病危通知书样本
范文一
病室 床号 住院号
姓名 性别 年龄
入院日期 诊断
主管/值班医师签名 值班护士签名
通知发送方式
面交 签收人签名 与病人关系
电话 联系人 与病人关系
通讯地址 电话号码
发送时间 发送人签名
范文二
亲属：
患者 性别 年龄 床号 病案号
诊断为 现在我院住院治疗，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。
尽管如此，我们仍会积极救治，请予以理解与配合，如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。
医师签名： 日期： 年 月 日 时 分
亲属签名：
亲属与患者的关系：
身份证号码： 日期： 年 月 日 时 分
医院 科
(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份)
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