车，与原告车辆发生追尾，致使原告车辆损坏并造成车辆无法正常营运，由此造成的车辆停运损失，被告理应承担民事赔偿责任。被告______作为车主理应对肇事司机杨某的行为承担连带责任。原告的车辆是从事出租营运的，由于被告的肇事行为致使原告的车辆停止营运______天，损失十分惨重。根据我国《民法通则》第117条之规定，损坏国家的、集体的或他人财产的，应当恢复原状或者折价赔偿。受害人因此遭受其他重大损失的`，侵害人并应当赔偿损失。以及《最高人民法院关于中的财产损失是否包括被损车辆停运损失问题的批复》中指出的交通事故损害赔偿案件中，如果受害人以被损车辆用于旅客运输经营活动，要求赔偿被损车辆修复期间的停运损失，者应当予以赔偿。据此，原告请求人民法院判决两被告赔偿原告的停运损失。
此致
________人民法院
起诉人：__________
_____年____月_____日
附：
起诉状副本____份；
证据材料副本____份。
赔偿起诉状5
原告：xxx，男，xxx年x月xx日出生，汉族，住(略)。
被告：xx，男，xxx年x月xx日出生，汉族，住(略)。
诉讼请求:
1、判令被告赔偿原告医疗费1626.4元、误工费208.35元、交通费80元、鉴定费300元、财产损失费50元，合计赔偿2264.75元;
2、本案诉讼费由全部由被告承担。
事实和理由：
20xx年2月5日晚上，被告Axx因经营客车纠纷向租住在原告xxx家的xxx索要医疗费，在索要过程中双方发生斗殴。同住一处的原告及家人忙下楼劝阻，在劝架过程中，被告将原告打伤。后原告到xxx医院住院治疗治疗6天，花去医疗费1626.4元。经兰州市xxxx公安局鉴定，原告所受损伤为轻微伤甲级。案发后，xxx派出所干警及时前往制止，并现场证明原告xxx“毁坏房门暗锁一把、打烂竹椅一张、上身外衣拉链扯坏、上身内衣扯烂”。
原告认为，被告致伤其身体并损害其财物，其应当予以赔偿。为维护合法权益，原告特依法起诉，请判如所请!
此致
省xx人民法院
具状人：xxx
xx年xx月xx日
赔偿起诉状6
原告__________，女，____年_____月_____日出生，汉族，住北湖区市效乡。联系电话：______________。
被告__________保险股份有限公司郴州中心支公司。住所地：________________市_______________。联系电话：____________。
法定代表人：______________，系公司经理。
案由：财产保险合同纠纷。
诉讼请求
一、判令被告支付原告保险金______________元;
二、本案诉讼费用由被告承担。
事实与理由
20_____年7月8日，原告以自已为被保险人将自有的湘LA_____________号车辆向被告投保了机动车交通事故责任强制保险(下称交强险)、机动车损失险(保险金额为220________年0元)、第三者责任保险(责任限额为50000元)、玻璃单独破碎险(国产)，其中机动车损失险、第三者责任保险均投保了不计免赔特约险，合同约定保险合同期限自20________年7月9日零时起至20________年7月8日24时止。合同签订后，原告依约交付了保险费。20________年3月8日，原告的朋友杨__________驾驶保险车辆在梨树山大道与陈__________驾驶的'湘AY_______________号大型普通客车相撞，造成两车不同程度受损的道路交通事故。事故发生后，原告与受害方达成了调解协议，并向受害方支付了赔偿款。依照保险合同约定，被告应支付原告保险金65931元，但原告进行理赔时，被告拒不履行保险义务，至今未分文未付。
综上，原告在被告处购买了保险，在保险车辆发生保险事故时被告理应对保险车辆的损失进行理赔。为此，原告特诉至法院，请求判如诉请。
此致
_________________区人民法院
具状人：_________________
_________________年_________________月_________________日
赔偿起诉状7
原告：___________，女，汉族，生于____年____月____日，北京__________有限公司职员
住址：_________________小区，电话：__________________
被告：________，男，汉族，__________有限公司驾驶员
被告：___________，__________有限公司
法定代表人：________________，职务：_________________董事长
住所：_______________________
电话：______________
诉讼请求：
一、赔偿原告截止起诉前的医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、交通费、营养费、残疾用具费、复印费、鉴定费、鉴证费等合计__________元;
二、判令被告向原告支付精神损害赔偿费：_________________元;
三、赔偿原告电动车损失费：______________元;
四、本案诉讼费由被告承担。
事实与理由：
____年____月____日下午，当原告在上班途中，骑电动车正常行经__________路、__________路路口时，遭遇被告_____驾驶的`小客车(牌号为_________________)右转弯撞击，致使原告头部直接坠地及身体多处受伤，并致使原告的电动车严重损坏。事故发生后原告被送往北京人民医院，经门诊诊断，造成原告头部颅底骨折，左颞顶头皮下血肿、耳聋等。后经__________公安分局交巡警支队认定，被告对上述事故承担全部责任，原告无责任(见证据1)。原告又于____年____月____日，经交通事故鉴定中心伤残评定，确定属十级伤残”(见证据2)。事故造成原告留有后遗症，经常头痛、头晕、耳鸣等，不得不被原单位解雇，至今不能正常上班。
另外，由于事故原因，原告助动车损坏严重，至今仍在被告处。且由于被告未履行修缮和归还义务，现已造成助动车报废，使原告经济损失__________元。(证据3)
综上所述，原告认为：_________________被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，望法院予以公正裁决。
此致
北京市东城区人民法院
原告：_________________
____年____月____日
赔偿起诉状8
原告：姚××，女，汉族，19××年×月×日出生，住xx省，身份证号为×××,联系电话：×××
被告：首×，男，汉族，××年×月×日出生，住xx省，身份证号×××，联系电话：×××
被告：重庆扬成汽车，负责人，住所地为重庆市
第三人：中国大地财xx有限公司重庆分公司第三中心支公司，负责人××，住所地为重庆市江xx中信银行大厦25楼
案由：人身损害侵权纠纷
请求事项
1.判令两被告连带向原告赔偿医疗费、住院期间伙食补助费、营养费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神抚慰金等共计56177.51元;
2.判令第三人在保险责任范围及限额内直接向原告支付保险赔付金;
3.本案诉讼费由两被告承担。
事实和理由
x年8月27日18时05分，王××驾驶燃油助力车搭乘姚××，由府通路方向沿天乡路行驶至天乡路和盛镇友庆村弯道处时，其所骑燃油助力车侧翻致王××与姚××摔入相对方向内，被首×驾驶的车牌号为渝B××的货车碾压，造成王××与姚××受伤，燃油助力车受损的道路交通事故。事故发生后，原告姚××入住成都市第五人民医院救治。该事故由成都市公安局温江区分局交通警察大队作出，经确定，王××负主要责任，首×负次要责任，姚××无责任，并载明于第××号《道路交通事故认定书》上。原告受伤经医治于x年9月22日出院。原告出院后，于x年12月31日其伤情经鼎诚司法鉴定所法医临床学鉴定中心鉴定为十级伤残。
被告首×受雇于被告重庆扬成汽车运输有限公司，双方为雇佣关系。被告首×所驾驶的出事车辆投保于中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司第三中心支公司，本次事故发生在保险期内。
由于两被告及王××的过错，发生了此次交通事故。鉴于王××与原告系夫妻，原告特放弃对王××在本次事故中应承担对原告的民事赔偿权利的主张，原告只向两被告提出权利主张。本次事故造成原告各项损失共计75177.51元。事故发生后，被告首×向原告垫支了现金19000元，故两被告依法还应向原告赔偿56177.51元。
根据《中华人民共和国道路交通安全法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等法律、法规的'规定，为维护原告的合法权益，特诉之于贵院，请求法院准允原告的上列请求。
此 致
成都市××区人民法院
具状人：×××
x年×月××日
赔偿起诉状9
原告：_________，性别：____，____族，___年___月___日出生，籍贯：__________，
住址：_______________，联系电话：____________ 。
被告：_________，性别：____，____族，___年___月___日出生，籍贯：__________，
住址：_______________，联系电话：____________ 。
诉讼请求：
1、判决被告返还原告借款____元。
2、判决被告支付借款利息____元。
3、判决被告承担本案的'诉讼费。
事实与理由
根据《中华人民共和国合同法》，原被告之间的借贷关系成立且合法有效，双方都应当诚实信用地履行合同义务，但被告在取得借款后，无正当理由拒不按约定履行还款义务，被告逾期未按约支付第____、第____期应还款，且存在逃避债务倾向，又有其他缠身债务未能按期偿还，对第____期应还款依法构成预期违约。
综上所述，原告认为，原被告之间的订单合同关系合法有效，但现被告迟迟不归还欠款，其行为严重损害了原告的合法权益，依法应当承担违约责任。原告现要求被告归还全部借款，根据《中华人民共和国民事诉讼法》特向贵院提起诉讼，望判如所请。
此致
______人民法院
具状人：______
___年___月___日
赔偿起诉状10
原告：
地址：
电话：
法定代表人： 职务：
被告：
地址：
电话：
法定代表人： 职务：
诉讼请求：
1、判令被告返还原告在被告处加工的全部护栏板。
2、判令被告承担原告由此支出的交通费及相关费用共计*****元 。
3、判令被告承担本案全部诉讼费用。
事实与理由：
****年*月**日，原告与被告口头约定：由被告承揽原告在*****有限公司所采购的一批护栏板的镀锌加工业务，该批护栏板共计***件，净重****吨。*****年*月**日中午，被告负责人******将*****吨的护栏板从******有限公司拉走。当时约定要尽快加工该批护栏板。****年*月**日，被告负责人*****给原告打电话说“你的活干不成了”，并扣留了该批护栏板。经过双方及中间人的多次协商，被告仍然不履行合同并扣留该批货物不予返还，给原告造成了巨大的'损失。根据《中华人民共和国合同法》第九十四条：“有下列情形之一的，当事人可以解除合同：……(二)在履行期限届满之前，当事人一方明确表示或者以自己的行为表明不履行主要债务……”之规定，原告有权解除该合同并要求被告返还原物。为保护原告的合法权益，特诉至贵院。
此致
********人民法院
具状人：****
二〇XX年三月二十三日
赔偿起诉状11
原告：_______________姓名、性别____________、出生____________年____________月、民族____________、文化程度____________、工作单位____________、职业____________、住址____________。
(原告如为单位，应写明单位名称____________、法定代表人姓名____________及职务____________、单位地址____________)
被告：________________姓名、性别____________、出生____________年____________月、民族____________、文化程度____________、工作单位____________、职业____________、住址____________。
(被告如为单位，应写明单位名称____________、法定代表人姓名____________及职务____________、单位地址____________)
案由，交通事故赔偿
请求事项：_______________
事实和理由：_______________
此致
_______________人民法院
原告：_______________(签名或盖章)
_____年_____月______日
附：_______________
1、本诉状副本份(按被告人数确定份数);
2、证据份;
3、其他材料份。
赔偿起诉状12
原告××市××区××公司, 地址：××市××区××路×号,
法人代表：×××，系公司经理。
被告××市××区××商店, 地址：××市××区××大街×号,
法人代表：×××，系商店经理。
诉讼请求
1.责令被告偿还原告货款3万元。
2.责令被告赔偿拖欠原告货款3个月的利息损失。
3. 责令被告赔偿原告提起诉讼而产生的一切损失，包括诉讼费、请律师费等。
事实和理由
原告和被告20xx年10月18日商定，被告从原告处购进西凤酒200箱，价值人民币3万元。原告于当年10月19日将200箱西凤酒用车送至被告处，被告立即开出3万元的`转帐支票交付原告，原告在收到支票的第二天去银行转帐时，被告开户银行告知原告，被告帐户上存款只有1.2万余元，不足清偿货款。由于被告透支，支票被银行退回。当原告再次找被告索要货款时，被告无理拒付。后来原告多次找被告交涉，均被被告以经理不在为由拒之门外。
根据《中华人民共和国民法通则》第106条第一款和第134条第一款第七项的规定，被告应当承担民事责任，原告有权要求被告偿付货款，并赔偿由于被告拖欠贷款而给原告带来的一切经济损失。
证人姓名和住址，其他证据名称、来源
1.被告收到货后签收的收条1份
2.银行退回的被告方开的支票1张
3.法院和律师事务所的收费收据×张
此致
××区人民法院
起诉人：××市××区××公司(公章)
法定代表人
二Oxx年十一月二十日
附：1. 本状副本1份;
2. 书证×份。
赔偿起诉状13
原告：_________________略
被告：_________________略
案由：工伤保险待遇纠纷
原告不服岳市仲裁字[20xx年]第58号仲裁裁决书，现向法院提起民事诉讼。
诉讼请求：
1、请求撤销岳市劳仲裁了20xx年第58号裁决第二项的内容。以平均月缴费工资1090元作为本人工资的标准。
2、请求撤销岳市劳仲裁字20xx年第58号裁决第三项的内容。依《湖南省职工工伤与职业病鉴定前医疗期试行标准》确定停工留薪期。
3、请求撤销岳市劳仲裁字20xx年第58号裁决第四项的内容。
4、诉讼费用由被告承担。
事实与理由：
一、仲裁裁决第二项对本人工资的标准认定不当
依据《工伤保险条例》，本人工资是指工伤职工因工作遭受事故伤害或患职业病前12个月的平均缴费工资。依法理，确定本人工资的标准应以平均月缴费工资为标准。被告从20xx年6月30日进入原告公司工作，至20xx年9月24日受伤不足三个月，且我公司已为他缴纳了工伤保险金，所以应以其受伤前2个多月的平均月缴费工资即1090元，作为本人工资计算相关工伤保险待遇。仲裁裁决书以被告银行的查询单上的金额作为本人工资，其依据是以湖南省劳动与社会保障局的一个内部文件《关于受理劳动争议案件中几个疑难问题的指示的复函》。其是否具有法律效力，存在疑问。且文件精神与《工伤保险条例》以平均月缴费工资作为本人工资标准的法理冲突,对用人单位明显不公平，加重了用人单位的法律责任。
二、仲裁裁决第三项对停工留薪期的标准确定不当。
仲裁裁决以《工伤保险条例》第三十一条之规定，认为停工留薪期计算至定残前一日，即8个月。而依《湖南省实施〈工伤保险条例办法〉》第四条之规定：“我省工作保险停工留薪期标准，暂按省劳动厅、省卫生厅联合下发的《湖南省职工工伤与职业病鉴定前医疗期试行标准》(湘劳[1997]169号)中的鉴定前医疗期的标准执行。待新的停工留薪期标准正式出台后，按新标准执行。”由于《工伤保险条例》已授权各省、自治区、直辖市依据本地区的'实际情况制定具体实施办法，故依据特别法优于一般法的法理，应以《湖南省实施〈工伤保险条例〉办法》确定停工留薪期。且我省至今仍未颁布新的停工留薪期标准，所以应以《湖南省职工工伤与职业病鉴定前医疗期试行标准》确定停工留薪期，而不是计算至定残前一日。
三、仲裁裁决第四项的内容法律依据不足。
仲裁裁决第四项：“申请人因第二次手术取钢板产生的医疗费用凭有效票据和有效处方在被申请人处实报实销。”该裁决内容在《工伤保险条例》中并没有相关法律依据支撑。继续治疗的费用应由工伤保险基金支付，而不是由作为用人单位的原告承担。
基于以上事实与理由，为维护自己正当的法律权益，原告向贵院提出上述诉讼请求，请法院判如所请!
赔偿起诉状14
甲方：乙方：
甲、乙双方就20__年__月__日因乙方驾车发生交通事故将甲方致伤一事，在平等自愿、协商一致的基础上，达成以下调解意见：
一、因乙方驾车致甲方脚部之损伤，甲方经在人民医院治疗，已痊愈出院。
二、根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》之规定，乙方应赔偿甲方各项损失医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、康复费、后续治疗费等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切经济损失共计____元人民币。
三、乙方在本协议签订之日起日内，一次性向甲方全部支付。
四、甲方收到乙方的上述人身损害赔偿费用后，不得以赔偿项目缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其它并发症等等理由，向乙方继续索要赔偿或者向人民法院提起诉讼索取赔偿。乙方不得以上述赔偿项目多、赔偿金额多等理由，向甲方索要赔偿费用。如一方违约，违约方要向守约方支付违约金____元。
五、甲方鉴于乙方家属在事故发生后能够积极给予赔偿，达成了本调解协议。故对乙方应承担的刑事责任给予谅解，请求人民法院对乙方应付的刑事责任给予从轻、减轻处罚，对可能判处的缓刑处罚不提出任何异议。
六、为保证乙方交通肇事案件的顺利进行，甲方保证在公安机关、检察机关及法院审理过程中的需要，给予积极的支持和配合。通讯地址，联系电话.
七、本协议自签订之日起生效。本协议一式五份，双方当事人各一份，公安局、检察院、法院各一份。
甲方：乙方：
年月日年月日
交通事故赔偿协议效力如何认定？
一般来说，只要当事人具有完全的民事行为能力，经过平等协商自愿达成赔偿协议，并且该协议不违反法律、法规的强制性规定、不损害公共利益的.，该赔偿协议应该就是有效的。和一般民事合同一样，交通事故赔偿协议也可能出现部分无效、效力待定或可撤销的情况。
交通事故赔偿协议无效情况
按照合同法的规定，有下列情形之一的，协议应为无效：
1、一方以欺诈胁迫手段订立合同，损害国家利益的；
2、恶意串通损害国家、集体或者第三人利益的；
3、以合法形式掩盖非法目的的；
4、损害社会公共利益的；
5、违反法律、行政法规的强制性规定的。
交通事故赔偿协议可撤销情况
按照法律规定，因重大误解订立协议的、在订立协议时显失公平的，或者一方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使对方在违背真实意思的情况下订立的协议，受损害方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销。实践中，尤以重大误解和显失公平要求重新获赔之案件为多。“重大误解”是从意思表示角度说的，即在协议签订时当事人因某种原因对事态的判断出现失误，在抱有重大误解的心态下签订协议，并非其真实意思表示。而“显失公平”主要是从损害后果角度讲的。也就是说，被侵害的当事人的实际损失远远超过预期损失，并且这种利益差超过了法律允许的限度时，其可以“显失公平”为由申请法院撤销该赔偿协议。
判断是否属显失公平应考虑主观和客观两个方面，不仅要看签订合同时受害方是否因缺乏经验、技能等，对行为的内容缺乏正当认识能力，还要看协议是否造成实际损失和预期损失的巨大差异。如果损失差距不大，或者当事人订约时对自己的行为及后果就应有清楚的认识，则不能请求撤销或变更协议；反之，则可请求撤销或变更协议。
交通事故处理协议
事故时间________________年___月___日___时___分
事故地点________________
A姓名________________驾驶证档案编号或住址________________电话________________
交通方式________________车号______________保险公司名称或保险凭证号____________
B姓名________________驾驶证档案编号或住址________________电话________________
交通方式________________车号______________保险公司名称或保险凭证号____________
事故事实：
当事人A由___向___行驶，当事人B由___向___行驶。因当事人A___有《通告》第八条第___项过错行为，当事人B___有《通告》第八条第___项过错行为，造成A车_________位置与B车____________位置接触。
当事人签字：A____________；B ____________
赔偿协议：
1.当事各方共同驾事故车辆到A方保险公司办理索赔手续。
2.当事人A同意______日内将当事人B车修复。
3.当事人A同意赔偿当事人B事故损失费_______________元（大写）；付款情况_________。
当事人签字：A____________；B____________。
说明：
1.撤除现场前，当事人应当首先填写事故事实一栏以上的部分。填写完毕后当事人签名确认。
2.撤除现场后，协商赔偿事宜。达成赔偿协议后，当事人签名确认。
3.当事人对事故事实及成因有争议不即行撤离现场，或者协商赔偿事宜未达成协议的，应当迅速报警等候处理。
4.当事人未达成协议或达成协议一方不履行的，另一方当事人可持本《当事人自行解决交通事故协议书》直接到人民法院提起民事诉讼。
机动车交通事故赔偿协议
甲方：_____（受害人父亲）身份证号码：_____
（受害人母亲）身份证号码：_____
（受害人儿子）身份证号码：_____
法定代理人：身份证号码：_____
（受害人妻子）身份证号码：_____
乙方：_____（驾驶人父亲）身份证号码：_____
（驾驶人妻子）身份证号码：_____
_____年_____月_____日_____时_____分许，_____驾驶车牌号为_____的车行驶至_____时发生交通事故，致_____死亡。
一、乙方自愿一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目（包括丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、处理事故家属误工费、交通费、住宿费等）共计_____万元（小写：元）整。
二、甲方同意接收上述赔偿款项，并放弃对乙方的其他一切权利，不再要求乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求，由甲方负责。
三、本协议签订后，为方便乙方进行保险理赔，甲、乙双方均同意互相配合就本事故的保险赔偿事宜通过非诉或者诉讼的方式解决（如提供死亡证明、火化证、户籍注销证明等）通过诉讼方式解决的，若法院出具判决书或者调解书确定的赔偿数额与本协议不一致，双方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。相关办案费用由乙方承担。
四、乙方于20xx年1月17日已向甲方_____支付。
赔偿金___元，乙方应在本协议生效之日起_____日内向甲方支付赔偿金_____元，剩余款项_____元于_____日内全部付清。未付款项采取转帐方式转入银行_____帐号。赔偿金支付后由甲方自行进行内部分配，如产生分配纠纷与乙方一概无关。
五、甲方对乙方的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究乙方的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。
六、甲方保证不再要求乙方或乙方机动车投保的保险公司赔偿本协议以外的任何赔偿。因本事故车辆投保产生的保险赔付，由乙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归乙方所有。
七、甲方应保证没有其他权利人就此事故再向乙方主张权利，若因此造成乙方损失由甲方赔偿；甲方保证其提供的资料真实有效，若因甲方提供的资料不真实而造成计算赔偿依据错误，乙方有权要求甲方退回多计算部分或作相应扣除；若本协议被确认无效，甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方，从新协商或由有权机关处理。
八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金___元。
九、此事故双方一次性了结，别无其他任何纠葛。
十、本协议一式四份，自两方签字后生效，甲、乙双方各执一份，交警部门留存一份，保险公司一份，具有同等法律效力。
甲方：（签章）_____乙方：（签章）_____
见证人：（签章）_____
_____年_____月_____日
赔偿起诉状15
原告：_____________住址：_____________
被告：_____________住址：_____________
诉讼请求：
1、判令被告赔偿原告医疗费_____元、误工费____元、交通费____元、鉴定费___元、财产损失费____元，合计赔偿____元;
2、本案诉讼费由全部由被告承担。
事实和理由：
________年____月____日晚上，被告_____因经营客车纠纷向租住在原告_______家的____索要医疗费，在索要过程中双方发生斗殴。同住一处的原告及家人忙下楼劝阻，在劝架过程中，被告将原告打伤。后原告到____市____区人民医院住院治疗治疗____天，花去医疗费_____元。经____市公安局鉴定，原告所受损伤为轻微伤甲级。案发后，____市公安局张掖路派出所干警及时前往制止，并现场证明原告_______家毁坏房门暗锁一把、打烂竹椅一张、上身外衣拉链扯坏、上身内衣扯烂。原告认为，被告致伤其身体并损害其财物，其应当予以赔偿。为维护合法权益，原告特依法起诉，请判如所请!
此致_______人民法院
具状人：___________
__________年____月____日
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