索赔申请书

时间：2022-10-10 01:22:04 申请书我要投稿

索赔申请书4篇

　　在法律不断完善的社会中，很多场合都离不了申请书，申请书可以使我们的愿望得到合理表达。写申请书需要注意哪些问题呢？以下是小编精心整理的索赔申请书4篇，仅供参考，希望能够帮助到大家。

索赔申请书4篇

索赔申请书篇1

　　XX保险公司：我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX。20xx年X月X日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，（保险单号XXXX，保险名XXXX，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。

　　此致

敬礼

索赔申请书篇2

　　索赔申请方信息

　　发货方

　　收货方

　　第三方托运单号

　　索赔公司名称起运城市目的城市

　　索赔代表人姓名身份证号码保价声明价值人民币元联系方式传真索赔金额人民币元

　　托运货物清单请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)

　　损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)

　　丢失全部部分破损潮湿污染

　　在您的索赔得到解决前请保留所有包装及货物

　　索赔所需文件索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表、货损照片和索赔权转让书（非发货人索赔时）。

　　索赔3000元以上除提供以上三份资料外，还需提供以下所列理赔证明文件，索赔10000元及

　　以上请提供全部原件资料。请尽快提交对应的'文件。

　　1.托运书

　　2.运单3.签收单

　　4.货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等）

　　5.索赔人身份证复印件

　　以上资料为正常索赔应备资料，视案件具体情况，德邦有权要求提供其他相关之证明资料。

　　本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料，确定理赔方案以及签订理赔协议书等相关事宜，相应法律风险由我司承担。

　　本人/公司兹声明，上述事实的陈述完全属实。

　　签名盖章

　　索赔日期

索赔申请书篇3

　　赔偿请求人：卢某某，男，汉族，196X年X月XX日出生，贵州省XX县人。住XX县XX镇XX村XX组XX号。联系电话：15120xxXXX

　　委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。

　　赔偿义务机关：XX县人民检察院。住所地：XX县XX镇XX路。

　　法定代表人：XXX 职务：检察长。

　　请求事项：

　　1、请求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金（310天×200.69元/天）62213.90元；

　　2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。

　　事实与理由：

　　申请人原系某某县xx水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。XX县农业银行将贷款发放后，某某县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”为由将申请人及银行工作人员冯XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20xx年6月11日，申请人及冯XX均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯XX作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的`，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。

　　赔偿请求人：卢某某

　　xxx年X月X日

索赔申请书篇4

　　申请人：XXXX有限公司

　　住所地：

　　被申请人：中国XXXX保险股份有限公司

　　住所地：

　　请求事项：

　　1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

　　2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

　　事实与理由：

　　20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免赔*覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。

　　20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机X驾驶的赣XXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的.石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序)，申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。

　　事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。

　　20xx年XX月XX日经江西XXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。

　　XX市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。

　　被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。

　　申请人：XX有限公司

　　20xx年XX月XX日

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